王 琳，鄭勇浪

（達(dá)州市中心醫(yī)院1. 肛腸科 2. 檢驗(yàn)科，四川 達(dá)州 635000）

臨床上多使用痔上黏膜環(huán)切術(shù)對混合痔患者進(jìn)行治療。痔上黏膜環(huán)切術(shù)具有醫(yī)源性創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。但部分使用痔上黏膜環(huán)切術(shù)進(jìn)行治療的混合痔患者可發(fā)生吻合口狹窄、吻合口出血及直腸陰道瘺等術(shù)后并發(fā)癥[1]。選擇性痔上黏膜切除術(shù)是在痔上黏膜環(huán)切術(shù)的基礎(chǔ)上改良后形成的一種新型的手術(shù)方式。近年來，選擇性痔上黏膜切除術(shù)被越來越多地應(yīng)用于混合痔的治療中。使用選擇性痔上黏膜切除術(shù)對混合痔患者進(jìn)行治療時(shí)，可將分段結(jié)扎理論與痔上黏膜環(huán)切術(shù)相結(jié)合，有針對性地切除患者部分下移的肛墊黏膜及黏膜下組織[2]。Ⅲ～Ⅳ度混合痔是較為嚴(yán)重的一種混合痔。本研究主要是比較使用選擇性痔上黏膜切除術(shù)與痔上黏膜環(huán)切術(shù)對無環(huán)形內(nèi)痔脫垂的Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者進(jìn)行治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2018 年10 月在達(dá)州市中心醫(yī)院進(jìn)行治療的120 例無環(huán)形內(nèi)痔脫垂的Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者作為研究對象。將其隨機(jī)分為A 組（60 例）和B 組（60例）。在A 組患者中，有男26 例，女34 例；其年齡為28 ～67 歲，平均年齡為（51.64±6.21）歲；其病程為3 ～15 年，平均病程為（8.47±1.53）年；其中Ⅲ度混合痔患者有44 例，Ⅳ度混合痔患者有16 例。在B 組患者中，有男29 例，女31 例；其年齡為30 ～65 歲，平均年齡為（51.90±6.26）歲；其病程為3 ～14 年，平均病程為（8.33±1.50）年；其中Ⅲ度混合痔患者有47例，Ⅳ度混合痔患者有13 例。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05。

1.2 研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）患者的病情符合《肛腸病診療學(xué)》中有關(guān)混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。2）患者混合痔的分度為Ⅲ～Ⅳ度。3）患者無環(huán)形內(nèi)痔脫垂。4）患者的年齡為18 ～70 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）患者處于妊娠期或哺乳期。2）患者發(fā)生嚴(yán)重的全身感染。3）患者存在嚴(yán)重的心、腦、肝或腎功能不全。4）患者患有糖尿病、肛周疾病、直腸息肉、腸道感染性疾病、直腸惡性腫瘤或精神疾病。

1.3 方法

使用痔上黏膜環(huán)切術(shù)對A 組患者進(jìn)行治療，方法是：對患者進(jìn)行骶管阻滯麻醉聯(lián)合靜脈麻醉，為其取膀胱截石位。將吻合器置入患者直腸與肛管交界處的上方3 cm處。切除患者的痔上黏膜及黏膜下組織，阻斷為痔供血的血管。上拉肛墊組織，取出肛管內(nèi)的吻合器。使用可吸收線對患者的出血部位進(jìn)行8 字縫合。使用止血紗布對患者的肛門進(jìn)行填塞。使用選擇性痔上黏膜切除術(shù)對B 組患者進(jìn)行治療，方法是：對患者進(jìn)行骶管阻滯麻醉，為其取膀胱截石位。對患者進(jìn)行擴(kuò)肛，將肛門鏡置入其肛管內(nèi)。旋轉(zhuǎn)肛門鏡，將患者的痔上黏膜置于其肛門鏡的窗口內(nèi)。對于存在單痔核的患者，在其痔上3 cm 處進(jìn)行黏膜下縫合引線牽引，將吻合器置入肛管內(nèi)，切除痔上黏膜及黏膜下組織。對于存在雙痔核的患者，進(jìn)行黏膜縫合引線牽引，將吻合器置入肛管內(nèi)，切除痔上黏膜及黏膜下組織。對于存在三痔核的患者，進(jìn)行分段性荷包縫合，將吻合器置入肛管內(nèi)，切除痔上黏膜及黏膜下組織。取出患者肛管內(nèi)的吻合器、肛門鏡。使用可吸收線對患者的出血部位進(jìn)行8 字縫合。使用止血紗布對患者的肛門進(jìn)行填塞。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者治療的效果、術(shù)中的出血量、術(shù)中縫合手術(shù)切口的針數(shù)、實(shí)施手術(shù)的時(shí)間、住院的時(shí)間、住院的費(fèi)用、術(shù)后疼痛癥狀的評分、肛門墜脹癥狀的評分及并發(fā)癥的發(fā)生情況。使用疼痛癥狀評分表評定患者的疼痛癥狀。使用肛門墜脹癥狀評分表評定患者的肛門墜脹癥狀[3]。并發(fā)癥包括急便感、尿潴留、直腸狹窄及吻合口出血。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：術(shù)后3 個月，患者疼痛癥狀的評分、肛門墜脹癥狀的評分下降＞90%。顯效：術(shù)后3 個月，患者疼痛癥狀的評分、肛門墜脹癥狀的評分下降75% ～90%。有效：術(shù)后3 個月，患者疼痛癥狀的評分、肛門墜脹癥狀的評分下降51% ～74%。無效：術(shù)后3 個月，患者疼痛癥狀的評分、肛門墜脹癥狀的評分下降＜51%?？傆行?（治愈例數(shù)+ 顯效例數(shù)+ 有效例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%[4]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后3 個月兩組患者治療的效果

術(shù)后3 個月，B 組患者與A 組患者治療的總有效率相比，P＞0.05。詳見表1。

表1 術(shù)后3 個月兩組患者治療的效果

2.2 兩組患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)

B 組患者與A 組患者住院的時(shí)間、住院的費(fèi)用相比，P＞0.05。B 組患者術(shù)中的出血量、術(shù)中縫合手術(shù)切口的針數(shù)均少于A 組患者，P＜0.05。B 組患者實(shí)施手術(shù)的時(shí)間短于A 組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)（± s）

表2 兩組患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)（± s）

組別 實(shí)施手術(shù)的時(shí)間（min） 術(shù)中的出血量（mL） 術(shù)中縫合手術(shù)切口的針數(shù)（針） 住院的時(shí)間（d） 住院的費(fèi)用（元）A 組（n=60） 35.79±8.63 16.97±2.32 2.47±0.65 7.48±1.12 9652.55±3766.38 B 組（n=60） 27.14±6.45 9.01±1.54 1.29±0.40 7.14±1.08 9482.02±3702.94 t 值 2.986 3.448 3.20 1.126 1.305 P 值 0.013 0.000 0.000 0.427 0.351

2.3 術(shù)后3 個月兩組患者疼痛癥狀的評分、肛門墜脹癥狀的評分

術(shù)后3 個月，B 組患者與A 組患者疼痛癥狀的評分、肛門墜脹癥狀的評分相比，P＞0.05。詳見表3。

表3 術(shù)后3 個月兩組患者疼痛癥狀的評分、肛門墜脹癥狀的評分（分，± s）

表3 術(shù)后3 個月兩組患者疼痛癥狀的評分、肛門墜脹癥狀的評分（分，± s）

組別 疼痛癥狀的評分 肛門墜脹癥狀的評分A 組（n=60） 3.72±0.58 5.78±0.88 B 組（n=60） 3.77±0.64 5.54±0.83 t 值 1.033 0.886 P 值 0.456 0.579

2.4 術(shù)后12 個月內(nèi)兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況

術(shù)后12 個月內(nèi)，B 組患者與A 組患者尿潴留的發(fā)生率、吻合口出血的發(fā)生率相比，P＞0.05；B 組患者急便感的發(fā)生率、直腸狹窄的發(fā)生率均低于A 組患者，P＜0.05。詳見表4。

表4 術(shù)后12 個月內(nèi)兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況[例（%）]

3 討論

Ⅲ～Ⅳ度混合痔是較為嚴(yán)重的一種混合痔。臨床上對Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者多進(jìn)行手術(shù)治療。在本研究中，術(shù)后3 個月B 組患者與A 組患者治療的總有效率相比，P＞0.05。這說明，使用選擇性痔上黏膜切除術(shù)與痔上黏膜環(huán)切術(shù)對無環(huán)形內(nèi)痔脫垂的Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者進(jìn)行治療效果的差異較小。在本研究中，B 組患者術(shù)中的出血量、術(shù)中縫合手術(shù)切口的針數(shù)均少于A 組患者，P＜0.05。B 組患者實(shí)施手術(shù)的時(shí)間短于A 組患者，P＜0.05。使用選擇性痔上黏膜切除術(shù)對患者進(jìn)行治療時(shí)，其吻合口處的張力較小，釘合處吻合釘?shù)拿芏容^高，出血部位及術(shù)中的出血量較少，故無需對其出血部位進(jìn)行嚴(yán)密的縫合，術(shù)中縫合手術(shù)切口的針數(shù)較少[5]。有研究結(jié)果顯示，吻合口血腫、水腫及感染的發(fā)生與患者吻合口處縫線數(shù)量過多、位置過低等有關(guān)[6-7]。在進(jìn)行手術(shù)的過程中，切除患者的直腸黏膜，可刺激其腸道和膀胱括約肌，使其發(fā)生肛門墜脹、尿潴留。有研究結(jié)果顯示，使用選擇性痔上黏膜切除術(shù)對患者進(jìn)行治療，可降低其肛門墜脹、尿潴留及吻合口出血等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。在本研究中，術(shù)后3 個月B 組患者與A 組患者疼痛癥狀的評分、肛門墜脹癥狀的評分相比，P＞0.05。筆者認(rèn)為，這與本研究納入研究對象的數(shù)量過少、存在個體差異等有關(guān)。在進(jìn)行手術(shù)的過程中，需切除混合痔患者的外痔，其外痔處于體神經(jīng)支配的區(qū)域，切除外痔后其多存在較為強(qiáng)烈的疼痛感[9]。有研究結(jié)果顯示，急便感的發(fā)生與患者的直腸順應(yīng)性發(fā)生改變有關(guān)[10-11]。使用選擇性痔上黏膜切除術(shù)對患者進(jìn)行治療時(shí)，對其直腸順應(yīng)性的影響較小。使用痔上黏膜環(huán)切術(shù)對患者進(jìn)行治療時(shí)，因術(shù)中縫合切口的次數(shù)較多、吻合口的位置較高及存在吻合口出血水腫，其直腸狹窄的發(fā)生率較高。在本研究中，術(shù)后12 個月內(nèi)B 組患者急便感的發(fā)生率、直腸狹窄的發(fā)生率均低于A 組患者，P＜0.05。這與上述研究結(jié)果一致。

綜上所述，與使用痔上黏膜環(huán)切術(shù)相比，使用選擇性痔上黏膜切除術(shù)對無環(huán)形內(nèi)痔脫垂的Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者進(jìn)行治療，其術(shù)中的出血量較少，手術(shù)的時(shí)間較短，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低。