段昌虎 劉曉晨 丁建龍 段建峰

肝動(dòng)脈介入栓塞術(shù)在中晚期肝癌、肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)、肝轉(zhuǎn)移瘤等惡性腫瘤中有著舉足輕重的作用，可抑制腫瘤生長、延長患者生存期[1，2]。此外，在外傷性肝破裂、腹腔出血等良性疾病中也有重要的作用，如外科術(shù)后腹腔出血可急診行腹腔動(dòng)脈造影及介入栓塞止血，但是肝動(dòng)脈介入也會(huì)出現(xiàn)一些相應(yīng)的并發(fā)癥，其中介入術(shù)后肝膿腫是比較少見、但極其難治的并發(fā)癥，病死率為13.3%～50%[3]。本文回顧性分析5例肝動(dòng)脈介入術(shù)后難治性肝膿腫患者的臨床表現(xiàn)、治療、轉(zhuǎn)歸等。

資料與方法

一、 一般資料

2018年1月至2021年3月西安交通大學(xué)附屬三二〇一醫(yī)院收治的行肝動(dòng)脈介入栓塞術(shù)后發(fā)生難治性肝膿腫5例。病例1為胰腺癌胰十二指腸切除術(shù)后1年3月余，復(fù)查提示肝右葉轉(zhuǎn)移瘤，行肝動(dòng)脈介入栓塞化療后出現(xiàn)肝臟巨大膿腫，反復(fù)行超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流及CT下更換引流沖洗，病程持續(xù)3月余，引流效果欠佳，患者仍出現(xiàn)間斷寒戰(zhàn)、高熱，后經(jīng)超聲置管處行竇道擴(kuò)張及經(jīng)皮腎鏡肝膿腫壞死組織清除引流。病例2為原發(fā)性巨塊型肝癌伴2型糖尿病，行3次肝動(dòng)脈介入化療栓塞術(shù)后出現(xiàn)肝右葉巨大膿腫，經(jīng)消炎、反復(fù)穿刺引流效果欠佳，入院后行超聲置管處竇道擴(kuò)張及經(jīng)皮腎鏡肝膿腫壞死組織清除引流。病例3、4為閉合性腹部損傷、3級(jí)及4級(jí)創(chuàng)傷性肝破裂、腹腔大量積血，行肝動(dòng)脈介入栓塞后出現(xiàn)肝臟巨大膿腔，經(jīng)消炎、穿刺引流后仍有寒戰(zhàn)、高熱，行超聲置管處竇道擴(kuò)張及經(jīng)皮腎鏡肝膿腫壞死組織清除引流。病例5為結(jié)腸癌術(shù)后4年肝右葉轉(zhuǎn)移瘤，行肝動(dòng)脈介入栓塞術(shù)后，腫瘤滅活，但同時(shí)出現(xiàn)難治性肝膿腫，穿刺引流效果欠佳，后行經(jīng)皮腎鏡肝膿腫壞死組織清除(見表1)。

表1 5例難治性肝膿腫患者一般資料

二、治療方法

在治療3例肝臟腫瘤患者原發(fā)病的同時(shí)(胰腺癌肝轉(zhuǎn)移瘤行正規(guī)白蛋白紫杉醇聯(lián)合吉西他濱化療；原發(fā)性肝癌患者予以抗病毒、保肝治療；結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移行全身經(jīng)脈化療)，針對(duì)肝臟腫瘤或肝轉(zhuǎn)移瘤行介入栓塞治療，術(shù)中均將微導(dǎo)管頭端超選至腫瘤供血?jiǎng)用}近端，栓塞面積均≥80%，化療藥物為5-氟尿嘧啶、表柔比星，常規(guī)碘化油栓塞；栓塞后患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱不適，體溫最高達(dá)39.5～40 ℃，伴有乏力、納差，經(jīng)驗(yàn)性使用美羅培南抗感染治療，后根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)調(diào)整抗生素；復(fù)查腹部超聲等提示肝膿腫伴膿腔內(nèi)氣化、壞死，予以介入超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝穿刺膽道穿刺置管(PTCD)后沖洗引流療效欠佳，反復(fù)調(diào)整、沖洗引流管后患者癥狀改善不明顯，后行經(jīng)皮腎鏡肝膿腫壞死組織清除引流，癥狀明顯改善。

另兩例患者系外傷后導(dǎo)致的創(chuàng)傷性肝破裂，病例3為三級(jí)肝破裂(血腫占肝臟表面積的50%以上，撕裂深度超過3 cm)，病例4為四級(jí)肝破裂(肝實(shí)質(zhì)破裂，累及30%的肝臟)，入院后生命體征尚平穩(wěn)，血壓偏低，考慮腹腔大量出血，急診行腹腔動(dòng)脈造影及肝動(dòng)脈介入栓塞術(shù)，術(shù)后介入超聲留置腹腔穿刺引流管，引出腹腔積血及膽汁后，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，行超聲復(fù)查提示肝右葉膿腫，行PTCD穿刺置管沖洗引流聯(lián)合抗生素抗感染治療效果欠佳，后續(xù)反復(fù)調(diào)整、沖洗引流管后患者癥狀改善不明顯，行經(jīng)皮腎鏡肝膿腫壞死組織清除引流，癥狀明顯改善。

結(jié) 果

5例患者介入術(shù)后1～6 d出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱不適，體溫最高達(dá)39.5～40 ℃，伴有乏力、納差等全身癥狀，血常規(guī)提示白細(xì)胞和(或)中性粒細(xì)胞比值明顯升高，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥給予廣譜抗感染藥物，并進(jìn)行保肝及營養(yǎng)支持治療，得到藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果后，及時(shí)更換敏感的抗生素。在影像檢查確定膿腫形成并有膿腔液化后，及時(shí)行PTCD，經(jīng)引流管沖洗引流，療效欠佳，反復(fù)調(diào)整、沖洗引流管后患者癥狀改善不明顯，后行經(jīng)皮腎鏡肝膿腫壞死組織清除引流，癥狀明顯改善。

5例患者均為先行肝膿腫經(jīng)皮穿刺置管引流，引流不暢或膿腔進(jìn)行性增大、患者癥狀改善不明顯后，病例1經(jīng)2次經(jīng)皮腎鏡肝膿腫壞死組織清除引流；病例3、4經(jīng)過1次腎鏡清理；病例2、5行3次經(jīng)皮腎鏡肝膿腫壞死組織清除引流，患者術(shù)中無明顯出血，病例1術(shù)后出現(xiàn)膽瘺，經(jīng)通暢引流1周后，均達(dá)到治愈的效果。

病例1行靜脈化療的同時(shí)，針對(duì)肝轉(zhuǎn)移瘤行TACE，術(shù)后第4天開始出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，復(fù)查腹部CT提示肝膿腫，大小為7 cm×4 cm(圖1)，行超聲引導(dǎo)下肝膿腫穿置管引流，抽出咖啡色渾濁液體約50 mL后癥狀稍改善，予以抗感染、沖洗引流管，帶引流管好轉(zhuǎn)出院。出院后患者間斷寒戰(zhàn)、發(fā)熱，引流管未見液體引出，復(fù)查腹部CT提示膿腔進(jìn)行性增大，膿腔為10 cm×10 cm(圖2)，遂行CT引導(dǎo)下留置沖洗管及引流管，引流3 d后未見膿液引出，反復(fù)行膿腔超聲引導(dǎo)下更換引流管沖洗引流，患者仍有寒戰(zhàn)、高熱，復(fù)查腹部CT提示膿腔14 cm×8.7 cm(圖3)，但引流管位置良好，考慮膿腔內(nèi)大量壞死粘稠物質(zhì)堵塞引流管，遂行全麻下經(jīng)皮腎鏡肝膿腫壞死組織清除引流術(shù)，術(shù)中經(jīng)原肝膿腫穿刺引流管竇道處依次置入16#、18#及20#剝皮鞘擴(kuò)張竇道，至肝膿腫腔，經(jīng)腎鏡直視下沖洗膿腔，見大量帶有惡臭的灰黃色渾濁膿液流出，膿腔鹽水沖洗干凈后用腎鏡下活檢鉗直視下夾出大量壞死組織及黃色膿性絮狀物(圖4)，邊夾除邊沖洗直至壞死物及膿腔清理干凈，于膿腔內(nèi)留置18#引流管一根，術(shù)后引流通暢，患者未再出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，1周后復(fù)查膿腔明顯縮小為8.8 cm×5.8 cm，再次同法清理膿腔，1周后復(fù)查提示膿腔基本消失(圖5)，治愈出院，復(fù)查CA199降至正常水平。

圖1 胰腺癌肝轉(zhuǎn)移瘤患者介入術(shù)后肝膿腫

圖2 超聲引導(dǎo)置管引流術(shù)后膿腔增大

圖3 更換CT置管引流膿腔進(jìn)行性增大

圖4 經(jīng)皮腎鏡清理膿腔內(nèi)膿性絮狀物

圖5 腎鏡清理2次后膿腔基本消失

討 論

文獻(xiàn)報(bào)道，在原發(fā)性肝癌中，TACE/TAE后肝膿腫的發(fā)生率為0.2%～4.5%[4-6]。介入術(shù)后形成肝膿腫的原因：與接受雙重血液供應(yīng)的肝實(shí)質(zhì)相反，膽管系統(tǒng)和膽管周圍毛細(xì)血管叢的主要供血來源于肝動(dòng)脈的伴隨分支，因此，與肝細(xì)胞相比，膽道系統(tǒng)更容易發(fā)生缺血性損傷，TACE不僅可以阻斷腫瘤供血?jiǎng)用}，還可以減少膽管周圍毛細(xì)血管叢內(nèi)皮細(xì)胞的數(shù)量，對(duì)膽道系統(tǒng)造成繼發(fā)性化學(xué)性和缺氧缺血性損傷，并最終形成局部膿腫[7]。文獻(xiàn)報(bào)道，女性患者介入治療后發(fā)生肝膿腫的可能性更大[6]。通過改善患者貧血和低蛋白血癥、控制血糖、增加抵抗力與免疫力、降低膽道受損、改善肝功能、保證介入治療中腫瘤充足供血有利于避免介入治療后肝膿腫.

超聲或CT穿刺置管引流聯(lián)合抗生素的使用對(duì)大部分肝膿腫治療是有效的，但是針對(duì)穿刺置管引流聯(lián)合抗生素治療效果欠佳，需要外科手術(shù)進(jìn)一步干預(yù)治療的肝膿腫稱為難治性肝膿腫[8，9]。難治性肝膿腫有以下特點(diǎn)：①應(yīng)用抗生素及穿刺引流后仍存在反復(fù)寒戰(zhàn)、高熱；②影像資料提示肝膿腫壁厚、膿腔內(nèi)呈蜂窩狀、多發(fā)間隔；③膿腔內(nèi)壞死組織粘稠、引流不通暢；④反復(fù)調(diào)整引流管后仍難以達(dá)到通暢引流的目的。

本研究通過PTCD序貫經(jīng)皮腎鏡肝膿腫壞死組織清除引流治療難治性肝膿腫，取得了滿意的效果。有如下經(jīng)驗(yàn)供大家分享：1.常規(guī)的肝膿腫首選介入超聲引導(dǎo)下穿刺沖洗置管引流聯(lián)合抗感染可達(dá)到滿意效果，但是因?yàn)榻槿胄g(shù)后形成的難治性肝膿腫腔內(nèi)大量壞死粘稠組織引流不暢、穿刺引流效果差、既往有腹部手術(shù)史無法行腹腔鏡手術(shù)治療、預(yù)計(jì)需要多次清理的患者，PTCD序貫經(jīng)皮腎鏡肝膿腫壞死組織清除引流為一種可供選擇的方法；2.選擇經(jīng)皮腎鏡的優(yōu)點(diǎn)有以下5點(diǎn)，①直觀：在腎鏡下操作，用活檢鉗徹底清除膿腔內(nèi)的膿絮狀壞死組織，聯(lián)合沖洗泵可邊沖洗膿腔、邊清理膿腔內(nèi)的壞死組織，正是這些壞死的膿絮狀組織堵塞引流管導(dǎo)致引流不暢，但是需要注意的是沖洗泵的壓力不可過高，避免壓力過高導(dǎo)致膿腔完整性破壞，膿液播散入腹腔，引起感染性休克；②避免了盲目操作引起的出血風(fēng)險(xiǎn)；③視野更加開闊：可以通過轉(zhuǎn)動(dòng)腎鏡的角度，對(duì)分隔的病灶進(jìn)行打通，徹底通暢引流；④微創(chuàng)：傳統(tǒng)開腹手術(shù)的創(chuàng)傷大、花費(fèi)高、恢復(fù)時(shí)間長、風(fēng)險(xiǎn)高，本方法微創(chuàng)、痛苦小、花費(fèi)少；⑤可重復(fù)性強(qiáng)：本文報(bào)道的5例患者，2例行1次清理，1例患者行2次清理，2例行3次清理，簡單易行。3.術(shù)中需要注意保護(hù)肝膿腫膿腔壁的完整性，以避免膽瘺、出血及感染播散的發(fā)生；5例患者中，1例術(shù)后出現(xiàn)了膽瘺，考慮系膿腔壁與膽管相通，因既往胰十二指腸手術(shù)史，無法再行ERCP膽道支架等減壓操作，后續(xù)經(jīng)通暢引流后，膽瘺自行愈合；1例有少量出血，通過留置的引流管壓迫即可自行止血。

綜上所述，PTCD序貫經(jīng)皮腎鏡在介入術(shù)后難治性肝膿腫治療中具有微創(chuàng)、直觀、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。