潘俊均 黃仙圣 岑偉明 黃麗霞 杜華 鄧沛汶 隋洪

慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）為臨床最常見慢性疾病之一，報道顯示，被確診的CHB患者中有10%～20%可進一步發(fā)展為肝硬化、甚至原發(fā)性肝癌（Primary carcinoma of the liver，PHC）［1?2］。PHC 具有惡性程度高、進展速度快、侵襲性強、預后較差的特征，我國PHC 病死率約為50%，早期診斷、治療一直被認為是改善PHC 患者預后的關鍵［3］。目前臨床公認診斷PHC 的血清學標志物為甲胎蛋白（Alpha feto protein，AFP），但其在CHB 及其他慢性肝臟疾病患者血清中也存在不同程度升高。近年來臨床一直致力于PHC 診斷標志物的研究，AFP?L3 異質體比率（ratio of AFP?L3 isoform，AFP?L3%）、異常凝血酶原（Des?gamma?carboxyprothrombin，DCP）、高爾基體蛋白73（Gol?gi protein 73，GP73）等相繼被報道，但各指標單獨診斷的效能均不盡理想［4?5］。本研究嘗試探究AFP、AFP?L3%、DCP 與GP73 聯(lián)合檢測輔助診斷肝炎、肝癌臨床價值。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2020年12月東莞康華醫(yī)院84 例CHB 患者作為CHB 組，納入標準：①符合CHB診斷標準［6］；②首次確診；③自主行為能力良好，無溝通交流障礙；④患者知曉本研究，已簽署同意書。選取與CHB 組相近年齡段的84 例PHC 患者作為PHC組，納入標準：①符合PHC［7］診斷標準；②首次確診；③自主行為能力良好，無溝通交流障礙；④患者知曉本研究，已簽署同意書。另選與CHB 組相近年齡段的40 例健康志愿者作為對照組，納入標準：①均于本院進行全身體檢，未發(fā)現(xiàn)明顯異常；②自主行為能力良好，無溝通交流障礙；③知曉本研究，已簽署同意書；排除標準：①有肝臟手術史、其他肝臟疾病患者；②合并其他原發(fā)惡性腫瘤者；③嚴重心腦血管疾病、肺腎功能障礙者；④血液系統(tǒng)疾病患者；⑤肺部感染、泌尿系感染等疾病患者；⑥長期服用免疫抑制劑、激素類藥物者；⑦入組前已接受相關治療的CHB、PHC 患者。3 組性別、年齡、體質量指數(shù)（Body mass index，BMI）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 3 組一般資料比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of general information in the three groups［（±s），n（%）］

注：“-”表示無相關數(shù)據(jù)。

項目性別（男/女）年齡（歲）BMI（kg/m2）合并癥高血壓冠心病高脂血癥糖尿病PHC 組（n=84）58/26 57.63±9.81 24.38±2.29 25（29.76）16（19.05）31（36.90）8（9.52）CHB 組（n=84）53/31 55.86±8.45 23.91±2.36 20（23.81）10（11.90）25（29.76）12（14.29）對照組26/14 53.64±8.16 23.63±2.05 χ2/F 值0.678 2.735 1.756 0.759 1.638 0.964 0.908 P 值0.712 0.067 0.175 0.384 0.201 0.326 0.341

1.2 方法

指標檢測方法：采集所有研究對象入組當天外周靜脈血5 mL，離心處理后取血清，采用磁微?；瘜W發(fā)光免疫分析法測定血清AFP、AFP?L3%、DCP 水平，試劑盒購自北京百奧萊博科技有限公司。采用電化學發(fā)光法檢測GP73 水平，試劑盒購自美國R&D 公司。采用美國應用生物系統(tǒng)公司生產(chǎn)的7300 型實時熒光定量PCR 系統(tǒng)進行基因擴增，測定HBV?DNA 載量。入組當天采用法國Echosens 公司生產(chǎn)的肝臟瞬時彈性掃描檢測儀測定肝臟硬度值（Liver stiffness measure，LSM）。

治療方法：CHB 組患者入院后參照《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》［6］進行治療，PHC 組患者入院后參照《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）》［7］進行治療，均于治療3 個月后再次測定血清各指標水平。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0 軟件；計數(shù)資料以n（%）描述，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）描述，多組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩組間比較采用SNK?q檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；相關性分析采用Pearson 相關系數(shù)模型，診斷效能分析采用受試者工作特征（ROC）曲線，獲取曲線下面積（AUC），不同診斷方案間曲線下面積比較采用DeLong 檢驗，聯(lián)合診斷實施Logistic 二元回歸擬合，獲得返回診斷概率logit（p），將其作為獨立檢驗變量進行ROC 分析；P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3 組血清指標比較

3 組血清AFP、AFP?L3%、DCP、GP73 水平比較：PHC 組>CHB 組>對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 3 組血清指標水平對比［（±s），n（%）］Table 2 Comparison of serum levels in the 3 groups［（±s），n（%）］

表2 3 組血清指標水平對比［（±s），n（%）］Table 2 Comparison of serum levels in the 3 groups［（±s），n（%）］

注：與對照組對比，aP<0.05。

組別PHC 組CHB 組對照組F 值P 值n 84 84 AFP（ng/mL）92.65±41.18a 53.62±30.57a 15.63±8.45 79.189<0.001 AFP?L3%（%）16.53±5.12a 10.46±2.38a 8.17±1.65 91.754<0.001 DCP（ng/mL）11.73±5.82a 6.37±2.35a 4.06±1.12 62.114<0.001 GP73（μg/L）155.67±32.68a 96.74±27.54a 55.69±16.78 193.242<0.001

2.2 CHB 組、PHC 組HBV?DNA、LSM 比較

與CHB 組比較，PHC 組HBV?DNA、LSM 均較高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 CHB 組、PHC 組HBV?DNA、LSM 對比（±s）Table 3 Comparison of HBV?DNA and LSM between CHB group and PHC group（±s）

表3 CHB 組、PHC 組HBV?DNA、LSM 對比（±s）Table 3 Comparison of HBV?DNA and LSM between CHB group and PHC group（±s）

組別PHC 組CHB 組t 值P 值n 84 84 HBV?DNA（lgIU/mL）5.09±0.73 3.85±0.61 11.946<0.001 LSM（kPa）11.32±1.26 7.64±1.13 19.928<0.001

2.3 血清AFP、AFP?L3%、DCP、GP73與HBV?DNA、LSM 的關系

CHB、PHC患者血清AFP、AFP?L3%、DCP、GP73與HBV?DNA、LSM 間呈正相關（P<0.05）。見表4。

表4 血清AFP、AFP?L3%、DCP、GP73 與HBV?DNA、LSM的關系Table 4 The relationship between serum AFP，AFP?L3%，DCP，GP73 and HBV?DNA，LSM

2.4 血清AFP、AFP?L3%、DCP、GP73 診斷CHB、PHC 的價值

繪制血清AFP、AFP?L3%、DCP、GP73診斷CHB、PHC 的ROC 曲線，結果顯示各指標診斷CHB、PHC 的AUC 均>0.7，各指標聯(lián)合診斷CHB、PHC 的AUC 分別為0.912、0.938（P<0.05）。見表5、圖1。

表5 各指標診斷CHB、PHC 的價值分析Table 5 Analysis of the value of each index in the diagnosis of CHB and PHC

圖1 各指標診斷CHB、PHC 的ROCFigure 1 ROC of CHB and PHC diagnosed by various indicators

2.5 CHB 組、PHC 組治療前后血清AFP、AFP?L3%、DCP、GP73 水平變化情況

PHC 組治療后與治療前血清AFP、AFP?L3%、DCP、GP73 水平差值（絕對值）均大于CHB 組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表6。

表6 CHB 組、PHC 組治療后血清AFP、AFP?L3%、DCP、GP73 水平與治療前差值比較（±s）Table 6 Comparison of serum AFP，AFP?L3%，DCP，and GP73 levels after treatment in CHB group and PHC group with the difference before treatment（±s）

表6 CHB 組、PHC 組治療后血清AFP、AFP?L3%、DCP、GP73 水平與治療前差值比較（±s）Table 6 Comparison of serum AFP，AFP?L3%，DCP，and GP73 levels after treatment in CHB group and PHC group with the difference before treatment（±s）

組別PHC 組CHB 組t 值P 值n 84 84 AFP 差值（ng/mL）43.18±21.79 30.81±13.16 4.454<0.001 AFP?L3%差值（%）3.24±2.35 1.57±0.81 6.158<0.001 DCP 差值（ng/mL）2.95±1.38 1.46±0.62 9.027<0.001 GP73 差值（μg/L）52.97±21.63 38.64±17.19 4.754<0.001

3 討論

特異性血清分子診斷標記物是當前PHC 篩查的重要手段，已廣泛應用于臨床工作中，且隨著臨床對PHC發(fā)生機制認識的不斷深入，越來越多的PHC相關分子被認識并有望成為診斷和預后判斷的標志物［8］。

本研究發(fā)現(xiàn)，PHC 患者血清AFP 明顯高于CHB 患者，且均高于健康人群，與國內相關研究［9?10］結果一致，進一步證實AFP 與CHB、PHC 的發(fā)生發(fā)展密切相關。AFP 為傳統(tǒng)血清腫瘤標志物，正常人體內幾乎呈無表達狀態(tài)，而在診斷CHB 等其他良性肝病時表達卻呈上升趨勢，且在80%左右的肝癌患者血清中明顯升高，但其診斷敏感度較低，常與其他方法聯(lián)合應用［11］。AFP?L3%也是近年來發(fā)現(xiàn)的肝臟腫瘤相關標志物，既往報道［12］顯示，肝細胞肝癌患者血清AFP?L3%水平明顯高于慢性肝炎患者，其與AFP 聯(lián)合可提高對肝細胞肝癌的診斷價值。本研究發(fā)現(xiàn)，PHC 患者、CHB 患者的血清AFP?L3%血清水平均處于明顯高表達狀態(tài)，且前者更高，與上述研究結果一致，進一步證實AFP?L3%水平變化參與CHB、PHC的患病機制。此外，本研究還顯示PHC 患者血清DCP、GP73水平明顯高于CHB 患者，CHB 患者明顯高于健康人群。其中DCP 是肝臟產(chǎn)生的無凝血活性的異常凝血酶原，有學者指出，肝癌細胞內相應酶羧化異常，引起維生素K攝取障礙，導致DCP 形成，其水平升高可刺激肝癌細胞浸潤、轉移等［13］。GP73 為高爾基體Ⅱ型跨膜蛋白，其表達水平受炎癥因子調控，在健康人肝細胞中GP73 表達量很少，但當肝細胞受炎癥刺激發(fā)生損傷時可促進GP73的合成、分泌增加，并進入血液［14］。本研究通過相關性分析，發(fā)現(xiàn)CHB、PHC 患者的血清AFP、AFP?L3%、DCP、GP73 與HBV?DNA、LSM 間均存在明顯正相關關系，其中HBV?DNA 水平越高，提示肝臟內HBV 活躍性越高，引起的免疫應答反應越劇烈，損傷肝細胞越嚴重［15］；LSM 是反映肝纖維化程度的指標，且值越大表明肝纖維化程度越高，肝細胞損傷越嚴重［16］。由此可見血清AFP、AFP?L3%、DCP、GP73 與肝細胞損傷程度密切相關，進一步證實各指標參與CHB、PHC的患病機制。

基于上述研究，研究嘗試采用ROC 曲線發(fā)現(xiàn)各指標聯(lián)合具有較高診斷效能，可為臨床診斷CHB、PHC 提供更準確輔助參考，且血清AFP、AFP?L3%、DCP、GP73 不僅能應用于CHB、PHC 的診斷，且在評估CHB、PHC 治療情況方面具有一定潛力，或可能成為評估療效的指標。

綜上可知，血清AFP、AFP?L3%、DCP、GP73 可作為輔助診斷CHB、PHC 的標志物，各指標聯(lián)合在CHB、PHC 的診斷方面具有較高應用價值，且在評估CHB、PHC 治療情況方面具有一定潛力。但本研究仍存在一定不足，如為探究血清AFP、AFP?L3%、DCP、GP73 聯(lián)合鑒別診斷CHB 和PHC 時的應用效能，未來工作中仍需進一步探討。