張文遠(yuǎn)

近年來，腹腔鏡手術(shù)已成為治療多種婦科疾病的主要方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛小等多種優(yōu)點(diǎn)，但是仍舊存在一定疼痛，甚至有部分患者疼痛劇烈，可導(dǎo)致嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，并不利于手術(shù)安全，因而多通過麻醉消除疼痛，以促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行。目前，臨床實(shí)施婦科腹腔鏡手術(shù)治療時(shí)，常給予靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）麻醉，但是術(shù)后出現(xiàn)呼吸抑制、低血壓、惡心嘔吐、過度鎮(zhèn)靜的風(fēng)險(xiǎn)較大，且術(shù)后活動(dòng)受限較為顯著，因而臨床應(yīng)用存在局限性[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步與成熟，B超技術(shù)得到了臨床廣泛應(yīng)用，通過B超引導(dǎo)下腹橫肌平面（transverse abdominal muscle plane，TAP）阻滯復(fù)合全麻得到了應(yīng)用，可有效阻斷腹壁前側(cè)的感覺神經(jīng)，實(shí)現(xiàn)較好的鎮(zhèn)痛效果，且安全性較高，有望成為婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉的新選擇。為分析B超引導(dǎo)下TAP阻滯復(fù)合全麻在婦科腹腔鏡手術(shù)中的麻醉效果，筆者所在醫(yī)院特以收治的104例患者為對(duì)象進(jìn)行研究，現(xiàn)對(duì)過程及結(jié)果進(jìn)行報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究時(shí)間為2018年7月—2020年7月，研究對(duì)象均在醫(yī)院接受診治，以隨機(jī)數(shù)字表法均分成試驗(yàn)組52例及參照組52例。入組患者均為自愿，表示對(duì)過程知情，不存在麻醉禁忌證、凝血異常情況，且研究獲得了醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（H20180725）。試驗(yàn)組中，年齡25～58歲，平均（41.57±3.85）歲。參照組中，年齡24～59歲，平均（41.51±3.76）歲。兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組入室后，均監(jiān)測心率、血壓等指標(biāo)，開放靜脈通路并在術(shù)中滴注復(fù)方乳酸鈉（浙江濟(jì)民制藥股份有限公司，規(guī)格：500 mL，批號(hào)：H20003207），劑量為6 mL/kg。靜脈注射0.3 mg/kg的依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：10 mL：20 mg，批 號(hào)：H20020511），0.03 mg/kg的 咪 唑達(dá)侖（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，規(guī)格：1 mL：5 mg，批號(hào)：H20143222），3～4 g/kg的芬太尼（國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，規(guī)格：10 mL：0.5 mg×2支，批號(hào)：H20123298）以及0.6 mg/kg的羅庫溴銨（華北制藥股份有限公司，規(guī)格：2.5 mL：25 mg，批號(hào)：H20103495）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。行氣管插管通氣，術(shù)中持續(xù)泵注4～8 mg/（kg·h）的丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：10 mL：0.1 g，批號(hào)：H20040079）、0.05～0.1 mg/（kg·min）的瑞芬太尼以及0.5 mg/（kg·h）的阿曲庫銨（The Wellcome Foundation Limited，規(guī)格：5 mL：10 mg，批號(hào)：H20090441）維持麻醉[2]。兩組麻醉阻滯方法如下。

對(duì)皮膚進(jìn)行消毒后以超聲診斷儀，掃描髂前上棘和第12肋平腋前線，根據(jù)實(shí)際情況合理調(diào)整相關(guān)參數(shù)，以神經(jīng)阻滯針離開探頭1～2 cm處以平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，超聲確認(rèn)針尖到達(dá)腹橫肌平面且在回抽無血后注入3 mL生理鹽水，待生理鹽水?dāng)U散后給予試驗(yàn)組患者30 mL 0.25%鹽酸羅哌卡因（AstraZeneca Pty Ltd，規(guī)格：100 mL：0.2 g，批號(hào)：H20100083），以相同步驟對(duì)另一側(cè)進(jìn)行阻滯麻醉。參照組注入相同容量的生理鹽水，TAP麻醉15 min后實(shí)施手術(shù)，切皮前需再次給予芬太尼。

1.3 觀察指標(biāo)

不良反應(yīng)情況：記錄兩組患者發(fā)生不良反應(yīng)的情況并進(jìn)行對(duì)比，包括惡心嘔吐、呼吸抑制、頭暈、低血壓。

學(xué)流動(dòng)力學(xué)情況：記錄2組女性T0（氣腹前）、T1（氣腹后）、T2（排氣后）的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、呼吸頻率（respiratory rate，RR）、心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）。

麻醉情況：術(shù)后取視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale /score，VAS）[3]評(píng)估患者疼痛情況，具體做法是：取一張空白紙條后劃分為10段，左端記為0，表示無痛，右端記為10，表示劇烈疼痛，中間各段表示不同程度疼痛，指導(dǎo)患者根據(jù)自我感覺選擇疼痛段，量表分值為0～10分，分值越大疼痛約為劇烈；術(shù)后取Ramsay評(píng)價(jià)[4]鎮(zhèn)靜情況，根據(jù)患者表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估，包括：1分表示煩躁不安；2分表示安靜、清醒合作；3分表示嗜睡，對(duì)于指令反應(yīng)較為敏捷；4分表示為淺睡眠，可快速喚醒；5分表示入睡，對(duì)于呼叫反應(yīng)較為遲鈍，6分表示深睡，呼叫無反應(yīng)。分值越低，表示鎮(zhèn)靜效果越差；記錄兩組芬太尼用量、蘇醒時(shí)間以及肛門排氣時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將SPSS 22.0作為本研究的數(shù)據(jù)處理軟件，以（n，%）表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，以（±s）表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05可視為數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不良反應(yīng)情況

經(jīng)查看麻醉記錄單發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組與參照組間的不良反應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）且試驗(yàn)組顯著較低，具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 不良反應(yīng)發(fā)生率量表

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)評(píng)估

經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，兩組T0時(shí)刻的SpO2、RR、心率、MAP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1及T2時(shí)刻的各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）數(shù)據(jù)見表2。

表2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)評(píng)估量表（±s）

表2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)評(píng)估量表（±s）

?

2.3 麻醉情況分析

表3 中的數(shù)據(jù)顯示，試驗(yàn)組與參照組間的VAS評(píng)分、Ramsay評(píng)分、芬太尼用量、蘇醒時(shí)間以及肛門排氣時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 麻醉情況分析量表（±s）

表3 麻醉情況分析量表（±s）

?

3 討論

腹腔鏡指的是帶有微型攝像頭的一種電子胃鏡，可通過對(duì)腹腔鏡進(jìn)行監(jiān)視來獲取更加清晰的腹腔情況圖像，有利于對(duì)病情準(zhǔn)確判斷，近年來的應(yīng)用較為廣泛，尤其是應(yīng)用于婦科疾病。雖然腹腔鏡所造成的創(chuàng)傷較小，但是仍舊需要通過麻醉來降低患者疼痛感，以保證手術(shù)順利、安全進(jìn)行。麻醉方法具有重要性，合理的麻醉方法不僅能夠?qū)崿F(xiàn)較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，還可減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，較少麻醉藥物用量，以促進(jìn)患者術(shù)后盡快蘇醒[5-6]。

第一對(duì)腰神經(jīng)以及低位胸神經(jīng)主要支配腹部皮膚、肌肉以及壁腹膜的神經(jīng)，TAP阻滯麻醉通過腹橫肌平面注射，可有效對(duì)T7～L1腹部感覺神經(jīng)進(jìn)行阻滯，從而隔斷疼痛傳導(dǎo)[7]。傳統(tǒng)的TAP阻滯主要是以解剖位為依據(jù)，通過腹內(nèi)、外斜肌刺入穿刺針，以突破感為阻滯成功標(biāo)志，安全性較高[8]。近年來，超聲技術(shù)不斷發(fā)展和成熟，臨床將其應(yīng)用于TAP阻滯復(fù)合全麻中，可保證麻藥準(zhǔn)確注入TAP中，同時(shí)還可避免對(duì)機(jī)體造成不必要的損傷，阻滯成功率較高[9-10]。

目前臨床以確定B超引導(dǎo)下TAP阻滯復(fù)合全麻在婦科腹腔鏡手術(shù)的效果，但是相關(guān)研究較少，因而具體優(yōu)勢尚無完全定論[11]。經(jīng)本研究分別給予患者靜脈自控鎮(zhèn)痛與B超引導(dǎo)下TAP阻滯復(fù)合全麻后發(fā)現(xiàn)，前者不良反應(yīng)發(fā)生率達(dá)到15.38%，而后者僅為3.85%，且B超引導(dǎo)下TAP阻滯復(fù)合全麻對(duì)于患者的血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，且術(shù)后VAS評(píng)分與Ramsay評(píng)分較低，還可縮短蘇醒時(shí)間與肛門排氣時(shí)間，減少芬太尼用量[12]。原因是TAP阻滯后，可對(duì)機(jī)體腹部的交感神經(jīng)興奮性以及應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行抑制，因而術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較低，因而麻醉效果更為顯著[13]。

綜上所述，對(duì)接受婦科腹腔鏡手術(shù)治療的患者實(shí)施B超引導(dǎo)下TAP阻滯復(fù)合全麻的鎮(zhèn)痛效果更為顯著，可有效減少芬太尼用量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，且血流動(dòng)力學(xué)更為穩(wěn)定，有利于術(shù)后康復(fù)。