王金志，孫曉琳，徐愛蘭，宋欣欣，楊金鳳，楊子云，張 楠，趙蘊偉，周國武

(1.佳木斯大學附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，黑龍江 佳木斯 154003；2.國家呼吸疾病研究中心,中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，北京 100020；3.鶴崗市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，黑龍江 鶴崗 156100；4.聊城市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，山東 聊城 252000；5.陽泉市第三人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，山西 陽泉 045000)

在肺外周性病變(pulmonary peripheral lesions, PPLs)中，隨著人們健康意識提高及胸部CT技術發(fā)展，PLLs診斷率較前明顯提高[1]。明確PPLs病因至關重要，若高度考慮惡性首選手術，但早期發(fā)現(xiàn)可以減少不必要的外科手術。目前CT引導下經(jīng)胸壁針吸活檢術transthoracicneedlebiopsy(TTNB)或經(jīng)支氣管肺活檢術(transbronchus lung biopsy, TBLB)是我們常見選擇方法[2]。TTNB在臨床工作中較常應用，文獻報道陽性率約90%[4]，但是氣胸等并發(fā)癥較多，而且增加患者及操作醫(yī)務工作的射線暴露。

支氣管肺活檢術診斷率較低30%[2]，但隨著EBUS出現(xiàn)診斷率明顯提高50%～70%。伴虛擬導航-支氣管鏡(virtual bronchoscopic navigation, VBN)問世，EBUS難度明顯降低，提高準確率，并且縮短操作時間[3]。本研究回顧性分析VBN聯(lián)合EBUS-TBLB與單純EBUS-TBLB診斷陽性率比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020-01～2020-06在中日友好醫(yī)院呼吸介入中心納入本項研究的53例患者。納入標準：(1)年齡>20歲，且能耐受支氣管鏡檢查；(2)PLLS 8～30mm；(3)檢查前常規(guī)支氣管鏡檢查未見氣管內(nèi)病變；(4)得到明確的病理、病原學診斷。(5)每位患者術前常規(guī)評估心肺功能，查凝血全項、血常規(guī)、新冠核酸檢查，詢問有無麻醉藥物過敏，并簽署術前知情同意。排除標準：(1)活動性大咯血、嚴重的出血傾向；(2)頑固的心律失常、高血壓；(3)近期出現(xiàn)的心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛；(4)嚴重的心、肺功能障礙；(5)既往有嚴重麻醉藥物過敏史等。

1.2 研究設備

支氣管鏡(奧林巴斯 CV-290支氣管鏡主機，BF-P260F、BF-P290內(nèi)鏡(外徑4.0～4.2mm，操作孔道內(nèi)鏡3.0mm)，EU-ME2超聲主機，MAJ-1720(小探頭驅(qū)動器)，20 MHz的UM-S20-17S環(huán)形掃描超聲探頭，LungPro虛擬導航。

1.3 方法

1.3.1 操作方法 :術前禁食8 h、禁水4 h以上，血常規(guī)、凝血功能、心電圖均無明顯異常，新冠核酸陰性，每位患者均查高分辨CT，將其隨機分為VBN和NVBN組?；颊卟扇?%利多卡因5mL環(huán)甲膜穿刺局部麻醉，經(jīng)一側(cè)鼻孔進入支氣管鏡，常規(guī)支氣管鏡檢查順序觀察氣管、隆突、健側(cè)各級支氣管及病側(cè)各級支氣管，若見較多分泌物時吸出。(1)非聯(lián)合組(NVBN)：術前認真閱片，確定病灶部位。按照順序最后達到患病段，采用EBUS在該亞段明確病灶位置。并反復多次測量距離亞段開口距離，退出超聲小探頭，更換活檢鉗比對距離鉗取組織。再次更換超聲小探頭確定病灶位置，同樣方案獲取組織，一般活檢3～4次并獲取滿意組織。(2)聯(lián)合組(VBN)：操作前將患者高分辨率胸部CT，導入Lung Pro系統(tǒng)，生成選擇合適的引導路徑。按照支氣管鏡操作操作順序，最后根據(jù)導航路徑指示，到達目標支氣管[5]，同時測量亞段開口距離。經(jīng)操作管道置入超聲探頭，確定病灶，并同上述NVBN組方法測量距離、鉗取組織及在病變處行支氣管肺泡灌洗檢查，并將收集的標本送檢細胞學、病理學、病原學。觀察無活動性出血退支氣管鏡。操作時予鼻導管吸氧同時監(jiān)測患者血壓、心率及指脈氧飽和度。

1.3.2 結(jié)果判讀 :最終由兩名以上的病理科或檢驗科醫(yī)師判定。EBUS引導的TBLB、BAL無確診者建議在CT引導下經(jīng)皮穿刺或外科手術等操作明確診斷。若患者拒絕，建議定期復查胸部CT，觀察病灶大小變化情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

在53例中患者男36例，女17例。將其分成VBN 23例和NVBN 30例兩組。在VBN組男14例，女9例，年齡29～76歲，平均(57.7±14.1)歲。NVBN組男22例，女8例，年齡26～77歲，平均(57.3±12.9)歲。

2.2 臨床特征和診斷結(jié)果

組中年齡無統(tǒng)計學意義(P=0.925)。在男性病例中兩組數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學意義(P=0.220)。在病灶位置兩組數(shù)據(jù)，無統(tǒng)計學意義(P=0.22)。在最終診斷上，兩組數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學意義(P=0.135)。在小探頭位置中心型,見圖1;偏心型,見圖2。無統(tǒng)計學意義(P=0.06)。見表1。

圖1 小探頭(r-EBUS)探及中心型病灶

圖2 小探頭(r-EBUS)探及偏心型病灶

表1 臨床特征及診斷結(jié)果[n(%)]

2.3 診斷率因素及并發(fā)癥

兩組數(shù)據(jù)中，聯(lián)合組診斷率91.3%；非聯(lián)合組診斷率83.3%，無統(tǒng)計學意義(P=0.396)。性別對于診斷率影響，也無統(tǒng)計學意義(P=0.467)。在兩組中病灶位置，均無統(tǒng)計學意義(左上葉-見圖3、4)(P=0.598)；左下葉-見圖5、6、7、8、9(P=1.000)；右上葉(P=0.285)；右中葉(P=0.505)；右下葉(P=0.424)。在VBN組小探頭探及中心型88.9%，偏心型92.9%，偏心型診斷率高于中心型；NVBN組中心型78.3%，偏心型100%，同樣偏心型診斷率高于中心型診斷，存在統(tǒng)計學意義(P=0.021)。在并發(fā)癥上VBN組與NVBN組，無統(tǒng)計學意義(P=0.440)。見表2。

表2 影響診斷率因素及并發(fā)癥[n(%)]

圖3 左上葉病灶運用LungPro導航重建冠狀、矢狀位及虛擬路線

圖5 胸部CT顯示左下葉病灶

圖6 LungPro導航重建左下葉病灶的冠狀位

圖7 LungPro導航重建左下葉病灶的矢狀位

圖8 LungPro導航重建左下葉病灶的位置及路線

2.4 EBUS-TBLB診斷結(jié)果

共46例患者通過超聲小探頭引導肺活檢來診斷。其中腺癌12例，鱗癌4例，小細胞肺癌2例，間葉源性惡性腫瘤1例，胃癌肺轉(zhuǎn)移1例，大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，肉瘤樣癌1例，炎癥13例，異物2例，結(jié)核4例，EB病毒感染1例，上皮樣肉芽腫1例，IgG4相關性疾病1例，肉芽腫性血管炎1例，小血管炎1例。

3 討論

隨著胸部CT生活中普及應用，越來越多的PLLs被發(fā)現(xiàn)[6]。雖一部分是良性病變[7]，明確性質(zhì)決定下一步治療，同時也可以避免不必要的外科手術。目前明確肺周圍性病變方法比較多，常選擇CT引導下TTNB、傳統(tǒng)支氣管鏡下TBLB、運用薄層胸部CT手繪法[8]等等。在肺周圍性病變中CT引導下TTNB的診斷率為59%～96%，但并發(fā)癥相對較高，術后發(fā)生氣胸的概率15%～42%，而4%～18%需要胸腔引流，且發(fā)生咯血的概率為3%～12%[9]。傳統(tǒng)經(jīng)支氣管鏡TBLB診斷率不到20%[9]，就傳統(tǒng)的TBLB而言并發(fā)癥相對也較多。近年來薄層CT技術發(fā)展，手繪方法在臨床工作中應用較為常見，但此法不能實時觀察，在評估伴行血管走形及鉗取距離長短方面也無法作出精準計算。

支氣管超聲內(nèi)鏡在1992年首次問世[10]。r-EBUS可以通過360°環(huán)形掃描，判斷病灶超聲顯影情況。而且超聲探頭可評估病變組織周圍血供及血管走行情況，也可初步評估血管與病灶管腔距離。EBUS引導TBLB有許多優(yōu)點比如減少出血、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生，也可以相對更加準確探查出病灶位置，最主要明顯提高診斷率[11]。一項研究認為對于初接觸超聲小探頭者，EBUS-TBLB是一項比較容易掌握的技術，而且有較高的診斷率[12]。雖說r-EBUS優(yōu)點諸多，但有8.0%～20.8%病灶在管腔外或者遠端，超聲支氣管鏡無法探及到；另外有學者提出EBUS不能實現(xiàn)自主導航定位[13]。

虛擬導航-支氣管鏡是運用高分辨CT，重建成虛擬的支氣管結(jié)構(gòu)，標記病灶位置，構(gòu)建虛擬路線，與傳統(tǒng)活檢相比明顯提高肺周圍性病變診斷率。VBN是通過薄層胸部CT數(shù)據(jù)構(gòu)建的模擬3D支氣管，其優(yōu)點如下：(1)可以根據(jù)需要選擇進退；(2)在虛擬圖像下可以旋轉(zhuǎn)，觀察病灶；(3)可以清晰顯示伴行血管；(4)非創(chuàng)傷性操作；(5)可以自動選擇合適操作路線到達病灶；(6)擬支氣管鏡可以觀察0～6級支氣管?，F(xiàn)國內(nèi)外許多呼吸介入中心應用較多，虛擬導航聯(lián)合超聲支氣管鏡更是開展的如火如荼，就聯(lián)合與單用超聲支氣管鏡在診斷率、并發(fā)癥等等方面大家眾說風云，以下是我們對于VBN和NVBN兩組研究的數(shù)據(jù)分析。

本項研究在診斷率上VBN組高于NVBN組，無統(tǒng)計學意義。而小探頭探及偏心型診斷率高于中心型，與Chavez等及Tay等[14]存在差異。在PLLs直徑<2cm與PLLs直徑>2cm在診斷率上存在爭議[15]。但是在操作時間上VBN組比NVBN組要省時。在本研究中出血量中等，鏡下局部應用止血藥后出血停止。

本研究存在問題如下：①沒有精確比對兩組操作時間，PPLs大小對診斷率影響。②不同型號支氣管鏡直徑不等，且同一型號新舊氣管鏡彎曲程度不同，每位醫(yī)師的操作方法不同，最終結(jié)果可能有所不同。③本研究回顧性研究，存在選擇診斷率高的病例傾向。