張飛 廖貴益

腎移植是終末期腎病的首選治療方法[1-2]。近年來，隨著器官捐獻(xiàn)數(shù)量和器官移植等待人數(shù)之間的差距越來越大，多數(shù)中心都擴(kuò)大了腎移植供者的選擇標(biāo)準(zhǔn)，然而此類供者在捐獻(xiàn)前往往經(jīng)歷了重大創(chuàng)傷、感染及心肺復(fù)蘇等，導(dǎo)致供者來源性感染（donor-derived infection，DDI）的發(fā)生率較標(biāo)準(zhǔn)供者明顯增加[3]。器官灌洗液作為供器官的保存液，在儲(chǔ)存過程中也有可能成為微生物生長和傳播的重要場所，灌洗液污染被認(rèn)為是DDI的一種潛在途徑[4]。據(jù)報(bào)道，灌洗液污染的發(fā)生率差異較大，從6.4%到67.0%不等[5-7]，但通過灌洗液傳播感染的發(fā)生率較低，為2.9%～10.0%[8-9]，然而相關(guān)病死率可超過50%，這取決于致病微生物種類及移植物類型[10]。然而，國內(nèi)外關(guān)于腎臟保存液培養(yǎng)陽性時(shí)發(fā)生DDI的報(bào)道較少，本研究通過總結(jié)分析供腎灌洗液的培養(yǎng)結(jié)果和腎移植受者術(shù)后早期感染的情況，來探討DDI對腎移植受者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料與分組情況

回顧性分析2018年6月至2020年6月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院獲取的82例公民逝世后器官捐獻(xiàn)供者（共獲取164個(gè)供腎，9個(gè)供腎被分配給其他移植中心）及其對應(yīng)的148例腎移植受者的臨床資料。7例受者由于未收集灌洗液進(jìn)行培養(yǎng)而被排除在研究之外。

供者資料：82例供者中男50例，女32例，年齡（43±16）歲，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）（23±3） kg/m2。供者死亡原因包括腦外傷49例，腦出血24例，腦腫瘤6例，窒息死亡3例。根據(jù)中國死亡器官捐獻(xiàn)分類標(biāo)準(zhǔn)，中國一類（腦死亡器官捐獻(xiàn)）供者5例；中國二類（心臟死亡器官捐獻(xiàn)）供者19例；中國三類（腦-心雙死亡器官捐獻(xiàn)）供者58例。

受者資料：148例受者中男103例，女45例，年齡（40±11）歲，原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎88例，高血壓腎病9例，糖尿病腎病9例，狼瘡性腎炎8例，多囊腎9例，IgA腎病8例和其他17例。根據(jù)供腎灌洗液培養(yǎng)結(jié)果將對應(yīng)的受者分為供腎灌洗液培養(yǎng)陽性組（陽性組，92例）和供腎灌洗液培養(yǎng)陰性組（陰性組，56例），所有受者術(shù)前均未發(fā)生感染，兩組受者性別、年齡、原發(fā)病等基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P>0.05）。根據(jù)受者是否發(fā)生DDI，分為DDI組（19例）和未發(fā)生DDI組（129例）。

1.2 相關(guān)定義

感染性并發(fā)癥定義為腎移植術(shù)后3個(gè)月內(nèi)受者的各類標(biāo)本（氣道分泌物、血液、尿液、腹腔引流液）中細(xì)菌、真菌、病毒培養(yǎng)陽性，排除污染標(biāo)本，結(jié)合臨床診斷感染。移植物功能延遲恢復(fù)（delayed graft function，DGF）定義為術(shù)后1周內(nèi)需要透析[8]。DDI定義為灌洗液培養(yǎng)陽性菌株與感染受者的標(biāo)本中培養(yǎng)陽性菌株一致且藥敏譜相同[8]。

1.3 免疫抑制及感染預(yù)防方案

所有受者圍手術(shù)期均接受三聯(lián)免疫抑制劑方案（他克莫司或環(huán)孢素+潑尼松+嗎替麥考酚酯），部分患者加用抗胸腺細(xì)胞球蛋白（antithymocyte globulin，ATG）進(jìn)行誘導(dǎo)。術(shù)中給予美羅培南1 g靜脈滴注預(yù)防感染，術(shù)后給予頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉預(yù)防感染，至少使用7 d，同時(shí)加用抗真菌藥物預(yù)防性應(yīng)用2周，術(shù)后受者一旦發(fā)生感染或灌洗液培養(yǎng)結(jié)果陽性則根據(jù)培養(yǎng)陽性菌株藥敏譜調(diào)整抗生素及使用抗真菌藥物。

1.4 研究內(nèi)容

收集供、受者相關(guān)臨床資料，術(shù)后常規(guī)收集受者氣道分泌物、腹腔引流液、血液、中段尿等標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌及真菌培養(yǎng)。分析供腎灌洗液培養(yǎng)陽性菌株分布及構(gòu)成比，總結(jié)受者術(shù)后感染情況及其他并發(fā)癥發(fā)生情況，比較發(fā)生DDI組與未發(fā)生DDI組受者圍手術(shù)期情況，分析DDI受者的治療及預(yù)后情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 供腎灌洗液培養(yǎng)陽性菌株分布及構(gòu)成比

供腎灌洗液培養(yǎng)結(jié)果顯示，92例灌洗液培養(yǎng)陽性，培養(yǎng)陽性率為62.2%。共分離出131株菌株，其中革蘭陽性球菌占41.2%（54/131），革蘭陰性桿菌占48.9%（64/131），真菌占9.9%（13/131）。所有病原菌中，凝固酶陰性葡萄球菌（coagulase-negativestaphylococci，CoNS）比例最高，占29.8%（39/131），其次為肺炎克雷伯菌，占22.9%（30/131）（表1）。

表1 供腎灌洗液培養(yǎng)陽性菌株分布情況Table 1 Distribution of positive strains in the lavage fluid culture of donor kidney

2.2 腎移植受者術(shù)后感染及其他并發(fā)癥發(fā)生情況

腎移植術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，148例受者中52例發(fā)生感染，感染率為35.1%，最常見的感染部位為手術(shù)部位（26例），其次為泌尿系統(tǒng)（25例）、血液系統(tǒng)（21例）、呼吸系統(tǒng)（10例），其中部分受者發(fā)生多部位感染。陽性組有45%（41/92）的受者發(fā)生感染，陰性組有20%（11/56）的受者發(fā)生感染，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）。與陰性組比較，陽性組手術(shù)部位感染發(fā)生率更高（P<0.05），其他部位感染發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P>0.05）。兩組受者術(shù)后急性排斥反應(yīng)、DGF、移植腎丟失、死亡情況之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P>0.05，表2）。

表2 腎移植受者術(shù)后感染及其他并發(fā)癥發(fā)生情況Table 2 Postoperative infection and other complications in kidney transplant recipients [n（%）]

兩組受者均以細(xì)菌感染為主，其中革蘭陰性桿菌最多（41例），其次為革蘭陽性球菌（17例），有6例為真菌感染，部分受者發(fā)生革蘭陰性與革蘭陽性細(xì)菌混合感染或真菌與細(xì)菌混合感染。陽性組中有19例受者術(shù)后標(biāo)本（引流液、血液、氣道分泌物、尿液）培養(yǎng)結(jié)果與供腎灌洗液培養(yǎng)結(jié)果一致，病原菌主要包括耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistantKlebsiella pneumoniae，CRKP）、屎腸球菌、熱帶假絲酵母菌等。

2.3 DDI組與未發(fā)生DDI組受者圍手術(shù)期情況比較

148例受者中19例發(fā)生DDI，發(fā)生率為12.8%。與未發(fā)生DDI組受者比較，DDI組受者移植腎丟失率和病死率更高、術(shù)后住院時(shí)間更長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P<0.05，表3）。

表3 DDI與未發(fā)生DDI受者圍手術(shù)期情況比較Table 3 Comparison of perioperative situation between recipients with and without DDI

2.4 發(fā)生DDI受者的治療及預(yù)后

19例發(fā)生DDI受者的臨床資料見表4。19例受者發(fā)生感染時(shí)間平均為術(shù)后6.4 d。19例受者中有15例發(fā)生CRKP傳播感染，2例發(fā)生屎腸球菌傳播感染，1例同時(shí)發(fā)生CRKP和屎腸球菌傳播感染，1例發(fā)生熱帶假絲酵母菌傳播感染。13例受者術(shù)后腎功能恢復(fù)尚可，6例術(shù)后發(fā)生DGF，3例移植腎丟失，3例死亡。DDI受者病死率和移植腎丟失率均為16%。8例發(fā)生CRKP傳播感染受者應(yīng)用替加環(huán)素和（或）多黏菌素、碳青霉烯類藥物治療后有3例分別因急性出血壞死性胰腺炎、移植腎動(dòng)脈破裂、感染性休克而死亡，3例分別因嚴(yán)重感染、移植腎出血、移植腎動(dòng)脈血栓形成而行移植腎切除；另外8例發(fā)生CRKP傳播感染受者中，2例單獨(dú)應(yīng)用頭孢他啶-阿維巴坦（ceftazidimeavibactam，CAZ-AVI），3例應(yīng)用CAZ-AVI聯(lián)合碳青霉烯類藥物，3例先應(yīng)用替加環(huán)素聯(lián)合碳青霉烯類藥物，而后應(yīng)用CAZ-AVI進(jìn)行挽救性治療，治療后標(biāo)本培養(yǎng)均轉(zhuǎn)陰，受者得以長期存活。1例真菌傳播感染和2例屎腸球菌傳播感染受者均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)順利。

表4 19例發(fā)生DDI受者的臨床資料Table 4 Clinical data of 19 cases of DDI recipients

3 討 論

近幾年來我國公民逝世后器官捐獻(xiàn)成為了移植器官的主要來源，這些供者大多來源于腦-心雙死亡的危重癥患者，存在多種高危感染因素，如入住重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU），經(jīng)歷重大手術(shù)，進(jìn)行氣管插管、深靜脈穿刺等侵襲性操作等，大大增加了DDI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。由于捐獻(xiàn)工作時(shí)間窗口有限，再加上供者捐獻(xiàn)單位醫(yī)療條件有限，供者感染的快速、全面檢測難以實(shí)現(xiàn)，而將供腎灌洗液作為篩查的最后一環(huán)，相對簡便高效。

本研究中灌洗液污染的發(fā)生率為62.2%，CoNS和腸桿菌科是灌洗液培養(yǎng)中最常見的細(xì)菌，與之前的單中心研究結(jié)果一致[7,12-14]。供腎灌洗液培養(yǎng)陽性受者感染率為45%，供腎灌洗液培養(yǎng)陰性受者感染發(fā)生率為20%，可見一旦供腎灌洗液污染，腎移植受者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，這與以往研究結(jié)果類似[8,15]，而在另外一些研究中發(fā)現(xiàn)灌洗液是否污染與術(shù)后受者感染風(fēng)險(xiǎn)增加無相關(guān)性[7,16]。據(jù)報(bào)道，灌洗液污染與移植物功能受損有關(guān)[16-17]，雖然本研究中陽性組與陰性組的DGF發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但陽性組較陰性組具有更高的DGF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

在供腎灌洗液培養(yǎng)結(jié)果中，CoNS檢出率較高，表明細(xì)菌是外源性（器官獲取或者供腎修整期間）而非內(nèi)源性（來自腎臟），提示在器官獲取、保存、運(yùn)輸及供腎修整等任何非無菌操作步驟處理不當(dāng)均是供腎灌洗液污染的潛在來源。雖然CoNS陽性率較高，但CoNS感染受者均未發(fā)生DDI，與以往報(bào)道結(jié)果一致[7,18]，表明這些低毒力的生物體即使在免疫抑制的患者體內(nèi)也不太可能有明顯的致病性。供腎灌洗液培養(yǎng)分離得到的更多是高毒力致病菌，包括肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等，對多種藥物耐藥的發(fā)生率更高，更容易發(fā)生DDI[10,19]。

在感染傳播方面，共有19例受者術(shù)后標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果與供腎灌洗液培養(yǎng)結(jié)果一致，考慮為DDI[8,20]，發(fā)生感染時(shí)間平均為術(shù)后6.4 d。與未發(fā)生DDI受者比較，DDI受者術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生移植腎丟失和死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高，受者術(shù)后住院時(shí)間更長。在Cerutti等[21]的一項(xiàng)研究中，當(dāng)發(fā)生DDI時(shí)，受者移植術(shù)后1年的病死率（5/11，45%）明顯高于未發(fā)生DDI時(shí)（49/547，9%）。據(jù)統(tǒng)計(jì)，實(shí)體器官移植受者DDI發(fā)生率為1.3%～10.0%[9,13]，本研究中DDI發(fā)生率較高，為12.8%，這可能與這些病原體主要為CRKP，對圍手術(shù)期預(yù)防性用藥耐藥有關(guān)，本中心發(fā)生DDI的病原菌分布與以往文獻(xiàn)報(bào)道的一致[22-23]。盡管以往報(bào)道的DDI發(fā)生率較低，一旦發(fā)生，受者病死率較高[24]。國外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生DDI的器官移植受者病死率達(dá)25%～33%[25]。據(jù)國內(nèi)單中心研究報(bào)道，腎移植受者的DDI發(fā)生率為4.8%，發(fā)生DDI受者病死率和移植腎丟失率分別高達(dá)42.9%和28.6%[26]，本研究中DDI受者病死率和移植腎丟失率均為16%，較文獻(xiàn)報(bào)道低，這可能與不同中心發(fā)生DDI時(shí)采用的抗生素方案不同有關(guān)，針對CRKP感染，我中心及時(shí)、早期聯(lián)合應(yīng)用了CAZ-AVI，最近的臨床試驗(yàn)亦證明，以CAZ-AVI為基礎(chǔ)的治療方案可有效治療免疫受損群體的CRKP感染[27]。

綜上所述，器官灌洗液培養(yǎng)作為DDI篩查的最后一環(huán)，有助于預(yù)后判斷和指導(dǎo)移植術(shù)后抗感染方案制定。灌洗液培養(yǎng)陽性未必會(huì)引起DDI，一旦發(fā)生DDI，嚴(yán)重的并發(fā)癥難以避免，尤其對于供腎灌洗液培養(yǎng)陽性菌株為CRKP的受者，我中心強(qiáng)烈推薦應(yīng)早期給予CAZ-AVI或聯(lián)合碳青霉烯類藥物治療。總之，應(yīng)重視供腎病原體的篩查，防止DDI的發(fā)生，發(fā)生DDI后應(yīng)采取積極的抗感染治療措施，改善腎移植受者的預(yù)后及生存質(zhì)量。