吳梅芳,黃梅女,陳 曦,許開祖,林麗明,林國立

(莆田學(xué)院附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科，福建 莆田 351100)

0 引言

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是冠心病最嚴(yán)重的表現(xiàn)形式,其較高的發(fā)病率和死亡率給社會(huì)造成巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),已是備受關(guān)注的重大公共衛(wèi)生問題之一[1]。研究表明,治療時(shí)間延遲是造成STEMI患者死亡及預(yù)后不良的最主要原因[2－4],每延遲30 min救治,將增加7.5%的一年死亡風(fēng)險(xiǎn)[5]?；谇捌诘难C醫(yī)學(xué)證據(jù),?急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)?(下文簡稱“?指南?”)建議盡量減少癥狀至首次醫(yī)療接觸(S2FMC)時(shí)間和首次醫(yī)療接觸至導(dǎo)絲通過(FMC2W)時(shí)間,以期盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈血流,改善STEMI患者預(yù)后[6]。S2FMC時(shí)間主要在于患者對急性心肌梗死早期癥狀的識別和對其危害的認(rèn)識,及時(shí)就醫(yī)治療。如何縮短FMC2W時(shí)間,是急性心肌梗死區(qū)域協(xié)同救治體系提高STEMI治療效率的關(guān)鍵。為此,莆田學(xué)院附屬醫(yī)院(下文簡稱“我院”)在莆田地區(qū)率先建立基于微信平臺的區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò),以我院心血管內(nèi)科為核心,以全市縣區(qū)基層醫(yī)院為網(wǎng)點(diǎn),構(gòu)建區(qū)域協(xié)同救治體系?，F(xiàn)將該體系運(yùn)行后的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以2019年6月至2020年11月在我院行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的STEMI患者為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn):符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn):1)發(fā)病超過12h；2)存在客觀無法調(diào)查的因素,如認(rèn)知障礙、嚴(yán)重精神疾病等；3)嚴(yán)重肝腎功能不全者。共篩選出符合條件的患者274例,其中因無法規(guī)則服藥4例、拒絕復(fù)查心臟彩超5例、失訪12例,共計(jì)退出21例。最終對253例受試者進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,所有患者均知情同意并愿意配合規(guī)范治療及隨訪評價(jià)。

1.2 研究方法

1.2.1 分組規(guī)定

根據(jù)是否應(yīng)用微信平臺區(qū)域協(xié)同救治體系,將患者分為微信平臺區(qū)域協(xié)同救治體系組(微信組)及常規(guī)流程組(對照組)。微信組:網(wǎng)絡(luò)內(nèi)非PCI醫(yī)院首次醫(yī)療接觸患者后,立即采集病史及心電圖,由微信平臺區(qū)域協(xié)同救治體系傳送信息,我院心內(nèi)科醫(yī)師即時(shí)判斷,并對外院急救人員進(jìn)行必要的轉(zhuǎn)運(yùn)及處理指導(dǎo)。如需急診手術(shù),則立即啟動(dòng)導(dǎo)管室并通知術(shù)者,待患者轉(zhuǎn)運(yùn)到我院時(shí)繞行急診科,直接送至導(dǎo)管室手術(shù)。對照組:患者通過各種途徑到達(dá)我院急診科,經(jīng)急診科采集病史、記錄心電圖、檢測血液學(xué)指標(biāo)等,并由心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診,如確診STEMI并符合急診PCI指征,則立即啟動(dòng)導(dǎo)管室,然后將患者送至導(dǎo)管室手術(shù)。

1.2.2 治療方式

所有患者術(shù)前均給予阿司匹林300 mg聯(lián)合替格瑞洛180 mg或氯吡格雷600 mg負(fù)荷劑量,肝素靜脈推注(60~80 U/kg)。急診冠脈造影后,依據(jù)造影結(jié)果行標(biāo)準(zhǔn)化治療。除非禁忌,兩組患者術(shù)后均按指南推薦給予抗血小板藥、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、β-受體阻滯劑等。

1.2.3 數(shù)據(jù)收集

耗時(shí)統(tǒng)計(jì):記錄S2FMC、FMC2W、D2W(入門至導(dǎo)絲通過)時(shí)間。短期預(yù)后觀察:1)受試者于術(shù)后48~72 h及6個(gè)月,行心臟彩超檢查(飛利浦EPIC7C彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率1.7~3.4 MHz),所有檢查均在同一間心臟彩超室進(jìn)行并由固定的兩名高年資醫(yī)師操作；2)觀察住院期間心衰發(fā)生率,心功能分級依據(jù)Killip分級標(biāo)準(zhǔn),KillipⅡ級以上診斷為STEMI后院內(nèi)心衰[7]；3)觀察住院及隨訪6個(gè)月期間,心源性死亡、非致死性心肌梗死或計(jì)劃外血運(yùn)重建發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,對所有連續(xù)性變量行正態(tài)性檢驗(yàn),正態(tài)分布資料以(ˉ±s)表示,應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料以中位數(shù)和最小值、最大值表示,組間比較應(yīng)用Mann-Whitney檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分率表示,組間比較應(yīng)用x2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者在年齡,性別,收縮壓,心率,吸煙比例,高血壓、糖尿病、房顫、慢性腎臟病等疾病比例,冠心病、PCI、CABG史比例,心力衰竭史比例、高膽固醇血癥比例、罪犯血管方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；微信組舒張壓低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 S2FMC、FMC2W、D2W時(shí)間及達(dá)標(biāo)率比較

微信組FMC2W時(shí)間、D2W時(shí)間均低于對照組,而FMC2W時(shí)間、D2W時(shí)間達(dá)標(biāo)率均高于對照組(P<0.05)；兩組S2FMC時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者S2FMC、FMC2W、D2W時(shí)間及達(dá)標(biāo)率比較

2.3 患者住院期間、隨訪6個(gè)月心功能及短期預(yù)后比較

住院期間心功能:兩組心功能KillipⅡ、Ⅳ級比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；微信組KillipⅠ級比例高于對照組,而KillipⅢ級比例、NT-proBNP水平低于對照組(P<0.05),見表1。心臟彩超指標(biāo):微信組住院期間及隨訪6個(gè)月LVEF均高于對照組,LVEDD均低于對照組(P<0.05),見表3。短期預(yù)后方面:微信組住院期間及隨訪6個(gè)月心源性死亡率均低于對照組(P<0.05),而非致死性心肌梗死或計(jì)劃外血運(yùn)重建率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組患者住院期間及6個(gè)月心功能和短期預(yù)后比較

3 討論

對于STEMI患者,治療的關(guān)鍵是最大程度減少缺血總時(shí)間[3]。因此,在探索優(yōu)化再灌注策略的同時(shí),如何使更多患者得到及時(shí)有效再灌注治療,已成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)界關(guān)注的焦點(diǎn)[8]。指南推薦首診于可行直接PCI的醫(yī)院,FMC2W應(yīng)控制在90 min內(nèi),對于轉(zhuǎn)診患者應(yīng)將FMC2W控制在120min內(nèi)[6]。然而,我國STEMI救治體系與發(fā)達(dá)國家仍存在一定差距[9]。數(shù)據(jù)顯示,我國接受急診PCI的STEMI患者從癥狀出現(xiàn)到進(jìn)行介入治療的平均時(shí)間為5.5 h,明顯比發(fā)達(dá)國家延遲；進(jìn)門-球囊擴(kuò)張時(shí)間平均為105 min,僅32.6%符合指南推薦≤90 min的要求[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),救治時(shí)間延遲中:患者自身延遲占60%,急救體系占10%,轉(zhuǎn)運(yùn)體系占10%,院內(nèi)因素占20%,即FMC2W占總延遲時(shí)間的40%[10]。

建立區(qū)域協(xié)同救治體系是提高STEMI救治水平的有效途徑,但不同國家和地區(qū)因經(jīng)濟(jì)和交通條件、醫(yī)療水平和管理模式等差異,導(dǎo)致STEMI救治網(wǎng)絡(luò)體系大相徑庭[11]。廣州和廈門是國內(nèi)最早探索并建成區(qū)域化救治體系的地區(qū),是中國區(qū)域化救治網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的領(lǐng)頭雁[12－13]。莆田地區(qū)交通便利,人口聚居地多在平原地帶,具備良好的轉(zhuǎn)運(yùn)基礎(chǔ)條件。我院作為具備急診PCI能力及先進(jìn)搶救設(shè)備的大型三甲醫(yī)院,同時(shí)也是莆田市醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)掛靠單位,依托醫(yī)學(xué)會(huì)以及醫(yī)院自身影響力積極動(dòng)員全市各級醫(yī)院參與建立基于微信平臺的區(qū)域協(xié)同救治體系。分析該體系數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn):微信組FMC2W較對照組明顯縮短,且區(qū)域協(xié)同救治體系采用繞行急診科,直接送患者至導(dǎo)管室并由?？漆t(yī)師進(jìn)行術(shù)前溝通,故D2W時(shí)間也得到明顯改善。進(jìn)一步隨訪發(fā)現(xiàn),微信組在住院期間及術(shù)后6個(gè)月心源性死亡率方面均低于對照組。上述結(jié)果與廣州、廈門的區(qū)域化救治模式結(jié)論相似:廣州早期區(qū)域化救治模式探索研究發(fā)現(xiàn),區(qū)域化協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行后,進(jìn)門-球囊擴(kuò)張時(shí)間和首次醫(yī)療接觸-球囊擴(kuò)張時(shí)間及再灌注后1年心源性死亡率均較區(qū)域化網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行前明顯改善[12]。廈門地區(qū)數(shù)據(jù)也顯示區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)可顯著縮短首次醫(yī)療接觸-球囊擴(kuò)張時(shí)間和進(jìn)門-球囊擴(kuò)張時(shí)間,但不減少住院期間心源性死亡率[13],可能是因?yàn)閺B門地區(qū)網(wǎng)絡(luò)救治系統(tǒng)運(yùn)行后,更多的高齡、心源性休克患者積極進(jìn)行PCI治療,故而院內(nèi)心源性死亡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外,本研究發(fā)現(xiàn)對于非致死性心肌梗死或計(jì)劃外血運(yùn)重建率兩組無明顯差異,可能與目前急診PCI技術(shù)水平的提高以及藥物強(qiáng)化治療有關(guān)。值得注意的是,兩組S2FMC時(shí)間相似,且中位時(shí)間均超過3 h,表明公眾對心血管疾病認(rèn)識不足、就醫(yī)意識不強(qiáng),基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)宣傳力度相對不足。S2FMC時(shí)間也是目前在STEMI救治中占總?cè)毖獣r(shí)間最多的部分,應(yīng)當(dāng)是未來區(qū)域化協(xié)同救治體系建設(shè)中亟待解決的問題。

急性心肌梗死后院內(nèi)心衰的發(fā)生率約14%~36%,是預(yù)后不良的主要預(yù)測因子[14]。本研究統(tǒng)計(jì)了兩組患者住院期間心功能Killip分級,數(shù)據(jù)顯示微信組KillipⅠ級患者比例明顯高于對照組,KillipⅢ級比例明顯低于對照組,KillipⅡ、Ⅳ級比例兩組相似,結(jié)合住院期間心臟彩超指標(biāo)LVEF及LVEDD,發(fā)現(xiàn)微信組心功能整體上優(yōu)于對照組。隨訪6個(gè)月,發(fā)現(xiàn)微信組LVEF、LVEDD均優(yōu)于對照組,與先前的研究相似[12]。

綜上所述,基于微信平臺的區(qū)域協(xié)同救治體系充分整合了各種有利條件,提高了網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)院早期診斷和轉(zhuǎn)運(yùn)效率,使市級具備獨(dú)立急診PCI能力的醫(yī)院與不具備PCI能力醫(yī)院之間形成醫(yī)療資源和急救時(shí)間上的“無縫銜接”,縮短STEMI患者FMC2W時(shí)間,有效降低住院期間心衰以及心源性死亡的發(fā)生率,改善短期預(yù)后。本研究的局限性:1)觀察隨訪時(shí)間半年,更遠(yuǎn)期預(yù)后尚未可知；2)由于資料限制,未能分析兩組在經(jīng)濟(jì)、生活方式等差異對預(yù)后可能存在的潛在影響。