趙曉峰，馬真勝，張 揚，李天清

腰椎管狹窄癥(LSS)是指因先天或后天因素導(dǎo)致腰椎管、神經(jīng)根管及椎間孔狹窄，刺激了相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)或血管，進而出現(xiàn)以伴或不伴有下腰痛和(或)間歇性跛行的下肢放射性疼痛、麻木為主要癥狀的疾病[1],文獻(xiàn)[2]報道其發(fā)病率為5.7%～10.8%，臨床診斷應(yīng)注重影像學(xué)結(jié)果與臨床癥狀的吻合[3]。經(jīng)規(guī)范非手術(shù)治療無效的LSS患者一般采用手術(shù)治療[4]。手術(shù)目的是恢復(fù)椎管容積，緩解因神經(jīng)受壓導(dǎo)致神經(jīng)功能缺失癥狀，改善患者生活質(zhì)量。椎板減壓、植骨融合及堅強固定是手術(shù)治療LSS的3個重要部分。隨著臨床對后方韌帶復(fù)合體功能認(rèn)識的深入，產(chǎn)生了多種有限減壓方式。2015年7月～2017年7月，我們采用半椎板和全椎板減壓椎間植骨融合內(nèi)固定治療55例LSS患者，本研究比較兩種減壓方式的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 步行<200 m即出現(xiàn)典型跛行癥狀或臨床癥狀進行性加重；② 下肢根性神經(jīng)受損表現(xiàn)(癥狀與體征)均與影像學(xué)結(jié)果相符；③ 經(jīng)3～6個月嚴(yán)格規(guī)范非手術(shù)治療癥狀無明顯緩解。排除標(biāo)準(zhǔn)：外周血管病變、腫瘤、感染、自身免疫疾病、代謝性疾病、神經(jīng)-肌接頭疾病等所致的下肢功能不全。

1.2 病例資料本研究共納入55例，按照減壓方法不同分為半椎板組(采用半椎板減壓椎間植骨融合內(nèi)固定治療，29例)和全椎板組(采用全椎板減壓椎間植骨融合內(nèi)固定治療，26例)。① 半椎板組：男12例，女17例，年齡43～82歲。累及節(jié)段：L3～46例，L4～514例，L5～S19例。合并癥：腰痛11例，馬尾神經(jīng)損傷4例，高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病13 例。病程6～25個月。② 全椎板組：男12例，女14例，年齡45～80歲。累及節(jié)段：L3～45例，L4～516例，L5～S15例。合并癥：腰痛9例，馬尾神經(jīng)損傷8例，高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病11例。病程6～30個月。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。內(nèi)固定系統(tǒng)及椎間融合器均由美敦力公司生產(chǎn)。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉?；颊吒┡P位，胸部、腹部及雙踝前墊長海棉枕。① 半椎板組：沿責(zé)任節(jié)段棘突連線做后正中切口，依次切開皮膚、皮下、腰背筋膜，電凝止血。行責(zé)任節(jié)段棘突骨膜下剝離椎旁肌，顯露椎板及小關(guān)節(jié)，定位責(zé)任間隙和責(zé)任節(jié)段椎弓根，置入合適大小萬向椎弓根螺釘。安裝依據(jù)局部生理弧度預(yù)彎的固定棒以利于腰椎維持穩(wěn)定及處理間隙。用椎板鉗咬除有癥狀側(cè)或相對嚴(yán)重側(cè)部分椎板，并自棘突根部潛行向?qū)?cè)減壓，咬除對側(cè)后隱窩黃韌帶，開窗，小心咬除黃韌帶。摘除突出及游離的椎間盤組織，擴大側(cè)隱窩及神經(jīng)根管，解除神經(jīng)根及硬膜囊壓迫。以專用器械徹底清除責(zé)任節(jié)段椎間隙內(nèi)退變髓核、纖維環(huán)及終板軟骨。將咬除的自體骨粒、骨條置入責(zé)任間隙，并將自體骨粒密集置入椎間融合器行椎間融合，常規(guī)安裝椎弓根釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)，鎖緊各部件，C臂機透視確認(rèn)內(nèi)固定位置良好，椎體間植骨充分，椎體序列及曲度滿意。將剩余部分的自體骨粒和骨條置入對側(cè)椎板、雙側(cè)小關(guān)節(jié)間隙、橫突間行后外側(cè)植骨融合。放置1根14號引流管，逐層縫合切口，無菌敷料包扎。② 全椎板組：以雙側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣為界切除責(zé)任節(jié)段雙側(cè)椎板、棘突、棘間韌帶及棘上韌帶等，行椎弓根內(nèi)固定。椎間盤切除和椎間融合等操作同半錐板組。

1.4 術(shù)后處理兩組均常規(guī)預(yù)防性使用抗生素24～48 h，術(shù)后24 h引流量<50 ml時可拔除引流管。術(shù)后3～4 d患者開始在腰部支具保護下下地活動，并持續(xù)至術(shù)后3個月，其間禁止進行劇烈彎腰活動。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評價① 手術(shù)情況：手術(shù)時間，術(shù)中出血量，住院時間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。② 臨床療效：疼痛VAS評分、ODI、JOA評分及改善率。③ 以下3個標(biāo)準(zhǔn)均滿足即可判定為椎間植骨達(dá)堅強融合:a) 明確的骨小梁穿過椎間隙;b) 側(cè)位及過伸位、過屈位X線片顯示融合節(jié)段間的角度變化<4°;c) 融合器與椎體間界面無明顯透光影。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間25～48個月。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見表1。手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間半椎板組均明顯短(少)于全椎板組(P<0.01)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組臨床療效比較① VAS評分、ODI、JOA評分：見表2。兩組各項指標(biāo)術(shù)后、末次隨訪時均明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.01)，且末次隨訪時均明顯優(yōu)于術(shù)后(P<0.01)。末次隨訪時ODI半椎組明顯低于全椎板組(P<0.05)。② 末次隨訪時JOA評分改善率：半椎板組為84.75%～94.10% (90.05%±5.70%),明顯高于全椎板組的75.97%～86.74%(81.36%±5.37%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組VAS評分、ODI、JOA評分比較

2.3 兩組植骨融合和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較① 植骨融合情況：末次隨訪時兩組椎間植骨均達(dá)到堅強融合，植骨融合率100%。② 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：半椎板組4 例，其中對側(cè)肢體疼痛1例，局部血腫形成1例，下肢原有癥狀(一過性肢體感覺運動功能減退)加重2例，并發(fā)癥發(fā)生率4/29;全椎板組11例，其中局部血腫形成2例，脂肪液化滲出6例，腦脊液漏2例，下肢深靜脈血栓形成1例，并發(fā)癥發(fā)生率11/26;術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組典型病例見圖1、2。

圖1 患者，女，59歲，腰痛伴右下肢酸痛2年，行走約150 m后誘發(fā)加重，采用半椎板減壓椎間植骨融合內(nèi)固定治療 A～C.依次為術(shù)前正、側(cè)位及動力位、雙斜位X線片，顯示L4～5椎間隙高度降低，L5椎體前方Ⅰ度滑脫，椎體未見明顯峽部裂表現(xiàn)；D.術(shù)前矢狀位MRI，顯示椎管狹窄、韌帶增厚、椎間盤突出；E、F.術(shù)后X線片及CT，顯示內(nèi)固定物牢靠在位、無松動，位置佳;G～I(xiàn).依次為術(shù)后48個月X線片、CT及MRI，顯示融合器無移位且周圍無透亮區(qū)，責(zé)任椎間植骨達(dá)骨性融合，鄰近節(jié)段椎間盤未見明顯退變 圖2 患者，女，47歲，腰痛2年，加重1個月伴右下肢麻木、疼痛，右小腿內(nèi)、外側(cè)感覺功能減退，采用全椎板減壓椎間植骨融合內(nèi)固定治療 A、B.術(shù)前正、側(cè)位及動力位X線片，顯示L4～S1椎間隙高度降低，椎體未見明顯滑脫，未見明顯峽部裂表現(xiàn)；C.術(shù)前CT，顯示L4～5椎間盤右后方突出，對應(yīng)神經(jīng)根管可見狹窄；D、E.術(shù)前矢狀位及軸位MRI，顯示L4～5椎間盤于T2WI信號降低，右后方突出，壓迫硬膜囊，對應(yīng)神經(jīng)根管狹窄；F、G.術(shù)后X線片及CT，顯示內(nèi)固定物牢靠在位，無松動，位置佳；H.術(shù)后36個月X線片，顯示融合器無移位且周圍無透亮區(qū)，責(zé)任椎間植骨達(dá)骨性融合，鄰近節(jié)段椎間盤未見明顯退變

3 討論

治療LSS半椎板減壓要求骨膜下嚴(yán)格剝離椎旁肌，并采用單側(cè)椎板切除減壓的方式控制手術(shù)范圍，能有效控制出血并縮短手術(shù)時間。本研究中，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間半椎板組均明顯短(少)于全椎板組 (P<0.01)，說明與全錐板減壓相比，半椎板減壓具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、患者術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢。與李賽 等[5]研究結(jié)論相同。另外，末次隨訪時兩組椎間植骨均達(dá)到堅強融合，植骨融合率100%，這在一定程度上證實了改變?nèi)诤戏绞郊靶g(shù)中是否保留棘突均不會對植骨融合率產(chǎn)生影響[6-8]。

遲成 等[9]進行的前瞻性隨機研究顯示，不同減壓方式(單側(cè)減壓vs雙側(cè)減壓)+后路斜向腰椎關(guān)節(jié)融合治療雙側(cè)神經(jīng)根管狹窄伴單側(cè)癥狀的固定責(zé)任節(jié)段LSS，兩組腰痛及患肢VAS評分術(shù)后、末次隨訪時較術(shù)前均明顯改善，雙側(cè)減壓組術(shù)后并發(fā)癥(如對側(cè)下肢根性疼痛等)發(fā)生率低且臨床療效優(yōu)良率高。張雅賓 等[10]研究顯示,無論選用精準(zhǔn)椎板減壓還是全椎板減壓治療LSS，術(shù)后1年腰、腿痛VAS評分及ODI均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)。同時，精準(zhǔn)椎板減壓在獲得與全椎板減壓相同術(shù)后下肢疼痛改善的同時，可顯著降低術(shù)后腰背痛VAS評分(P<0.05)，術(shù)后1年兩組多裂肌MRI信號差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本研究中，兩組VAS評分、ODI、JOA評分術(shù)后及末次隨訪時均明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.01)，且末次隨訪時明顯優(yōu)于術(shù)后(P<0.01)。末次隨訪時ODI半椎板組明顯低于全椎板組(P<0.05),JOA評分改善率半椎板組明顯高于全椎板組(P<0.05)。說明半椎板減壓治療LSS的癥狀緩解情況明顯優(yōu)于全椎板減壓。筆者認(rèn)為，這可能與棘突的重要性、椎旁肌的神經(jīng)及血管供應(yīng)特點和后方韌帶復(fù)合體功能[5]等有關(guān)。

本研究中術(shù)后半椎板組4例、全椎板組11例發(fā)生并發(fā)癥，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。劉軍 等[11]研究顯示，減壓術(shù)后下肢疼痛緩解與術(shù)前腰椎節(jié)段不穩(wěn)、多節(jié)段狹窄、高健康狀態(tài)分級等因素相關(guān)。本研究中，部分患者術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)肢體疼痛，下肢原有癥狀(一過性肢體感覺運動功能減退)加重等并發(fā)癥，筆者考慮可能與椎間撐開高度不夠，對側(cè)神經(jīng)根間接減壓不足以及手術(shù)操作減壓時對椎間孔出行根干擾刺激有關(guān)；局部血腫形成考慮與引流不暢及拔除引流管有關(guān)；脂肪液化滲出考慮與患者肥胖及切口縫合后死腔較大有關(guān)。與全椎板減壓相比，半椎板減壓保留了棘突和對側(cè)椎板，為已剝離椎旁肌重新附著提供了支撐點，且嚴(yán)密縫合了雙側(cè)腰背筋膜與棘上韌帶、棘間韌帶，切口死腔小、引流量少、局部瘢痕形成小，更利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，半椎板和全椎板減壓均可有效治療LSS，但半椎板減壓具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、患者術(shù)后恢復(fù)快、臨床療效好等優(yōu)點，在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的前提下可優(yōu)選半椎板減壓。