楊嘉祺，任玉林，趙立明，劉軍偉

（1.西北民族大學醫(yī)學院，甘肅 蘭州 730030；2.西北民族大學附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

陰莖肉瘤樣癌是陰莖癌的一種罕見變異，占所有陰莖癌中的1%～2%[1]，全世界僅報道40 余例陰莖肉瘤樣癌[1，2]，這是一種主要由梭形細胞組成的高級別雙相腫瘤，包含以淋巴結轉移的癌性組織及血液轉移的肉瘤樣組織[3]，具有侵襲性高、易轉移、預后差等特點，目前臨床中手術治療效果較好。

1 臨床資料

患者男性，72 歲，于2019 年7 月就診，患者7月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)陰莖包皮冠狀溝處一大小約0.5cm×0.5cm 腫物，呈菜花狀，無破潰流血，無疼痛不適，無紅腫、瘙癢，當時未予重視，期間未經任何系統(tǒng)治療。4 月前患者翻出包皮后發(fā)現(xiàn)腫物較前增大，并有破潰出血癥狀，伴有惡臭，遂就診當地醫(yī)院，給予消炎治療。2d 前陰莖腫物出現(xiàn)疼痛不適，就診于我院，近期體重下降約7.5kg，查體陰莖發(fā)育正常，包皮明顯水腫，包莖，不能下翻顯露龜頭，通過外科翻開包皮可觸及菜花狀新生物，伴惡臭，無紅腫熱痛，擠壓痛陽性，沿尿道無壓痛、瘺管、條索樣改變。雙側陰囊、睪丸、附睪查體正常，雙側腹股溝未及明顯結節(jié)。入院后查血正常，胸部CT、泌尿系CT、腹部B 超正常，取陰莖腫物部分組織免疫組織化學染色示：（1）.P40（+）；（2）.CK5/6（+）；（3）.Vimentin(+);（4）.CD45（-）；（5）.Desmin(-);（6）.CKp(+)；（7）.CD34（-）；（8）.S-100 (-);（9）.Ki-67(index:80%)。病理診斷示：（陰莖頭）惡性腫瘤，結合免疫組織化學染色結果：肉瘤樣（梭形細胞）癌，伴有廣泛壞死，未見明確邊界。患者在全麻下行陰莖全切術+尿道會陰造口術，切除陰莖標本一個，長11cm，龜頭處見一大小約4cm×3cm×2cm 菜花樣腫物，另取尿道殘端囊皮組織一塊，大小2cm×1.5cm×0.6cm，病理診斷示：（陰莖）肉瘤樣癌，癌組織累及海綿體，陰莖切緣未見癌組織累及，另外尿道殘端未見癌組織累及?；颊咝g后恢復良好，1 周后出院，3 月后復查未見明顯異常，6 月后隨訪患者生活質量未見影響。如圖1 所示。

圖1 示HE 染色下放大100 倍和400 倍的大量異形細胞，核仁明顯，分裂像可見，排列無規(guī)則

2 討論

陰莖肉瘤樣癌是一種罕見的腫瘤形態(tài)變異，既有單純的肉瘤樣表現(xiàn)，也有肉瘤樣組織中有典型的上皮表型[4,5]，有學者認為癌肉瘤和肉瘤樣癌是同義詞，也有人用組織學上的差異加以區(qū)分，在肉瘤樣癌中，上皮細胞成分通常不易與梭形細胞成分融合，相反在癌肉瘤中，癌性組織與肉瘤樣組織緊密混合，并且癌肉瘤組織中肉瘤樣成分經常表現(xiàn)出向骨骼肌或軟骨骨組織的異源分化[5～7]。目前有兩種觀點解釋此類腫瘤的根本發(fā)展，第一是未分化干細胞單克隆學說，認為未分化干細胞單克隆可同時產生兩種成分，第二是獨立多克隆起源學說，即來源于上皮及間葉組織的干細胞各自產生兩種成分[8]。隨著免疫組化和電鏡技術的進步，發(fā)現(xiàn)這些肉瘤樣組織中常常表達灶性或片狀上皮性標記，而電鏡下也發(fā)現(xiàn)這些肉瘤樣組織中存在角素母細胞顆粒張力原纖維、橋粒和前黑色素顆粒，證明了這些肉瘤樣成分的上皮性特征[9]，并且近期在對這些腫瘤進行分子研究中發(fā)現(xiàn)，有證據表明肉瘤樣細胞從上皮成分轉化而來[4]，支持了單克隆學說，即肉瘤樣成分來源于上皮組織。陰莖肉瘤樣癌在組織學上一般均有上皮來源的癌組織于間葉來源的肉瘤樣成分，并且絕大多數為肉瘤樣組織，上皮成分以鱗狀細胞癌為主，腺癌次之，少數可為未分化癌或小細胞癌[10]，然而也存在完全缺乏上皮形態(tài)成分而由肉瘤樣組織構成的腫瘤，其中大部分梭形細胞可呈束狀、席紋狀或柵欄狀排列，形態(tài)類似于纖維肉瘤或平滑肌肉瘤。梭形細胞形態(tài)區(qū)域及鱗狀細胞癌形態(tài)區(qū)域，均不同程度表達vimentin、PCK、CKl4、p63、34BEl2，且散在表達的梭形細胞形態(tài)區(qū)域PCK、CKl4 提示腫瘤向鱗狀上皮分化[11]。在臨床運用中，S Roy A[12]等提出在診斷中陰莖肉瘤樣癌難以與陰莖黑色素瘤、肉瘤鑒別和腫瘤組織中無明顯鱗狀分化時免疫組化結果的重要性。在本例中，患者陰莖頭部腫物進展較快，顯微鏡下示大量異形細胞，核仁明顯，分裂像可見，排列無規(guī)則，結合免疫組化，Vimentin(+)提示肉瘤樣變，P40（+）、CK5/6（+）、6.CKp(+)則提示上皮樣變，綜合考慮患者為陰莖肉瘤樣癌，術后6 月隨訪患者復查結果正常，生活質量未受影響。

陰莖肉瘤樣癌分布年齡廣泛（28-83 歲），龜頭是常見的發(fā)病部位，肺是最常見的轉移部位[8，13]，Velazquez[13]等研究中發(fā)現(xiàn)89%的患者已有遠處轉移，盡管及時實施了積極的手術治療，但那些未發(fā)現(xiàn)轉移的腫瘤病人還是在為期6 個月的隨訪內發(fā)現(xiàn)遠處轉移，生存期很少超過1 年[1，2,13]。Svitlana Y.Bachurska[14]等發(fā)現(xiàn)腫瘤的生長速度與腫瘤形態(tài)學特征的聯(lián)系，即快速生長的腫瘤組織中以肉瘤成分為主，而鱗狀細胞癌幾乎消失。除了淋巴轉移和血液轉移外，Velazquez[15,16]等研究發(fā)現(xiàn)陰莖肉瘤樣癌中存在一種被稱為“衛(wèi)星樣變性”的轉移方式，它是高級別鱗狀細胞癌（包括原發(fā)性和復發(fā)性肉瘤樣癌）的一種特別常見的內膜內轉移模式，可能和陰莖肉瘤樣癌的易復發(fā)、預后差有關。在一例報告中，患者因陰莖疣狀癌經放射治療后2 年發(fā)現(xiàn)了肉瘤樣變[17]，在不同器官中，也有放射治療后發(fā)生肉瘤樣變的報道[18]，這可能表明，肉瘤樣變可在癌變受到刺激的基礎上發(fā)生[19]。目前除外科手術外，其他治療方式還在逐步探討當中，由于病例較少，相關分子機制和治療還需進一步研究。