景慎鋒 馬松 陳斌 于明泰 馬海燕

【摘要】目的：研究中足復(fù)合組織缺損應(yīng)用Masquelet技術(shù)聯(lián)合皮瓣移植治療方法的臨床療效。方法：選取2019年1月-2020年6月醫(yī)院納入18例中足復(fù)合損傷患者，均采用Masquelet技術(shù)聯(lián)合皮瓣移植治療，術(shù)后定期X射線檢查，并指導(dǎo)患者功能訓(xùn)練，觀察患者骨愈合情況。長期隨訪6-15個月，參考Paley評定方法評價臨床療效。結(jié)果：18例患者術(shù)后均隨訪6-15個月，其中15例第一階段手術(shù)后愈合，1例未愈合患者經(jīng)多次清創(chuàng)后均愈合，1例皮瓣移植后出現(xiàn)局部壞死，待邊界清楚后再次清創(chuàng)，創(chuàng)面愈合。骨感染復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為5.6%。參考Paley評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)15例，良2例，差1例，優(yōu)良率為94.44%。結(jié)論：Masquelet技術(shù)聯(lián)合皮瓣移植治療中足復(fù)合組織缺損，在修復(fù)皮膚缺損軟組織同時，可有效治療骨感染，有利于形成完整誘導(dǎo)膜，臨床價值顯著。

【關(guān)鍵詞】中足復(fù)合損傷;Masquelet技術(shù);皮瓣移植;骨感染

【中圖分類號】R683.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.11.009

【Abstract】Objective：To study the clinical curative effect of applying Masquelet technique combined with skin flap transplantation to the compound tissue defect of the middle foot. Methods： From January 2019 to June 2020， the hospital was selected to enroll 18 patients with compound injury of the midfoot， and they were all treated with Masquelet technology combined with skin flap transplantation， regular X-ray examinations were performed after the operation， and the patients were instructed in functional training， and the bone healing of the patients was observed. The long-term follow-up was 6-15 months， and the clinical efficacy was evaluated with reference to the Paley assessment method. Results： All 18 patients were followed up for 6-15 months after surgery， and 15 of them healed after the first stage of surgery， one unhealed patient healed after repeated debridement， One case had local necrosis after skin flap transplantation. After the boundary was clear， the wound was debrided again and the wound healed. One case of bone infection recurred， with a recurrence rate of 5.6%. According to the Paley scoring standard， 15 cases were excellent， 2 cases were good， and 1 case was poor. The excellent and good rate was 94.44%. Conclusions： Masquelet technology combined with skin flap transplantation to treat compound tissue defects of the midfoot， it can effectively treat bone infections while repairing skin defects and soft tissues， it is conducive to the formation of a complete induction membrane and has significant clinical value.

【Key words】Compound injury of midfoot; Masquelet technique; Skin flap transplantation; Bone infection

中足為足弓最重要的組成部分，結(jié)構(gòu)上維持足弓形態(tài)，功能上發(fā)揮應(yīng)力傳導(dǎo)、負(fù)重緩沖作用。資料顯示[1]，高能暴力致傷患者比例逐年增多，復(fù)雜中足損傷在臨床上越來越常見，發(fā)生率約為1/30000，約占全身骨折的0.4%。最常見原因在于強(qiáng)大直接暴力打擊，致使嚴(yán)重軟組織捻挫傷、骨骼損傷，易誘發(fā)皮膚軟組織壞死缺損、創(chuàng)面感染、骨缺損等并發(fā)癥狀，最終使足外形、力線改變，足弓穩(wěn)定性降低，部分患者甚至面臨截肢風(fēng)險[2]。臨床常采用手術(shù)治療中足復(fù)合組織缺損，Masquelet（誘導(dǎo)膜）技術(shù)是一種基于重建治療骨缺損，尤其感染性骨缺損的治療手段，與皮瓣移植技術(shù)相結(jié)合，植入含抗生素骨水泥消滅死腔，使足弓、力線及外形達(dá)到初始穩(wěn)定[3]。此外，皮瓣移植技術(shù)還可通過覆蓋創(chuàng)面軟組織缺損提升局部抗感染能力，對患者遠(yuǎn)期預(yù)后有正向作用[4]。由于嚴(yán)重、復(fù)雜中足損傷日趨增多，將中足損傷作為整體進(jìn)行分析討論尤為重要，本研究通過應(yīng)用Masquelet技術(shù)聯(lián)合皮瓣移植，對醫(yī)院納入18例中足復(fù)合損傷患者做研究觀察，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1一般資料

2019年1月-2020年6月醫(yī)院納入18例中足復(fù)合損傷患者，共18側(cè)損傷，男12例，女6例，年齡18～47歲，平均年齡（34.27±10.39）歲，左側(cè)8例，右側(cè)10例。本研究獲取醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床確診為中足復(fù)合損傷且符合Masquelet技術(shù)聯(lián)合皮瓣移植手術(shù)指征;（2）無認(rèn)知障礙且積極配合研究者;（3）凝血功能、肝腎等功能性器官無異常者;（4）自愿簽署醫(yī)院研究協(xié)議書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心血管、神經(jīng)損傷或術(shù)后肢體壞死而行截肢術(shù)者;（2）多次接受外科手術(shù)治療者;（3）對聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥過敏者;（4）合并高血壓、糖尿病、慢性肺阻塞等慢性疾病者。

1.3方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備

（1）患者進(jìn)行常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、血生化、凝血檢測、血型檢測、X線片、患肢CT等。（2）檢查完畢后對患肢創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、藥物敏感試驗。（3）若患者有創(chuàng)面感染，行敏感或廣譜抗生素抗感染治療，并根據(jù)影像學(xué)評估骨及軟組織清創(chuàng)范圍、固定方式。（4）皮瓣移植常規(guī)檢測。

1.3.2第一階段手術(shù)

根據(jù)術(shù)前影像學(xué)定位、物理檢查等，判定清創(chuàng)范圍，包括壞死皮膚、死骨、細(xì)菌生物膜、壞死周圍組織炎性肉芽組織及內(nèi)固定物等。結(jié)合患者實際感染情況，遵循“由淺入深”原則，應(yīng)用咬骨鉗對病變骨清除受累骨質(zhì)（切除>5 mm正常骨組織及2 mm正常軟組織范圍），清除后及時應(yīng)用脈沖加壓沖洗，直至沖洗液澄清。消毒完畢后使用抗生素PMMA骨水泥（每40 g PMMA中加2～4 g萬古霉素）填充骨缺損，使恢復(fù)正常足弓形態(tài)、足部外形，力線保持正常狀態(tài)。同期行股前外側(cè)游離皮瓣移植，將皮瓣移植于受區(qū)修復(fù)皮膚軟組織缺損，供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或植皮覆蓋，術(shù)后行常規(guī)外科手術(shù)消毒等措施，并靜脈滴注廣譜抗生素2周。若無法行股外前側(cè)皮瓣移植，根據(jù)患者實際情況采取其他皮瓣移植方法，達(dá)到覆蓋創(chuàng)面、無骨水泥裸露及骨外露即可。

1.3.3第二階段手術(shù)

待炎癥癥狀消失，紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等感染性指標(biāo)恢復(fù)正常后6-8周，行第二階段手術(shù)。以患者實際病情為主，做全層切開術(shù)，對骨斷端進(jìn)行適當(dāng)清理使成新鮮創(chuàng)面，行髂骨-取骨-植骨操作，移植用骨為顆粒狀，植骨量約為需填充骨缺損體積的1.5倍，植骨后縫合誘導(dǎo)膜，術(shù)后給予常規(guī)抗感染、消腫治療。術(shù)后可采用克氏針、微型鈦板、石膏托等固定患肢。

1.4術(shù)后隨訪及功能評價

術(shù)后2周拆石膏，可進(jìn)行非負(fù)重活動，鼓勵患者活動足趾。6周可在醫(yī)護(hù)人員幫助下部分負(fù)重，并在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行早期踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。術(shù)后每間隔1個月做X線檢查，隨訪6個月-15個月，觀察患者骨折愈合情況，同時檢查血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白。參考Paley骨折愈合評分標(biāo)準(zhǔn)評價[5]。優(yōu)：骨愈合，術(shù)后無復(fù)發(fā)感染，局部畸形<7°。良：骨愈合，術(shù)后輕度感染，肢體不等長<2.5 cm。差：骨未愈合或愈合后再骨折，或上述后兩者均不滿足。

2? 結(jié)果

2.1 清創(chuàng)后中足組織缺損及修復(fù)情況

第一階段手術(shù)后4周內(nèi)，1例出現(xiàn)創(chuàng)口膿液滲出，ESR、CRP升高，沿原切口清創(chuàng)并更換PMMA，創(chuàng)面愈合。1例皮瓣移植后，出現(xiàn)局部壞死，待邊界清楚后再次清創(chuàng)，并給予游離植皮覆蓋，創(chuàng)面愈合。

2.2 骨愈合情況

隨訪6個月-15個月，經(jīng)影像學(xué)檢查，骨缺損植骨處均愈合。愈合時間2～5個月，平均2.8個月。其中1例患者出現(xiàn)感染復(fù)發(fā)，為第二階段手術(shù)后2個月，復(fù)發(fā)率為5.6%（1/18）。經(jīng)多次清創(chuàng)后，創(chuàng)面愈合。根據(jù)Paley評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)15例，良2例，差1例，優(yōu)良率為94.44%。

3? 討論

高能暴力導(dǎo)致足骨軟組織損傷越來越常見，處理不當(dāng)易致軟組織感染，甚至出現(xiàn)大面積壞死，誘發(fā)慢性骨髓炎、感染性復(fù)合組織缺損等嚴(yán)重并發(fā)癥，是臨床骨科最棘手問題之一[6]。足部功能恢復(fù)依賴于骨關(guān)節(jié)完整、骨愈合及神經(jīng)連續(xù)性，同時需要良好軟組織覆蓋，有利于骨、肌腱愈合。臨床常采用分次手術(shù)治療，但此類手術(shù)設(shè)計復(fù)雜，操作難度大，較難在基層醫(yī)院推廣。2000年Masquelet醫(yī)師等首次報告第一階段手術(shù)于骨缺損處填塞PMMA骨水泥形成誘導(dǎo)膜，第二階段手術(shù)在誘導(dǎo)膜內(nèi)植入松質(zhì)骨修復(fù)（包括長度達(dá)25cm的大段骨缺損），35例骨缺損患者術(shù)后平均8個月均達(dá)到骨愈合，并恢復(fù)負(fù)重和行走，修復(fù)骨缺損的效果優(yōu)異，這種改良的游離植骨修復(fù)骨缺損方法被稱為Masquelet技術(shù)[7]。

研究顯示[8-9]，Masquelet技術(shù)通過填充骨水泥，促使機(jī)體發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，于填塞物表面形成誘導(dǎo)膜。誘導(dǎo)膜中含有豐富垂直于骨長軸方向排列的血管分布系統(tǒng)，同時富含多種促骨生長因子、血管生成因子，有助于植骨、成骨皮質(zhì)化及血管化，對治療時間較長骨缺損也有較好促進(jìn)作用。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，發(fā)現(xiàn)Masquelet技術(shù)雖可有效治療骨缺損，但對軟組織感染、壞死等尚有不足。本研究將外科皮瓣移植與Masquelet技術(shù)結(jié)合，使植入骨水泥富含抗生素，期望在消滅死腔的同時增強(qiáng)局部抗感染能力，減少患者并發(fā)癥。本研究納入18例均為中足復(fù)合損傷患者，伴有不同程度骨缺損，同時源于感染刺激、清創(chuàng)等，部分患者有大面積軟組織缺損。嚴(yán)重外傷常伴隨軟組織缺損、骨及骨水泥外露，良好的軟組織覆蓋在保護(hù)血管神經(jīng)同時有助于骨及肌腱愈合[10]。治療過程中第一階段手術(shù)中將含抗生素的骨水泥消滅死腔，早期恢復(fù)足弓、力線及外形，可抑制軟組織長入、防治感染，同時形成誘導(dǎo)膜有益于軟組織覆蓋，共同發(fā)揮治療作用。皮瓣包含皮膚全部組織，抗感染能力強(qiáng)，且移植時血液可正常運行，移植成活可靠性高，愈合速度快。本研究對術(shù)后患者隨訪15個月，18例患者中15例第一階段手術(shù)后愈合，1例未愈合患者經(jīng)多次清創(chuàng)后均愈合。1例皮瓣移植后出現(xiàn)局部壞死，待邊界清楚后再次清創(chuàng)，創(chuàng)面愈合。骨感染復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為5.6%。參考Paley評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率達(dá)94.44%。此結(jié)果提示，對于中足復(fù)合損傷，第一階段處理是否適合是整個手術(shù)成功的關(guān)鍵，同時驗證了Masquelet技術(shù)聯(lián)合皮瓣移植方式可有效改善中足復(fù)合損傷臨床癥狀，骨感染復(fù)發(fā)率較低，安全性好，臨床價值高。

綜上所述，Masquelet技術(shù)聯(lián)合皮瓣移植治療中足復(fù)合組織缺損可有效覆蓋創(chuàng)面，為軟組織清創(chuàng)提供有利條件，益于感染防治、誘導(dǎo)膜形成，加速骨愈合，臨床療效較好。

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*通訊作者：馬海燕，山東省濟(jì)南市章丘區(qū)人民醫(yī)院手足外科。