謝梅 周敏 何婷

【摘要】目的：探討血小板減少的原因，為不同原因導致的血小板減少尋找適合本實驗室的解決方案。方法：對我院2018年11月至2020年11月的34500例住院病人的血常規(guī)標本分別進行儀器復檢、手工計數(shù)、涂片復檢，分析不同原因的血小板減少的復檢方法與手工計數(shù)的相符率。結果：儀器復檢與手工計數(shù)的相符率僅為87.29%，有129例結果與手工計數(shù)結果不相符。而涂片估算復檢與手工計數(shù)的相符率為99.51%，僅5例不相符。枸櫞酸鈉管復檢主要是針對EDTA -PTCP的標本，與手工計數(shù)的結果相符率為100%。結論：對于血小板真性減少的情況，我們可以直接儀器復查，但為了結果的準確性，筆者認為應該手工計數(shù)。而對于儀器有報警的標本建議同時進行手工計數(shù)和涂片染色鏡檢，而對于E D T A -PT C P的標本，應重新采集EDTA抗凝管、枸櫞酸鈉抗凝管和指尖血一份，結合儀器檢測、手工計數(shù)和涂片鏡檢的估計數(shù)綜合出結果。

【關鍵詞】血小板;復檢;EDTA-PTCP;手工計數(shù)

【中圖分類號】R558.2 【文獻標識碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.11.003

【Abstract】Objective：To explore the causes of thrombocytopenia and to find a suitable solution for different causes of thrombocytopenia. Methods： in our hospital between Novemberl 2018 and November 2020 and routine blood specimens of 34500 cases of hospitalized patients， Instrumental review、manual counting and smear recheck， analysis of the different reasons of thrombocytopenia re-inspection method is consistent with manual counting rate. Results： The coincidence rate between instrument recheck and manual counting was only 87.29%， and there were 129 cases whose results were not consistent with manual counting. The coincidence rate between retest and manual counting was 99.51% in 5 cases. The reexamination of sodium citrate tube was mainly for edta-ptcp specimens， and the coincidence rate was 100% with the result of manual counting. Conclusion： in the case of thrombocytopenia， we can directly review with the instrument， but for the accuracy of the results， the author believes that manual counting should be performed. For the alarm specimens ，the author Suggests that use instrument manually count and smear staining microscopy ， for the EDTA - PTCP specimens， should be to collect EDTA anticoagulant pipe， sodium citrate anticoagulation and finger tip blood ， We should integrate the instrument testing， manual counting and comprehensive estimate the result of smear microscopy，and get a better report.

【Key words】platelet;reexamination;EDTA-PTCP;manual count

血小板檢測是臨床最為常用的檢測項目之一，隨著全自動血球分析儀的普及，大大的提高了檢驗速度，然而，引起血小板減少的原因很多，儀器對于血小板真性減少和血小板假性減少無法識別，需要檢驗科人員制定合適的復檢方法。眾所周知，目前檢測血常規(guī)最為廣泛的抗凝劑是由國際血液學標準化委員會（ICSH）認定的乙二胺四乙酸（EDTA）鹽。但是，由于血小板易聚集、黏附、破壞等特點及血球儀自身原理的限制，測定血小板常會出現(xiàn)假性減少現(xiàn)象，即EDTA依賴性假性血小板減少癥（EDTA-PTCP），近幾年的報道也日趨增多[1-3]。研 究 報道EDTA —PTCP 患者的發(fā)生率為0.07% ～ 0.2%[4-6]。 而在惡性腫瘤、慢性肝病、孕婦、自身免疫 病及心血管疾病的患者中發(fā)生率較健康者高[7]。下面我將就我科室近兩年的血小板復檢情況做分析，找出針對不同原因導致的血小板減少適合的復檢方案。

1? 材料和方法

1.1 標本來源

我院2018年11月至2020年11月的34500例住院病人的EDTA抗凝血常規(guī)標本2ml（排除肉眼可見凝集和采血不暢的標本）。其中，32例鏡下凝集（排除冷凝集和其它原因導致的不可見凝集）標本重新采集EDTA-K2抗凝管、枸櫞酸鈉（1：9）抗凝標本和指尖血20ul。

1.2 試劑及儀器

日本sysmex XE1000i全自動血細胞分析儀，及其原裝配套的質控品和試劑，草酸銨血小板稀釋液，參照全國臨床檢驗操作規(guī)程（第4版），olympus顯微鏡，Baso公司的吉姆薩-瑞氏染液，力因公司的真空采血管。

1.3 方法

對來自我院2018年11月至2020年11月的34500例住院病人的血常規(guī)標本進行檢測，以下全程嚴格按實驗室標準操作規(guī)程進行。

對觸發(fā)我科室血小板復檢規(guī)則的標本1015例，對1015例標本進行儀器復檢、手工計數(shù)復檢和涂片復檢。其中，32例鏡下凝集（排除冷凝集和其它原因導致的不可見凝集）標本重新采集EDTA-K2抗凝標本、枸櫞酸鈉（1：9）抗凝標本和指尖血20ul。對重新采集的EDTA-K2抗凝標本和枸櫞酸鈉（1：9）抗凝標本用儀器發(fā)檢測（枸櫞酸鈉（1：9）抗凝標本需在10min內(nèi)檢測），20ul指尖血用血小板稀釋液進行手工計數(shù)。

血小板數(shù)量以手工計數(shù)的結果為參考。

1.4 數(shù)據(jù)處理

相符例是采用統(tǒng)計學以x±s表示，涂片估算=一個油鏡視野中血小板平均個數(shù)*15*109/L[8]。

2? 結果

分析不同原因的血小板減少的復檢方法與手工計數(shù)法的相符率如下：

由上表可知，用儀器復檢有129例與手工計數(shù)不相符，其中，有32例為E D T A -PT C P（排除冷凝集和其它原因導致的不可見凝集），97例為其他原因的不符。儀器復檢與手工計數(shù)的相符率僅為87.29%，有129例結果與手工計數(shù)結果不相符。而涂片估算復檢與手工計數(shù)的相符率為99.51%，僅5例不相符。枸櫞酸鈉管復檢主要是針對EDTA -PTCP的標本，與手工計數(shù)的結果相符率為100%。

3? 討論

血小板減少大致分兩種 ： 一是血小板真性減少，即患者由于自身疾病導致的血小板減少 ，如特發(fā)性血小板減少性紫癜 （IT P ） 、白血病、肝、腎疾病、藥物反應等。一是患者血小板正常而結果顯示減少的假性減少，如血小板聚集（E D T A 抗凝劑依賴） 、大血小板的存在、采血不順等，這種情況儀器會發(fā)出報警，如 ：血小板聚集，或直方圖 、散點圖顯示異常，這時就需要人工辨別減少的真?zhèn)蝃9]。

我們發(fā)現(xiàn)儀器復檢相符的標本，大多沒有報警血小板聚集，血小板直方圖和紅細胞直方圖也未見異常，查看其病例大多數(shù)有導致血小板減少的基礎疾病，體征少數(shù)有淤血瘀斑等出血表現(xiàn)，此類血小板的減少多為血小板真性減少。所以，對于血小板真性減少的標本，為減少檢驗時間，我們可用儀器復查，但要判斷是否為真性血小板減少，需要結合病人病史，體征，儀器散點圖和直方圖綜合判斷，但不典型或判斷困難者應直接手工計數(shù)，以結果的準確性為重。

那么，對于不相符的129例標本，我們發(fā)現(xiàn)這129例標本都有不同程度的散點圖和直方圖有異常，有些標本儀器報警聚集。對非聚集的標本應手工計數(shù)血小板，排除紅細胞碎片，小紅細胞和大血小板的造成的計數(shù)不準確，涂片染色鏡檢，觀察有無大血小板，紅細胞碎片和小紅細胞等影響血小板數(shù)量假性增多或減少的因素。儀器報警血小板聚集的標本，為32例EDTA –PTCP的標本。紅細胞碎片和小紅細胞易被當成血小板，而使得結果高于真實值，當真實的血小板數(shù)量低于20*109/L時，患者極易出現(xiàn)內(nèi)臟甚至顱內(nèi)出血，造成嚴重后果。而大血小板又易被當做紅細胞導致血小板計數(shù)結果比真實值低，為醫(yī)生提供了錯誤結果導致醫(yī)生誤診。

造成血小板聚集的原因很多，如：采血不暢、混合不均勻、抗凝管過期或不達標、冷凝集等，這些常見的情況不過多討論檢驗人員都已熟知應對方案。而對32例EDTA –PTCP的標本（已排除上述因素），卻是比較少見的。但是現(xiàn)在越來越多EDTA -PTCP的報道，目前認為 E D T A 引起血小板聚集的原因是存在能夠識別血小板細胞膜糖蛋白Ⅱb/1]Ia（GP1Ib/1]Ia） 受體的EDTA依賴性自身抗體。正常情況下抗原抗體結合位點隱藏在復合物內(nèi)部，當遇到EDTA 時，其位點發(fā)生改變，血小板被激活，導致聚集發(fā)生[10]。儀器報警血小板聚集的標本，對EDTA -PTCP的標本，應重新同時抽取EDTA抗凝管、枸櫞酸鈉抗凝管和指尖血一份，抗凝血上機檢測，枸櫞酸鈉抗凝管一定要在10min內(nèi)檢測，有報道認為，該抗凝劑的血標本，10min后血小板數(shù)量將漸漸降低，檢測結果不再準確。另外，涂片復檢，看鏡下有無血小板聚集，觀察血小板形態(tài)，估算血小板數(shù)量，最后用指尖血手工計數(shù)，綜合枸櫞酸鈉抗凝管、手工計數(shù)、涂片估算的結果出報告。對于E D T A -PT C P的標本，雖然處理起來很繁瑣，但這畢竟是很少數(shù)的情況，為了結果的準確性，筆者認為這是最好的方法。

涂片估算計數(shù)與手工計數(shù)相符率為99.51%，僅5例不相符，分析其原因，可能是因為估算計數(shù)僅僅是一個估算的方法，影響因素多，比如推片的厚薄、選擇估算的視野等等。

總結血小板減少的各種原因，制定條例清晰的復檢方案，很大程度上節(jié)約了檢驗時間，提供更真實有效的實驗數(shù)據(jù)，減少誤診率，也為病人減輕負擔。

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