李 琳，徐 莉，張仕杰，關(guān)夢杰，潘如勝

(安徽省太和縣人民醫(yī)院 手術(shù)室，安徽 太和 236600)

肺癌在全球領(lǐng)域?qū)儆诎l(fā)病率最高的腫瘤，僅國內(nèi)每年新發(fā)病人數(shù)在60～80萬。肺切除術(shù)是治療肺癌的主要方式，但是全肺切除術(shù)后的并發(fā)癥對人體損傷較大，易出現(xiàn)呼吸短促、哮喘、肺不張等并發(fā)癥，不利于患者康復(fù)。為此，引進(jìn)快速康復(fù)外科護(hù)理理念聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作緩解患者應(yīng)激反應(yīng)。丹麥學(xué)者Andrew[1]提出綜合醫(yī)學(xué)具體原則，借助于優(yōu)化措施圍繞多學(xué)科協(xié)作的基礎(chǔ)模式，從而緩解圍手術(shù)期間患者的應(yīng)激反應(yīng)，縮短住院時間并促使保障患者快速康復(fù)。目前，快速康復(fù)外科理念已應(yīng)用于各外科手術(shù)當(dāng)中。推進(jìn)快速康復(fù)外科理念深入患者和醫(yī)護(hù)人員內(nèi)部，具體核心思想是整合協(xié)調(diào)各學(xué)科的實施協(xié)作。在快速康復(fù)外科理念下,對胸腔鏡肺切除圍手術(shù)期的患者采用多學(xué)科協(xié)作模式，為患者提供有效護(hù)理，縮短患者術(shù)后的住院時間，緩解身體不適?？焖倏祻?fù)外科理念下多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式在肺切除術(shù)中也有應(yīng)用[2]。目前在大型綜合醫(yī)院的應(yīng)用效果取得了普遍的公認(rèn)，但是在縣級以下基層醫(yī)院工作開展鮮見報道。本研究以作者所在醫(yī)院應(yīng)用為例，探討了該護(hù)理模式在基層醫(yī)院應(yīng)用的情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2019年11月-2020年10月對我院胸外科所收治的行肺切除手術(shù)的患者(主要以胸腔鏡進(jìn)行手術(shù))共計60例。其中，女性28例，男性32例，平均年齡(58.15±10.90)歲，年齡41～80歲。整個臨床研究劃分為兩組，包括對照組和觀察組，各組分別為30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足對應(yīng)手術(shù)條件要求且患者自身排除手術(shù)禁忌癥；②患者對本次試驗具有知情權(quán)，且同意相關(guān)研究[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有抑郁焦慮等精神病者；②患者在手術(shù)前出現(xiàn)嚴(yán)重感染疾病，以及患有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病的患者。

在本次研究當(dāng)中，參與實驗研究的護(hù)理人員共計14名，而且在臨床實驗中參與的護(hù)理人員沒有調(diào)離現(xiàn)象，劃分護(hù)理人員數(shù)量相同，每組護(hù)理人員各7人，護(hù)理人員的平均年齡是(31.43±2.93)歲，年齡27～40歲。

1.2 方法 對照組患者利用常規(guī)護(hù)理管理方式，觀察組將快速康復(fù)外科理念多學(xué)科協(xié)作貫穿于護(hù)理管理的全過程，具體操作方式如下：對照組[4]采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施，患者入院后對患者進(jìn)行健康宣教，評估患者自身身體狀況，完善術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備，清潔、灌腸、備皮，術(shù)前12 h內(nèi)禁食，6 h內(nèi)禁飲，做好術(shù)中引流導(dǎo)管準(zhǔn)備。術(shù)后3 h內(nèi)給予常規(guī)止痛，24 h內(nèi)要求患者臥床休息，術(shù)后第3天，可以幫助患者下床開始活動，并告知患者腸道通氣之后飲食，先飲用流質(zhì)飲食，然后循序過渡到普通的食物[5]。觀察組的患者應(yīng)用快速康復(fù)外科模式進(jìn)行護(hù)理，護(hù)理過程中借助于多學(xué)科協(xié)作的方式，注重手術(shù)當(dāng)中麻醉過程護(hù)理，強(qiáng)調(diào)手術(shù)中以及手術(shù)后護(hù)士提供專業(yè)護(hù)理，形成有效的快速康復(fù)小組予以干預(yù)。

1.2.1 完善護(hù)理管理制度 綜合目前現(xiàn)有的護(hù)理管理制度，對肺癌患者圍術(shù)期可能出現(xiàn)的一系列狀況進(jìn)行分析，然后針對手術(shù)后的患者相關(guān)護(hù)理管理提供適合性的管理制度，在具體護(hù)理過程中要求護(hù)理人員嚴(yán)格按照已經(jīng)制定好的制度作為護(hù)理流程[6]。成立的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊?wèi)?yīng)包括手術(shù)室護(hù)士、復(fù)蘇室護(hù)士、麻醉護(hù)士、病房護(hù)士，鼓勵病人及家屬的參與，根據(jù)醫(yī)院制定的多學(xué)科協(xié)作護(hù)理管理制度，圍手術(shù)期護(hù)理過程中明確分工、責(zé)任到人，確保各流程工作落實到位。術(shù)前手術(shù)室護(hù)士聯(lián)合病房護(hù)士做好術(shù)前訪視及術(shù)前宣教工作，確保術(shù)前準(zhǔn)備充分，病人能以良好的狀態(tài)迎接手術(shù)；術(shù)中手術(shù)室護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生密切配合，術(shù)后手術(shù)室護(hù)士與復(fù)蘇室護(hù)士及病房護(hù)士之間要認(rèn)真交接，做到無縫銜接。護(hù)理制度在實施過程中，要求護(hù)士長予以監(jiān)督管理，以確保對應(yīng)的護(hù)理管理制度能有效落實到各個環(huán)節(jié)的護(hù)理工作中。

1.2.2 護(hù)理培訓(xùn)管理 針對護(hù)理人員提供專業(yè)性的護(hù)理培訓(xùn)，組織護(hù)理人員定期參與快速康復(fù)外科理念相關(guān)知識培訓(xùn)。培訓(xùn)包括：專業(yè)理論知識與操作培訓(xùn)；針對理論培訓(xùn)的內(nèi)容，選擇合適的培訓(xùn)方式，如情景模擬法、案例教學(xué)法、小組討論等多種教學(xué)方法進(jìn)行培訓(xùn)，每周開展2次，要求護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)并記錄學(xué)習(xí)筆記。通過培訓(xùn)，掌握臨床快速康復(fù)外科技術(shù)并應(yīng)用于臨床當(dāng)中，確保快速康復(fù)理念得以實施，在培訓(xùn)之后需要通過考試，檢驗護(hù)理人員是否滿足條件，考核合格者可以加入到觀察組當(dāng)中。

1.2.3 安全管理 對于患者在圍術(shù)期的相關(guān)護(hù)理工作要求護(hù)理人員注重護(hù)理細(xì)節(jié)，對患者可能存在的潛在風(fēng)險因素予以提防，有效應(yīng)用快速康復(fù)外科理念強(qiáng)化護(hù)理工作，并應(yīng)用于肺葉切除術(shù)的患者當(dāng)中，保證護(hù)理工作相關(guān)醫(yī)療設(shè)備的有效運(yùn)行[7]。

1.2.4 觀察組快速康復(fù)護(hù)理措施 觀察組采取快速康復(fù)理念對圍手術(shù)期給予護(hù)理干預(yù)(見圖1)，具體護(hù)理措施如下：

圖1 快速康復(fù)外科護(hù)理流程

(1)手術(shù)前：患者進(jìn)入醫(yī)院后，對身體進(jìn)行體檢，實現(xiàn)全面評估，了解患者本人的心理狀態(tài)以及對自身疾病的認(rèn)識情況，掌握患者身體的營養(yǎng)狀況，且由護(hù)理人員通過發(fā)放宣傳材料，或者是以視頻播放形式指導(dǎo)患者了解自身疾病狀況以及在手術(shù)當(dāng)中可能遇到的相關(guān)知識信息內(nèi)容，并作快速康復(fù)外科理念的相關(guān)指導(dǎo)，讓患者對快速康復(fù)以及相關(guān)手術(shù)有一個明確的認(rèn)知概念。此外，護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助主刀醫(yī)生做好患者自身的相關(guān)檢查，為肺切除術(shù)提供患者的一般資料，用以評估患者全身身體狀況。護(hù)理人員在手術(shù)之前應(yīng)主動與患者進(jìn)行交流溝通，舒緩患者的緊張情緒，避免患者擔(dān)心病情過度焦慮、抑郁引發(fā)的負(fù)面情緒，并給予患者一定的安慰，幫助每一位肺癌患者在手術(shù)之前樹立信心。表示通過手術(shù)能夠戰(zhàn)勝疾病，強(qiáng)化患者對治療方案的依從性。在手術(shù)之前，要求患者清潔皮膚、備皮、備血，但是不需要清潔灌腸，在手術(shù)之前的6 h開始禁食，通過靜脈補(bǔ)充葡萄糖液體。

與其他手術(shù)不同，肺切除手術(shù)的患者在入院之后絕對禁止吸煙，尤其是吸煙患者務(wù)必做好囑托，手術(shù)之前要求吸煙病人早晚清潔口腔，治療期間嚴(yán)格控制肺炎、感冒等其他呼吸道疾病，并根據(jù)患者的呼吸道感染痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實驗使用合適的抗生素，避免在圍手術(shù)期間發(fā)生通氣不良的情況。在手術(shù)之前，臨床中對間斷吸氧不能堅持的，強(qiáng)調(diào)間斷低流量吸氧，1～2 L/min，2～3次/d，每次共計30～60 min[8]。同時強(qiáng)化患者呼吸功能訓(xùn)練，以增加患者耐受能力，掌握患者肺功能和通氣功能。在手術(shù)之前，要檢查各項搶救物品、藥品，尤其是肺切除手術(shù)的患者手術(shù)本身創(chuàng)傷大，為保證手術(shù)成功的關(guān)鍵在于確保各項藥品、搶救物品的準(zhǔn)備齊全，在手術(shù)前3d幫助患者在床上大便，以適應(yīng)后續(xù)康復(fù)訓(xùn)練。

(2)手術(shù)中：護(hù)理人員應(yīng)準(zhǔn)備好保溫毯、腿套等可幫助患者保暖，胸腔沖洗液、靜脈輸液等要進(jìn)行提前加溫到37℃,以維持患者自身正常體溫。避免由于手術(shù)中出現(xiàn)低體溫引發(fā)患者身體不適[9]。洗手護(hù)士熟練掌握手術(shù)步驟，與手術(shù)醫(yī)生默契配合，縮短手術(shù)時間，巡回護(hù)士根據(jù)術(shù)前訪視情況提前調(diào)節(jié)好手術(shù)間適宜的溫濕度，準(zhǔn)備好手術(shù)所需的儀器設(shè)備及物品，術(shù)中密切觀察病人的病情變化，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生順利完成手術(shù)。在整個護(hù)理過程當(dāng)中，以保障患者身心感到舒適，具體可以借助于多模式鎮(zhèn)痛預(yù)防術(shù)后疼痛[10]。

(3)手術(shù)后：生命體征監(jiān)測，患者術(shù)后回到病房，立即對患者進(jìn)行心電監(jiān)測，吸氧，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)流程監(jiān)測患者的各項生命指標(biāo)，主要包括患者的血氧飽和度，呼吸、節(jié)律、神志情況、深度、頻率等，觀察患者口唇甲床四肢末梢[11]。呼吸道管理；手術(shù)后的患者由于傷口過于疼痛，影響了患者原本的呼吸情況，不利于氣體交換往往會造成缺氧；另外肺切除手術(shù)病人本身的呼吸通氣功能會有所減少，因此要確?；颊弑３趾粑鼤惩āＷo(hù)理過程中要觀察患者正常通氣情況，在手術(shù)之后需要使用生理鹽水5 mL+氨溴索15 mg進(jìn)行霧化吸入每日2次；使用氨溴索45～60 mg進(jìn)行2次靜脈推注，加生理鹽水稀釋到20 mL[12]。護(hù)理人員要觀察患者病情是否穩(wěn)定，患者排痰情況予以告知，如果患者出現(xiàn)了排痰困難的情況，可以叩背輔助排痰，目的是松動粘附在呼吸道內(nèi)的痰液使其脫落，叩背時護(hù)理要讓患者側(cè)臥位動作輕巧，禁止患者坐起扣背，以避免發(fā)生意外，針對高齡患者的護(hù)理應(yīng)更加小心謹(jǐn)慎，必要時可以使用支氣管纖維鏡吸痰處理[13]。

液體管理護(hù)理，輸液過程中嚴(yán)格控制輸液量的速度，根據(jù)使用微量輸液泵控制輸液速度，30滴/min，可有效防止患者出現(xiàn)肺水腫[14]。

引流管的護(hù)理，術(shù)后護(hù)理當(dāng)中，相關(guān)護(hù)理人員應(yīng)及時觀察術(shù)后患者胸腔引流管具體情況，且每30分鐘要檢查1次，預(yù)防血塊堵塞，確?；颊咚鶖y帶的引流管暢通，還要根據(jù)相應(yīng)的檢查數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄觀察引流的液體顏色情況，以及引流量和性狀，如果引流的液體出現(xiàn)異常情況，及時匯報給醫(yī)生[15]。對于行肺切除術(shù)患者，應(yīng)密切觀察胸腔引流情況，避免漏氣，48 h內(nèi)引流管的液體不多且無漏氣需要盡早拔除，減輕胸腔感染幾率。如果引流管處于間斷夾閉狀態(tài)應(yīng)保持胸腔有一定的液體量，一旦發(fā)現(xiàn)氣管偏移應(yīng)排出氣體。且引流管內(nèi)的液量不應(yīng)低于100 mL，禁止患者引流時咳嗽，以免因為壓力驟降引發(fā)縱隔擺動，引起心臟驟停的發(fā)生[16]。

體位護(hù)理，患者清醒6 h之后可以輔助患者呈半臥位[17]。對于全肺切除手術(shù)后的患者應(yīng)禁止其完全側(cè)臥位，要求患者絕對臥床1周，等待病情穩(wěn)定后再鼓勵患者下床緩慢活動，且活動范圍循序漸進(jìn)。防止縱隔過度發(fā)生意外，造成大血管扭曲影響循環(huán)呼吸[18]。在護(hù)理過程中的體位多采取半臥位或者1/4的側(cè)臥位[19]，這種體位可有助于緩解胸腔壓力，有助于呼吸協(xié)助，因此護(hù)理過程中要協(xié)助患者經(jīng)常變換體位，輔助患者活動四肢，防止肺拴塞。

飲食以及活動護(hù)理，手術(shù)后的患者需要營養(yǎng)供給，也要根據(jù)患者病情是否穩(wěn)定酌情考慮，患者當(dāng)日手術(shù)之后，腹部沒有不適情況，沒有嘔吐，可以飲用流質(zhì)食物，待患者的腸蠕動恢復(fù)正常之后進(jìn)入普通飲食階段，飲食多以高維生素、高蛋白、高熱量的軟食[20]，且要避免患者便秘風(fēng)險，保持大便通暢，控制體重規(guī)律性生活，避免肥胖加重患者心肺負(fù)擔(dān)；肺切除術(shù)1 d之后，患者可以根據(jù)自身病情的具體情況在床上活動，護(hù)理人員可以幫助患者在床邊緩慢坐起，或者是在床邊站立5～10 min，而在手術(shù)后第2天，可以輔助患者在床邊站立坐起，如果沒有身體上的不適癥狀，患者可以下床活動，但只允許在病床內(nèi)緩慢活動[21]；在手術(shù)后第3天，如果患者沒有身體上的不舒服可以協(xié)助患者在病區(qū)內(nèi)的走廊內(nèi)步行30 min。尤其是全肺性的切除患者護(hù)理中要強(qiáng)調(diào)避免情緒過于激動，身體過于勞累，提高患者整體的生活質(zhì)量。手術(shù)后患者存在著睡眠障礙問題，并及時為患者提供睡眠，輔助睡眠的藥物。兩組護(hù)理對比發(fā)現(xiàn)，觀察組患者出院時恢復(fù)速度較對照組快，且患者滿意度高于對照組的23.34%。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)肺癌患者切除術(shù)后的護(hù)理管理工作自制問卷調(diào)查，采取百分制計分方法，問卷檢測護(hù)理人員的管理水平、管理技巧、管理態(tài)度和管理安全知識，最終問卷獲得的分?jǐn)?shù)越高證明該護(hù)理人員所掌握的快速康復(fù)相關(guān)知識越多，管理質(zhì)量越高，可以借助于對比兩組數(shù)據(jù)了解具體護(hù)理情況[22]。

運(yùn)用數(shù)字評價量表對比兩組患者在手術(shù)后12 h的疼痛進(jìn)行評分，對比手術(shù)后首次下床的時間，對比患者在醫(yī)院居住的時間長短，比較患者在醫(yī)院居住的天數(shù)，其中P<0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 快速康復(fù)有效降低并發(fā)癥發(fā)生 從兩組數(shù)據(jù)對比發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率是6.67%，而對照組患者并發(fā)癥發(fā)生率是26.67%，整體統(tǒng)計數(shù)據(jù)差異性有統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率數(shù)據(jù)對比[n=30，(%)]

2.2 快速康復(fù)有效降低出血量和平均住院時間 對比兩組出血量發(fā)現(xiàn)，觀察組低于對照組，就住院時間及手術(shù)時間，觀察組的數(shù)據(jù)較短，統(tǒng)計學(xué)分析表明兩組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 兩組患者出血量、時間指標(biāo)對比

2.3 快速康復(fù)有效提升患者滿意度 兩組評定滿意度對比中，觀察組的滿意度達(dá)到96.67%，對照組的滿意度是73.33%，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)具體(見表3)。

表3 兩組患者評定滿意度(n，%)

3 討論

目前報道的肺部腫瘤切除后快速康復(fù)并發(fā)癥發(fā)生率是14%[23]。本研究觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率是6.67%，相較于以往報道的并發(fā)癥率較低。除手術(shù)本身外，影響后期康復(fù)的因素有呼吸功能訓(xùn)練、呼吸道管理[24]、機(jī)械通氣、營養(yǎng)支持、控制液體量[25]。本研究發(fā)現(xiàn)，快速康復(fù)可以有效減輕病人基礎(chǔ)因素和手術(shù)因素之外的其他外圍因素的影響，能夠規(guī)避非核心因素對手術(shù)康復(fù)的影響。

在快速康復(fù)外科理念的應(yīng)用下，肺癌腫瘤患者在術(shù)后成功應(yīng)用效果顯著，發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后病發(fā)中并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，尤其是并發(fā)癥對患者早期康復(fù)影響，降低術(shù)后并發(fā)癥，在臨床試驗當(dāng)中，借助于術(shù)中低體溫麻醉、大量補(bǔ)液、術(shù)后疼痛等相關(guān)護(hù)理，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

快速康復(fù)外科理念的應(yīng)用有助于控制并發(fā)癥風(fēng)險。通過有效的干預(yù)限制補(bǔ)液量，術(shù)中實現(xiàn)保溫護(hù)理，術(shù)后快速康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)患者，可幫助患者盡早拔出胸導(dǎo)管，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者早期恢復(fù)。在術(shù)后滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，快速康復(fù)外科理念的應(yīng)用有利于改善肺癌患者術(shù)后生存質(zhì)量，降低患者術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，減輕患者家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者生存質(zhì)量。

綜上所述，針對肺切除手術(shù)患者采取的快速康復(fù)理念的多學(xué)科協(xié)作護(hù)理干預(yù)，在一定程度上能幫助患者緩解術(shù)后疼痛，臨床實驗中提升患者護(hù)理滿意度，不僅適合大型綜合醫(yī)院，同樣適合縣級基層醫(yī)院的應(yīng)用。