李 健，徐志剛，徐珍珍，曾獻軍，龔洪翰

(1.南昌大學第一附屬醫(yī)院影像科，南昌 330006； 2.撫州健強第五醫(yī)院影像科，江西 撫州 344100)

肝臟上皮樣血管平滑肌脂肪瘤(hepatic epithelioid angiomyolipoma，HEAML)是一種少見的間葉源性腫瘤，與經典型血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipomas，AML)的不同在于其內不含脂肪或含極少成熟脂肪組織，主要由上皮樣細胞組成，并可惡變[1]，預后尚不清楚。HEAML因臨床表現(xiàn)及實驗室檢查缺乏特異性，且國內外文獻報道較少，對其CT及MRI表現(xiàn)也缺乏一定認識，易與肝臟其他腫瘤混淆，術前診斷困難，誤診率較高。本研究回顧性分析經手術病理證實的10例HEAML患者的臨床資料及影像學表現(xiàn)，并分析其誤診原因，以提高術前診斷率。

1 資料與方法

1.1 病例資料

搜集南昌大學第一附屬醫(yī)院2009年1月至2020年6月經手術病理證實的10例HEAML患者的臨床及影像學資料。10例患者中男2例，女8例，年齡37～61歲，中位年齡49歲；其中7例體檢發(fā)現(xiàn)，3例因腹痛不適發(fā)現(xiàn)，均無肝炎、肝硬化病史，腫瘤標志物甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)均為陰性，1例合并右腎錯構瘤，1例合并肝臟小血管瘤。

1.2 檢查方法

4例行CT、MRI平掃加增強掃描，2例行CT、MRI直接增強，1例行CT增強及MRI平掃加增強，3例僅行MR平掃加增強。

CT采用西門子Somatom Emotion 16排螺旋掃描儀，層厚5 mm，加掃層厚1 mm用于多平面重組，電壓120 kV，電流280 mA。增強掃描采用300 mgI·mL-1泛影葡胺或優(yōu)維顯靜脈注射，注射劑量為80～100 mL。

MRI采用德國Siemens Avanto 1.5T MR掃描儀行MR平掃及動態(tài)增強掃描，采用相控陣體部線圈。平掃序列包括快速自旋回波T1WI，TR 3000～3500 ms，TE 70 ms；DWI單次激發(fā)回波平面成像序列，TR 2400～2800 ms，TE 67 ms。3D GRE T1WI抑脂序列，TR 5.16 ms，TE 2.52 ms；層厚8 mm，層間距10 mm。增強掃描采用經肘靜脈手推注射釓噴替酸葡甲胺Gd-DTPA(0.2 mL·kg-1)。

1.3 圖像分析

由2名從事腹部影像診斷的副主任醫(yī)師共同閱片，協(xié)商后達成意見統(tǒng)一，主要觀察和記錄病變部位、數(shù)量、大小、形態(tài)、有無包膜、含脂肪情況、引流靜脈、病灶內血管情況及強化特點。

2 結果

2.1 臨床表現(xiàn)

10例HEAML中6例位于肝左葉，4例位于肝右葉，均為單發(fā)，腫瘤長徑為2.3～12.7 cm。8例呈類圓形，邊界清楚、規(guī)則；2例呈不規(guī)則形、邊緣分葉，局部邊界稍欠清。術前被誤診為肝細胞肝癌5例，誤診為膽管細胞癌1例，誤診為囊腺癌1例，誤診為局灶性結節(jié)增生(focalnodular hyperplasia,FNH)2例，1例診斷為血管平滑肌脂肪瘤。

2.2 影像學表現(xiàn)

4例CT平掃中，均表現(xiàn)為混雜稍低密度影，其中2例含脂肪密度(圖1)，1例病灶內見結節(jié)稍高密度影(圖2A)，提示合并出血；7例CT增強掃描中病灶動脈期均表現(xiàn)為明顯不均勻強化，靜脈期及延遲期3例明顯退出，密度低于強化的正常肝實質，呈“快進快出”(圖1)，4例病灶強化程度稍退出，仍高于強化的正常肝實質，呈現(xiàn)“快進慢出”(圖2A—C)。10例均行MRI檢查，平掃邊界大多清楚，2例邊緣稍模糊(圖1B)。7例MRI平掃T1WI表現(xiàn)為低信號(圖3A)，其中4例信號均勻，3例信號不均勻；1例T1WI上見多發(fā)環(huán)形高信號(圖2D—E)；T2WI上均表現(xiàn)為稍高信號影(圖3B)：6例信號不均勻、部分病灶內見更低信號，1例信號均勻、T2WI壓脂系列表現(xiàn)為稍高信號、DWI為高信號。10例MRI增強掃描中動脈期均明顯強化，9例強化不均勻，1例強化均勻；強化模式5例表現(xiàn)為“快進慢出”強化模式(圖3C—D)，4例為“快進快出”，1例為延遲強化。CT及MRI增強掃描中8例病灶內或周圍見迂曲血管影(圖1A)，4例見來源肝動脈供血動脈(圖2B、4A)，6例見早期引流靜脈(圖4B)，4例見假包膜征(圖2C、4C)。本組病例均未見轉移征象。

A：CT增強動脈期病灶部分邊緣稍模糊，表現(xiàn)為明顯不均勻強化，內見中心血管影(粗箭頭)及脂肪密度(細箭頭)；B：CT增強靜脈期病灶強化程度退出，呈“快進快出”。圖1 HEAML CT增強掃描影像(患者女，49歲，肝左葉EAML)

A：CT平掃表現(xiàn)為不均勻混雜密度影，內見結節(jié)稍高密度(細箭頭)；B：CT增強動脈期明顯不均勻強化，內見迂曲血管影；C：CT增強靜脈期未見明顯退出，見假包膜，呈“快進慢出”；D、E：MRI平掃T1WI表現(xiàn)為不均勻低信號，內見環(huán)形高信號(粗白箭頭)，T2WI表現(xiàn)為不均勻稍高信號。圖2 HEAML CT和MRI影像(患者女，61歲，肝左葉EAML)

A、B：MRI平掃T1WI表現(xiàn)為均勻低信號，T2WI表現(xiàn)為均勻稍高信號；C、D：MRI增強動脈明顯均勻強化，靜脈期稍退出，強化程度仍高于正常肝實質，呈“快進慢出”。圖3 HEAML MRI影像(患者女，49歲，肝右葉EAML)

A、B：CT增強動脈期MIP顯示內見明顯迂曲血管征(細黑箭頭)，來源于肝左動脈，病灶周圍見早期引流靜脈(細白箭頭)；C：CT增強靜脈期退出，低于正常肝實質，密度不均勻，內見斑點脂肪密度影(短白箭頭)，見假包膜。圖4 HEAML CT增強掃描影像(患者女，37歲，肝左葉EAML)

2.3 病理結果

鏡下病變區(qū)呈結節(jié)狀，內見上皮樣細胞增生，呈片狀分布的胞漿豐富細胞，部分細胞圍繞血管生長，內夾雜不等的成熟脂肪組織，部分血管管壁增厚(圖5A)。免疫組織化學示10例HMB45、Melan-A、SMA均陽性，7例S-100陽性，4例CD34陽性，10例Ki-67不同程度表達(圖5B)。

A：鏡下病變區(qū)呈結節(jié)狀，與周圍肝組織分界清，結節(jié)內見片狀分布的胞漿豐富的細胞，加雜少許成熟脂肪組織，部分血管管壁增厚(HE×100)；B：免疫組織化學示SMA(血管+)，HMB45(3+)，Melan-A(+)，S-100(脂肪+)，CK8(-)，CK18(-)，CK19(-)，CD34(-)，Ki-67(3%+)，Desmin(-)。圖5 HEAML組織病理

3 討論

3.1 臨床及病理

HEAML是罕見的一種具有惡性潛能的間質腫瘤。主要以含上皮樣平滑肌為主，同時有擴張、扭曲的血管，不含或僅含極少成熟脂肪組織，是AML的一種亞型，與肝臟、腎、肺淋巴管肌瘤病等同屬于血管周上皮樣細胞腫瘤(neoplasms with perivascula repithe lioid cell，PEComas)家族成員。本組HEAML好發(fā)于中青年女性，臨床特征無特異性，多因體檢或其他疾病就診時偶然發(fā)現(xiàn)，少數(shù)可因腹痛、腹部包塊而就診。與肝炎、肝硬化、腫瘤家族史無明顯相關性，AFP均為陰性，與文獻[2]報道基本一致。

病理特征：HEAML是由單一的梁索狀上皮樣細胞和含豐富的竇隙狀毛細血管網構成，不含或僅含極少成熟脂肪組織，此時特異性免疫組織化學檢查有助于鑒別。本組病例免疫組織化學均表達HMB45、Melan-A、SMA陽性，符合HEAML的病理特點。

3.2 影像學表現(xiàn)

HEAML多為單發(fā)，呈圓形或類圓形軟組織腫塊，邊界大多清晰，CT平掃呈稍低密度，MRI平掃T1WI呈低信號，T2WI呈稍高信號，不含脂肪或含少量成熟脂肪，密度或信號大多不均勻，而有學者[3]認為不能用脂肪成分的多寡來直接區(qū)別上皮樣與非上皮樣AML。本組中2例含脂肪密度，其中1例含脂肪密度較多，且密度不均勻，內見實性成分。CT增強掃描病灶可見“迂曲血管征”，表現(xiàn)為病灶中心和(或)周邊出現(xiàn)點狀、條狀強化迂曲血管影，本組8例(8/10)見“迂曲血管征”，血管壁尚光整，具有一定特征性[4-7]，其中4例可見來源于肝動脈的供血動脈(圖4A)。有文獻[6-8]報道HEAML周圍“早期引流靜脈”影較常見，大多回流至肝靜脈、門靜脈，本組有6例(6/10)見“早期引流血管”影，其中4例回流至下腔靜脈，2例回流至肝靜脈，與以往報道[9]基本一致。由于HEAML含有不同程度上皮樣細胞和迂曲、擴張血管，CT增強掃描強化可表現(xiàn)多樣，主要為“快進快出”及“快進慢出”，少數(shù)為“延遲強化”，主要與腫瘤內竇隙狀血管網的豐富程度、管壁的厚度、有無粗大畸形血管有關，致對比劑在瘤內滯留時間長短不同[10]。本組中有4例見假包膜征，是由于腫塊在膨脹性生長過程中，鄰近的肝實質和含有小血管的疏松纖維化組織長期受壓，對比劑在靜脈及延遲期進入腫瘤周圍受壓的組織，從而形成的環(huán)形強化影，而HEAML在病理上并無包膜。值得注意的是，本組中1例表現(xiàn)為混雜囊實性腫塊，CT平掃瘤內見稍高密度斑片、結節(jié)影，MRI掃描T1WI見環(huán)形高信號，T2WI為稍高信號，增強無明顯強化，可能是由于瘤體較大，導致破裂出血所致。

3.3 誤診分析及鑒別診斷

HEAML易與肝臟富血供病變混淆，術前易誤診。一方面是由于其臨床表現(xiàn)缺乏特征性，另一方面是由于對其影像表現(xiàn)認識不足，診斷思路受限。1)最易誤診的為肝癌(本組10例中誤診為肝細胞肝癌5例，膽管細胞癌1例)，肝細胞肝癌與HEAML均可表現(xiàn)為“快進快出”的強化方式，一般肝癌臨床上有肝炎或肝硬化病史，AFP往往升高，且容易出現(xiàn)肝內及肝外轉移等惡性征象，而HEAML臨床及實驗室檢查一般無特征性，“早期引流靜脈”具有一定鑒別價值，肝癌一般無此征象，如見“迂曲血管征”，表現(xiàn)增粗的供血動脈，管壁尚光整，而肝癌供血動脈較雜亂，部分粗細不均也可資鑒別；另HEAML一般無轉移征象。有文獻[6]報道假包膜在肝癌及HEAML中均可見，差異無明顯統(tǒng)計學意義，而有學者[8]提示假包膜主要見于肝癌，對兩者鑒別有重要價值，具體有待進一步研究。2)本組誤診為FNH 2例，HEAML與FNH兩者增強均可表現(xiàn)為“快進慢出”的強化方式，但FNH病灶內中心可見星芒狀瘢痕，并呈延遲強化可資鑒別，壞死少見，相對均勻明顯強化，在肝膽特異性對比劑增強掃描中，F(xiàn)NH在肝膽期為高信號，而HEAML因無肝細胞攝取而為低信號。3)本組誤診為肝臟囊腺癌1例。肝臟囊腺癌見囊實性成分，內可見分隔及結節(jié)影，增強后囊壁及實性成分可有明顯強化，主要特點是MRI可發(fā)現(xiàn)長T1長T2液性成分，而HEAML囊變、壞死少見，T2WI常為稍高信號，可資鑒別。4)肝腺瘤多見于年輕女性，病灶邊界清晰，邊緣可見低密度環(huán)，內部密度不均勻，見小灶性出血、脂肪變性，壞死少見，且多具有包膜，腫瘤內無畸形血管。

綜上所述，HEAML是罕見的一種具有惡性潛能的間質腫瘤，不含或含少量脂肪密度，術前誤診率高，好發(fā)于中年女性，以單發(fā)、境界清、“快進慢出”或“快進快出”強化方式為特點，“早期引流靜脈”“迂曲血管征”有助于診斷。但確診還需依賴于穿刺活檢或組織病理學檢查。