馬 薇，石 偉，張 麗，洪 毅，馬海平

（1新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院中心手術(shù)室/麻醉科，烏魯木齊830054；2新疆昌吉州人民醫(yī)院心導(dǎo)管室，新疆 昌吉 830011）

伴隨著老齡化社會進程的不斷加劇，全球老年退行性關(guān)節(jié)病變及外傷導(dǎo)致需要實施關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者逐年增加[1]。世界衛(wèi)生組織(WHO)和外科護理改進項目(SCIP)公布的指導(dǎo)方針明確要求預(yù)防和減少老年手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[2-3]。體溫作為一項基本生命體征在圍術(shù)期被監(jiān)測，臨床上卻常常忽略圍術(shù)期體溫的管理。特別是老年患者自身體溫調(diào)節(jié)機能的減退，圍術(shù)期容易出現(xiàn)低體溫，術(shù)中低體溫與很多術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)。研究表明術(shù)中低體溫與圍術(shù)期出血量增加[4-7]、住院時間延長[8]和手術(shù)部位感染、麻醉蘇醒延遲等風(fēng)險密切相關(guān)[9-10]。但也有研究認為術(shù)中低體溫不增加圍術(shù)期出血風(fēng)險[11]。本研究探討老年關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中體溫保護對術(shù)后出血的影響，旨在為臨床提供有價值的信息。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型：以中英文發(fā)表的臨床隨機對照研究（RCT）；②研究對象：平均年齡≥57歲，行髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者；③分組類型：積極的體溫保護和常規(guī)體溫保護。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜57歲；②非隨機對照臨床研究；③重復(fù)發(fā)表文獻；④相關(guān)指標(biāo)報告不明確的文獻；⑤非髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者。

1.2 結(jié)局指標(biāo)主要指標(biāo)：術(shù)中出血量。次要指標(biāo)：（1）術(shù)中輸血人數(shù)；（2）術(shù)中體溫（麻醉手術(shù)開始后1 h的體溫）；（3）術(shù)后體溫（手術(shù)結(jié)束后的體溫）；（4）術(shù)后手術(shù)切口感染人數(shù)；（5）住院時間。

1.3 檢索策略計算機檢索PubMed、EMbase、Cochrane圖書館（2014年第5期）、中國知網(wǎng)（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)網(wǎng)（CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Data），檢索時限為2000年1月―2021年7月。英文檢索詞為：Hip/knee replacement surgery，body temperature/temperature，bleeding/blood，中文檢索詞為：髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，體溫，出血。以PubMed數(shù)據(jù)庫為例，檢索策略如下：#1 Hip/knee replacement surgery，#2 body temperature/temperature，#3#1 AND#2，#4 bleeding/blood，#5#3 AND#4。

1.4 文獻篩選與資料提取文獻篩選由2名研究人員嚴格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨立完成，若納入文獻存在分歧，則進行進一步討論決定其是否納入，若討論后仍無法達成一致，則由第3名研究者決定其是否納入。所需資料的提取由兩名研究者根據(jù)提前制定的資料提取表獨立進行，提取完成后雙方進行交叉核對，為避免主觀偏倚，資料提取的整個過程對文獻作者、國家、發(fā)表刊物等基本資料進行隱藏。

1.5 文獻質(zhì)量評估方法該研究的文獻質(zhì)量通過Cochrane協(xié)作網(wǎng)絡(luò)提出的偏倚風(fēng)險表進行了評估。風(fēng)險表包括6個項目：隨機序列生成模式，是否使用分配隱藏，是否使受試者和干預(yù)提供者隱藏，是否使結(jié)果評估者隱藏，結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整，是否選擇結(jié)果報告以及其他偏見來源。評估偏差風(fēng)險的標(biāo)準(zhǔn)有“低風(fēng)險”、“高風(fēng)險”和“不清楚”。在此過程中，由兩位作者獨立評估文章的方法學(xué)質(zhì)量。如有異議將由第三作者決定。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析數(shù)據(jù)采用Review Manager 5.3軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用相對危險度（RR）或比值比（OR）及其95%置信區(qū)間（CI）進行表示；對于連續(xù)變量，獲得每項研究的均值和標(biāo)準(zhǔn)差，并合并為均值差（MD）或標(biāo)準(zhǔn)均值差（SMD），置信區(qū)間為95%（CI）。對納入的隨機對照試驗進行了統(tǒng)計異質(zhì)性分析。當(dāng)I2＜50%時，表明研究之間不存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型來合并效應(yīng)量。否則采用隨機效應(yīng)模型。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果及納入研究的基本特征通過檢索詞獲得相關(guān)文獻共有675篇。剔除重復(fù)后文獻剩余647篇，閱讀題目及摘要初步篩選后文獻剩余25篇，閱讀全文后文獻剩余17篇。最后納入Meta分析的文獻為8篇，共計951例患者。文獻篩選流程見圖1，納入文獻基本特征見表1。

圖1 文獻檢索流程圖

表1 納入文獻基本特征

所納入研究根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)制定的Cochrane Handbook 5.1.0中推薦的隨機對照試驗偏倚風(fēng)險評估方法進行質(zhì)量評估，所納入的8項研究均采用隨機對照臨床試驗，資料均比較完整，研究質(zhì)量評價結(jié)果見圖2。

圖2 文獻質(zhì)量評價

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 術(shù)中出血量的比較 研究納入8項研究[11-18]，報道了術(shù)中出血量，Meta分析的結(jié)果顯示：由于研究的異質(zhì)性較大故采用隨機效應(yīng)模型，MD值為 ：-46.57，95%CI：[-76.23，-16.91]，I2=94%，P＜0.002。結(jié)果表明，術(shù)中采取積極的體溫保護策略較常規(guī)體溫保護的患者術(shù)中的出血量顯著減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（見圖3）。

圖3 兩組間術(shù)中出血量的比較

2.2.2 術(shù)中輸血例數(shù)的比較 研究納入3項研究[13-14，18]，報道了術(shù)中需要輸血的人數(shù)，Meta分析結(jié)果顯示：由于研究的異質(zhì)性較小，故采用固定效應(yīng)模型，OR值為：-0.45，95%CI：[0.25，0.82]，I2=10%，P=0.009；結(jié)果表明，術(shù)中采取積極的體溫保護策略較常規(guī)體溫保護的患者術(shù)中輸血的人數(shù)顯著減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（見圖4）。

圖4 兩組間術(shù)中輸血例數(shù)的比較

2.2.3 術(shù)后切口感染的比較 研究納入3項研 究[11，13，15]，報道了術(shù)后切口感染，Meta分析結(jié)果顯示：由于研究的異質(zhì)性較大，故采用隨機效應(yīng)模型，OR值為：0.70，95%CI：[0.08，5.91]，I2=55%，P=0.74；結(jié)果表明，術(shù)中采取積極的體溫保護策略較常規(guī)體溫保護的患者術(shù)中后切口感染發(fā)生風(fēng)險無統(tǒng)計學(xué)差異（見圖5）。

圖5 兩組間術(shù)后切口感染發(fā)生人數(shù)的比較

2.2.4 術(shù)中體溫水平的比較 研究納入3項研究[11，14，15]，報道了術(shù)中體溫，Meta分析結(jié)果顯示：由于研究的異質(zhì)性較大，故采用隨機效應(yīng)模型，MD值為：0.37，95%CI：[0.30，0.45]，I2=0%，P=0.000 01；結(jié)果表明，術(shù)中采取積極的體溫保護策略的患者術(shù)中體溫水平高于常規(guī)體溫保護組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（見圖6）。

圖6 兩組間術(shù)中體溫水平的比較

2.2.5 術(shù)后體溫水平的比較 研究納入3項研究[11，14-15]，報道了術(shù)后體溫水平，Meta分析結(jié)果顯示：由于研究的異質(zhì)性較大，故采用隨機效應(yīng)模型，MD值為：0.66，95%CI：[0.12，1.21]，I2=97%，P=0.02；結(jié)果表明，術(shù)中采取積極的體溫保護策略的患者術(shù)后體溫水平顯著高于常規(guī)體溫保護組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（見圖7）。

圖7 兩組間術(shù)后體溫水平的比較

2.2.6 住院時間的比較 研究納入3項研究[11，13，18]，報道了住院時間，Meta分析結(jié)果顯示：由于研究的異質(zhì)性較小，故采用固定效應(yīng)模型，MD值為：0.07，95%CI：[-0.44，0.57]，I2=14%，P=0.79；結(jié)果表明，術(shù)中采取積極的體溫保護策略較常規(guī)體溫保護的患者住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見圖8）。

圖8 兩組間住院時間的比較

2.3 發(fā)表偏倚的評估對術(shù)中出血量的研究繪制漏斗圖，并使用漏斗圖評估發(fā)表偏倚。這個漏斗圖的橫坐標(biāo)代表各個研究的比值比(OR)，而縱坐標(biāo)代表標(biāo)準(zhǔn)誤SE（LogOR）。漏斗圖分布趨勢對稱，表明不存在明顯的發(fā)表偏倚（見圖9）。

圖9 發(fā)表偏倚的漏斗圖

3 討論

圍術(shù)期低體溫的不良后果已經(jīng)受到了普遍的關(guān)注[19-20]。目前積極倡導(dǎo)和推行的快速康復(fù)外科(ERAS)需要多模式、多學(xué)科共同參與，共同促進患者的術(shù)后康復(fù)。ERAS理念指導(dǎo)下，維持正常術(shù)中體溫，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，盡可能避免圍術(shù)期生理平衡的破壞，盡可能加速患者術(shù)后康復(fù)的進程，實現(xiàn)這一目標(biāo)需要麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師以及相關(guān)責(zé)任護士共同的努力。實施關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者術(shù)中低體溫可能嚴重影響患者的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸，需要引起高度關(guān)注。本研究通過Meta分析的方法發(fā)現(xiàn)，術(shù)中積極采取體溫保護策略的患者可顯著減少術(shù)中的出血量，顯著減少術(shù)中需要輸血例數(shù)；并且采取積極體溫保護策略的患者術(shù)中和術(shù)后的體溫均顯著高于常規(guī)體溫保護的患者，但手術(shù)切口感染和住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

麻醉藥物可以引起機體溫度調(diào)節(jié)功能抑制，再加之外科手術(shù)部位的暴露、環(huán)境溫度過低、沖洗水溫度低等因素均可引起患者圍術(shù)期低體溫[21]，尤其老年和兒童患者發(fā)生的幾率更大。有研究結(jié)果表明，低體溫可導(dǎo)致心臟不良事件和切口感染的發(fā)生率增加3倍，并且引起凝血功能異常、麻醉復(fù)蘇時間延長等并發(fā)癥的發(fā)生[22]。本研究結(jié)果表明，術(shù)中采取積極的體溫保護可使患者術(shù)中出血量顯著減少，輸血需求的例數(shù)顯著減少。這樣既可以減輕血庫因儲血不足引起“血荒”的壓力，也可以顯著降低輸血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，并降低醫(yī)療費用，減輕社會和患者的經(jīng)濟負擔(dān)。有研究結(jié)果表明，術(shù)中低體溫對凝血功能的影響主要是由于低溫抑制了血小板功能所致[23-24]。

圍術(shù)期低體溫可發(fā)生在手術(shù)過程中的任何階段，因此需要全程嚴密監(jiān)測患者的體溫變化并采集積極的保護措施，特別是對于體溫調(diào)節(jié)功能受損的老年和兒童患者就顯得尤為重要。目前圍術(shù)期體溫保護的措施有很多，包括液體加溫，使用電熱毯，提高環(huán)境溫度，用加溫鹽水沖洗創(chuàng)口，四肢棉被包裹等。術(shù)中保持體溫需要根據(jù)患者的具體情況及手術(shù)等因素采取相應(yīng)綜合的方式以避免低體溫的發(fā)生風(fēng)險。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中積極采取保溫的老年關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者，術(shù)中和術(shù)后的體溫要顯著高于常規(guī)體溫保護的患者，表明術(shù)中保溫措施是合適有效的。

圍術(shù)期低體溫可導(dǎo)致機體的免疫功能降低，造成術(shù)后切口感染的發(fā)生風(fēng)險。特別對于關(guān)節(jié)置換手術(shù)而言，手術(shù)部位有假體植入，一旦出現(xiàn)嚴重的感染就意味著手術(shù)的失敗。這不僅沒有解除患者的病痛反而增加了手術(shù)患者的痛苦，并增加了醫(yī)療費用。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，積極保溫組患者與常規(guī)體溫保護組患者切口感染發(fā)生的風(fēng)險差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這可能與關(guān)節(jié)置換手術(shù)屬于絕對無菌手術(shù)，對于預(yù)防發(fā)生感染的意識和措施都比較到位，同時也與包括采取各種體溫保護措施有關(guān)。對于老年關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者而言，切口感染會顯著增加住院時間，由于本項目所納入的研究圍術(shù)期切口感染無明顯差異，故住院時間無統(tǒng)計學(xué)差異跟這個因素有一定的關(guān)系。

總之，本研究通過Meta分析的方法發(fā)現(xiàn)，對于老年實施關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者而言，術(shù)中采取積極的體溫保護措施可顯著降低術(shù)中出血和輸血需求，雖然切口感染和住院時間無統(tǒng)計學(xué)差異，但對于改善患者的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸具有積極意義。