林孔萬(wàn) 朱若晨 李弼仁

（1.海南省中醫(yī)院，海南 海口 570100；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405）

冠心病是冠狀動(dòng)脈因發(fā)生粥樣硬化而導(dǎo)致心肌缺血所引起，在我國(guó)的死亡率呈上升趨勢(shì)，對(duì)居民的生命健康造成威脅，一直受到醫(yī)療衛(wèi)生界的廣泛關(guān)注［1］。冠心病的發(fā)展可誘發(fā)多種并發(fā)癥，心力衰竭是其中的一種常見而危險(xiǎn)的并發(fā)癥，體現(xiàn)為由于心肌梗死，患者心臟功能的下降導(dǎo)致的全身組織的缺氧，對(duì)冠心病患者的預(yù)后極其不利。發(fā)生嚴(yán)重心肌梗死時(shí)可發(fā)生心源性休克，死亡率可高達(dá)50%［2］，因此冠心病合并心力衰竭患者在臨床治療上應(yīng)對(duì)發(fā)生心源性死亡的可能性進(jìn)行系統(tǒng)預(yù)測(cè)，并實(shí)施針對(duì)性的治療，以提高患者的生存率。故本研究對(duì)冠心病合并心力衰竭患者發(fā)生心源性死亡情況進(jìn)行探究，并對(duì)其影響因素進(jìn)行定量分析，為臨床預(yù)測(cè)病情走向與制定治療方案提供參考數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南》等國(guó)內(nèi)外冠心病穩(wěn)定型心絞痛指南等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷［3-4］；有典型的急性心力衰竭癥狀或體征；紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；近期1個(gè)月內(nèi)有接受規(guī)律的藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期3個(gè)月出現(xiàn)過(guò)急性心血管事件者；并發(fā)可能危及生命的其他疾病者；重要病歷資料信息不全者。中醫(yī)體質(zhì)類型分類標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》［5］。

1.2 研究對(duì)象 運(yùn)用電子病歷系統(tǒng)回顧性搜集2017年1月至2018年12月期間筆者所在醫(yī)院收治的冠心病合并急性心衰的患者623例，所有納入的病例其家屬或患者均簽署治療知情同意書。

1.3 資料收集 1）臨床資料收集。所有患者信息均通過(guò)電子病歷系統(tǒng)收集并記錄，記錄每個(gè)患者的一般情況（年齡、性別、NYHA分級(jí)、職業(yè)、是否有家族史、既往是否有PCI術(shù)、高血壓、房顫、腎功能不全、住院時(shí)間等）、輔助檢查結(jié)果以及治療相關(guān)措施等。2）隨訪資料收集。在患者出院后第3、6、12個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，隨訪內(nèi)容為患者是否發(fā)生心源性的死亡，發(fā)生心源性死亡的患者則記錄下其死亡日期。以患者病歷資料信息為自變量對(duì)變量進(jìn)行賦值，如：年齡≥65歲，“是”賦值為1，“否”賦值為2；NYHA分級(jí)，“Ⅱ”賦值1，“Ⅲ”賦值2，“Ⅳ”賦值3。詳見表3。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 1）所有資料信息均使用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，選用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（率）表示，使用Pearson卡方檢驗(yàn)。2）繪制Kaplan-Meier生存分析曲線：以隨訪期內(nèi)發(fā)生心源性的死亡定義為終點(diǎn)事件，截止至隨訪結(jié)束時(shí)仍未發(fā)生心源性的死亡定義為刪失事件，繪制出Kaplan-Meier生存分析曲線。3）逐步Cox回歸分析：結(jié)合生存時(shí)間做逐步Cox回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 見表1。納入的623例冠心病合并急性心衰的患者中，有76例（12.20%）患者隨訪時(shí)間內(nèi)發(fā)生心源性死亡，有547例（87.80%）患者隨訪結(jié)束時(shí)仍存活，分為心源性死亡組和存活組。

表1 623例冠心病合并急性心衰患者的臨床情況

2.2 兩組中醫(yī)體質(zhì)情況比較 見表2。納入患者的中醫(yī)體質(zhì)中，兩組平和質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)和氣郁質(zhì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、特稟質(zhì)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 冠心病合并急性心衰患者發(fā)生心源性死亡的生存曲線 以隨訪期內(nèi)發(fā)生心源性的死亡定義為終點(diǎn)事件，截止至隨訪結(jié)束時(shí)仍未發(fā)生心源性的死亡定義為刪失事件，繪制出Kaplan-Meier生存分析曲線，見圖1。冠心病合并急性心衰患者出院后第3、6、12個(gè)月的死亡率分別為1.3%、6.7%、12.2%。

圖1 Kaplan-Meier生存分析

2.4 冠心病合并急性心衰患者發(fā)生心源性死亡的Cox回歸分析 以患者病歷資料信息為自變量，結(jié)合生存時(shí)間做逐步Cox回歸分析，最終納入Cox回歸分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量包括：年齡、NYHA分級(jí)、糖尿病、腎功能不全、左心室射血分?jǐn)?shù)、血肌酐、血紅蛋白、中醫(yī)體質(zhì)，以上變量的具體賦值見表3。結(jié)果顯示，年齡＜65歲發(fā)生心源性死亡的風(fēng)險(xiǎn)是年齡≥65歲的0.555倍（P＜0.05）；將NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)設(shè)置為亞變量，NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)和Ⅱ級(jí)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），Ⅳ級(jí)發(fā)生心源性死亡的風(fēng)險(xiǎn)是Ⅱ級(jí)的1.781倍（P＜0.05）；無(wú)糖尿病的患者發(fā)生心源性死亡的風(fēng)險(xiǎn)是糖尿病患者的0.568倍（P＜0.05）；無(wú)腎功能不全的患者發(fā)生心源性死亡的風(fēng)險(xiǎn)是腎功能不全患者的0.592倍（P＜0.05）；左心室射血分?jǐn)?shù)＞40%發(fā)生心源性死亡的風(fēng)險(xiǎn)是左心室射血分?jǐn)?shù)≤40%的0.504倍（P＜0.05）；血肌酐每增加1 μmol/L，其發(fā)生心源性死亡的風(fēng)險(xiǎn)增高1.052倍（P＜0.05）；血紅蛋白每增加1 g/L，其發(fā)生心源性死亡的風(fēng)險(xiǎn)下降0.981倍（P＜0.05）；將中醫(yī)體質(zhì)為平和質(zhì)設(shè)置為亞變量，氣虛質(zhì)發(fā)生心源性死亡的風(fēng)險(xiǎn)是平和質(zhì)的5.496倍（P＜0.05），陽(yáng)虛質(zhì)發(fā)生心源性死亡的風(fēng)險(xiǎn)是平和質(zhì)的5.174倍（P＜0.05），陰虛質(zhì)發(fā)生心源性死亡的風(fēng)險(xiǎn)是平和質(zhì)的6.068倍（P＜0.05），痰濕質(zhì)發(fā)生心源性死亡的風(fēng)險(xiǎn)是平和質(zhì)的3.638倍，濕熱質(zhì)發(fā)生心源性死亡的風(fēng)險(xiǎn)是平和質(zhì)的3.681倍（P＜0.05），血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)與平和質(zhì)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表4。

表3 冠心病合并急性心衰患者發(fā)生心源性死亡影響因素賦值表

表4 623例冠心病合并急性心衰患者發(fā)生心源性死亡影響因素的Cox回歸分析

3 討 論

冠心病發(fā)病原因?yàn)楣诿}粥樣硬化導(dǎo)致心肌的缺血，病情拖延可使承受高負(fù)荷的心臟失代償而發(fā)生心力衰竭，使心肌的損害加重，容易發(fā)展為心肌梗死，嚴(yán)重者由于組織血流的低灌注以及重要器官的缺氧，將誘發(fā)心源性休克，進(jìn)而導(dǎo)致患者的死亡，故如何減少冠心病合并心力衰竭患者的心源性死亡發(fā)生率是臨床研究的重要問(wèn)題。本研究經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)年齡≥65歲、NYHA分級(jí)Ⅳ級(jí)、糖尿病、腎功能不全、左心室射血分?jǐn)?shù)＞40%、高血肌酐、低血紅蛋白、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)是冠心病合并心力衰竭患者發(fā)生心源性死亡的危險(xiǎn)因素，同時(shí)得出了比值數(shù)據(jù)，對(duì)臨床預(yù)測(cè)病情走向與制定治療方案具有參考價(jià)值。

年齡是影響心源性死亡發(fā)生率的重要因素，在心肌梗死并發(fā)心源性休克的患者中超過(guò)40%為75歲以上的老年患者，并且死亡率超過(guò)70%，這可能與老年患者機(jī)體各器官功能下降，心臟更容易發(fā)生衰竭并梗死，同時(shí)在發(fā)生休克后難以承受血流帶來(lái)的動(dòng)力學(xué)壓力有關(guān)［6］。Hidalgo等［7］研究也表明年齡≥75歲的心源性休克患者死亡率明顯高于年齡＜75歲的患者，說(shuō)明高年齡是影響預(yù)后的重要因素。本研究分析得出年齡＜65歲發(fā)生心源性死亡的風(fēng)險(xiǎn)是年齡≥65歲的0.555倍（P＜0.05），也證明年齡的增高是冠心病合并心力衰竭患者發(fā)生心源性死亡的危險(xiǎn)因素之一，因此臨床治療上要加強(qiáng)對(duì)老年患者的護(hù)理，在藥物的使用上也要更加注意，減少治療帶來(lái)的二次損害。

?inar T等［8］研究表明肌酐含量的升高是心源性休克患者發(fā)生院內(nèi)死亡的重要影響因素之一。血清肌酐（Scr）含量的上升可以靈敏地反映早期腎功能不全，一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查研究表明在2012年至2013年慢性腎臟病患者中高血壓患病率為71.2%［9］，腎功能的下降引起水鹽代謝紊亂，在腎素-血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的參與下所導(dǎo)致的水鈉潴留和血容量增加是誘發(fā)高血壓的重要原因，而動(dòng)脈血壓的升高是心臟產(chǎn)生損害甚至失代償?shù)奈ｋU(xiǎn)因素［10］。有研究認(rèn)為慢性腎功能不全患者更容易發(fā)生高同型半胱氨酸血癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)等，從而產(chǎn)生鈣磷代謝紊亂、胰島素抵抗等，能夠促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，是心血管疾病患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［11］，對(duì)于可能發(fā)生急性心肌梗死的患者來(lái)說(shuō)更是死亡的重要預(yù)測(cè)因素［12］。本研究分析表明無(wú)腎功能不全的患者發(fā)生心源性死亡的風(fēng)險(xiǎn)是腎功能不全患者的0.592倍，說(shuō)明腎功能不全是冠心病合并心力衰竭患者發(fā)生心源性死亡的重要危險(xiǎn)因素，同時(shí)數(shù)據(jù)顯示血肌酐每增加1 μmol/L，其發(fā)生心源性死亡的風(fēng)險(xiǎn)增高1.052倍，因此在臨床治療中同時(shí)也要顧及腎功能的恢復(fù)。

左心室射血指數(shù)（LVEF）明顯降低（＜40%）提示患者的左心室收縮能力受到較大損害，患者心排血量的減少，可能出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌缺血，是判斷左心室發(fā)生心力衰竭的嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，可以間接反映患者發(fā)生心肌梗死并發(fā)心源性休克的風(fēng)險(xiǎn)。本研究分析顯示，LVEF＞40%的患者發(fā)生心源性死亡的風(fēng)險(xiǎn)是LVEF分?jǐn)?shù)≤40%患者的0.504倍，因此LVEF＜40%是患者發(fā)生心源性死亡的重要危險(xiǎn)因素之一，在臨床上應(yīng)得到重視。紐約心功能分級(jí)（NYHA分級(jí)）可判斷心力衰竭的嚴(yán)重程度，當(dāng)NYHA等級(jí)為Ⅳ級(jí)時(shí)患者心肌受損程度高，表現(xiàn)為休息時(shí)也有癥狀，輕微的體力活動(dòng)都會(huì)使癥狀加重。有研究證明心功能分級(jí)越高的患者，其血清 Hcy、UA、Lp（a）的水平也越高，而這些代謝產(chǎn)物可對(duì)心肌和心血管帶來(lái)進(jìn)一步的損傷，使患者病情加重［13］。本研究也分析得出NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)和Ⅱ級(jí)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但Ⅳ級(jí)發(fā)生心源性死亡的風(fēng)險(xiǎn)是Ⅱ級(jí)的1.781倍，提示NYHAⅣ級(jí)是冠心病合并心力衰竭患者發(fā)生心源性死亡的重要預(yù)測(cè)因素。

糖尿病患者體內(nèi)糖脂代謝功能紊亂，患者血液中血糖與膽固醇、LDL等血脂濃度的升高使血液變得黏稠、血流速度減慢，使得過(guò)多的脂質(zhì)容易沉積于血管內(nèi)皮，久而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。現(xiàn)階段有關(guān)的具體機(jī)制還包括巨噬細(xì)胞極化、巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子途徑、糖基化終產(chǎn)物途徑、清道夫受體上調(diào)、胰島素抵抗、泛素-蛋白酶體系統(tǒng)激活、血小板源性生長(zhǎng)因子激活途徑等，且累及的動(dòng)脈多，冠脈狹窄較為嚴(yán)重［14］，因此糖尿病是促進(jìn)冠心病發(fā)展的危險(xiǎn)因素。流行病學(xué)調(diào)查顯示糖尿病患者中至少有66%死于心血管病變，而膽固醇濃度是影響以冠心病為代表的大血管疾病的最顯著的危險(xiǎn)因子，而同時(shí)患有心肌梗死的糖尿病患者，其再發(fā)心肌梗死的概率更高［15］。本研究得出的數(shù)據(jù)顯示，無(wú)糖尿病的患者發(fā)生心源性死亡的風(fēng)險(xiǎn)是糖尿病患者的0.568倍，說(shuō)明冠心病合并心力衰竭的糖尿病患者更容易發(fā)生心源性死亡，在臨床治療上應(yīng)引起注意，可同時(shí)對(duì)患者的血糖與血脂進(jìn)行控制，以更好地控制病情，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)生。

血紅蛋白可以與氧可逆性結(jié)合，可以通過(guò)血液的運(yùn)輸將氧輸送到達(dá)人體各個(gè)部位，對(duì)各組織器官功能的正常運(yùn)作具有極其重要的作用，本研究分析表明患者血紅蛋白每增加1 g/L，其發(fā)生心源性死亡的風(fēng)險(xiǎn)下降0.981倍，說(shuō)明較高的血紅蛋白含量可以提高患者體內(nèi)組織的攝氧，有利于保護(hù)重要器官功能，減少心肌受損帶來(lái)的損害，降低心源性休克的發(fā)生率。同時(shí)血紅蛋白降低可能導(dǎo)致貧血，文獻(xiàn)顯示心力衰竭患者中貧血的發(fā)生率為15%，且心功能差的患者發(fā)生貧血的可能性大于心功能較好的患者，降低了患者的預(yù)后，也有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示低血紅蛋白可能會(huì)增加心肌的缺血與不良的心室重構(gòu)，甚至直接導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈的狹窄［16］?？傮w而言，在以往文獻(xiàn)中對(duì)血紅蛋白含量對(duì)心源性死亡的影響的報(bào)道較少，本研究證實(shí)血紅蛋白含量為冠心病合并心力衰竭患者發(fā)生心源性死亡的影響因素之一，可以為臨床治療方法的選擇提供參考。

綜上所述，年齡≥65歲、NYHA分級(jí)Ⅳ級(jí)、糖尿病、腎功能不全、左心室射血分?jǐn)?shù)＞40%、高血肌酐、低血紅蛋白、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)是冠心病合并心力衰竭患者發(fā)生心源性死亡的危險(xiǎn)因素，研究得出的定量數(shù)據(jù)對(duì)臨床預(yù)測(cè)病情走向與制定治療方案具有參考價(jià)值。