陳 蕾， 沈紅健， 張敏敏， 鄧本強(qiáng)

Marchiafava-Bignami 病(MBD)是一種酒精中毒相關(guān)的疾病，可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，例如：快速進(jìn)展的癡呆，癲癇，精神癥狀等[1]。MBD的病理改變主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘及壞死，主要累及胼胝體部位。該病最典型的特征是核磁共振影像表現(xiàn)，在急性期，病變部位在T2WI/FLAIR /DWI像上都能表現(xiàn)為高信號(hào)[2]。MBD的典型病灶位于胼胝體，除此之外還能累及腦內(nèi)其他部位如：腦葉，皮質(zhì)下，腦白質(zhì)及基底節(jié)區(qū)[3]。當(dāng)病灶廣泛累及胼胝體以外的其他部位時(shí)，常常提示病情嚴(yán)重和預(yù)后不良[4]。本文介紹了1例核磁共振提示廣泛病灶的MBD，經(jīng)過(guò)治療以后臨床癥狀迅速改善，影像學(xué)病灶也相應(yīng)緩解。

1 臨床資料

患者男，58歲，因“進(jìn)行性加重反應(yīng)遲鈍，言語(yǔ)障礙15 d”于入院。患者因“十二指腸炎癥”禁食4 d后突發(fā)反應(yīng)遲鈍，記憶減退，言語(yǔ)表達(dá)及理解障礙，頭痛，行為異常及步態(tài)不協(xié)調(diào)。發(fā)病當(dāng)日查頭部MRI平掃：胼胝體、雙側(cè)放射冠區(qū)變性及顱內(nèi)其他區(qū)域多發(fā)變性。予維生素B1、B12肌肉注射治療14 d，癥狀無(wú)改善。既往有高血壓，糖尿病。酗酒史30多年，每日平均飲白酒500 g，經(jīng)常喝醉，飲食不規(guī)律。入院查體：精神行為異常，查體不能合作，無(wú)自發(fā)言語(yǔ)，不能對(duì)指令性語(yǔ)言作出反應(yīng)。認(rèn)知功能評(píng)分不能配合。顱神經(jīng)未見(jiàn)異常，四肢肌力5級(jí)，行走時(shí)步態(tài)異常，共濟(jì)失調(diào)，需協(xié)助攙扶行走。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，生化，凝血，維生素B12，甲狀腺功能檢查，自身免疫全套均正常。腦脊液細(xì)胞數(shù)，蛋白，免疫指標(biāo)，24 h鞘內(nèi)合成率，寡克隆帶均未見(jiàn)異常。血清維生素B1處于正常范圍：49.854 nmol/L。

發(fā)病14 d查頭部MRI與發(fā)病當(dāng)天基本相同，T2WI相上顯示典型的胼胝體部位高信號(hào)，F(xiàn)LAIR及DWI相上均可見(jiàn)胼胝體及雙側(cè)皮質(zhì)下白質(zhì)廣泛彌散的高信號(hào)(見(jiàn)圖1)。入院后即每天予維生素B1，B12肌肉注射(維生素B1100 mg/d，維生素B12500 mg/d)，癥狀無(wú)變化。發(fā)病19 d起加用激素，沖擊治療6 d后，步態(tài)不穩(wěn)，言語(yǔ)不能，認(rèn)知功能障礙的癥狀逐漸緩解，再次復(fù)查頭部MRI，大腦半球白質(zhì)區(qū)域及胼胝體區(qū)的病灶明顯改善，T2WI及DWI相上高信號(hào)區(qū)域顯著縮小(見(jiàn)圖2)。

圖1 治療前 T2 胼胝體高信號(hào)(A、B)；DWI胼胝體及皮質(zhì)下白質(zhì)高信號(hào)(C、D)

圖2 治療后T2及DWI像高信號(hào)區(qū)域明顯減少

出院時(shí)患者不需要攙扶能獨(dú)立行走，能部分完成指令動(dòng)作，有自發(fā)言語(yǔ)，表達(dá)意思能讓人理解，但仍言語(yǔ)不流利。建議患者出院后戒酒，合理營(yíng)養(yǎng)飲食及康復(fù)訓(xùn)練，繼續(xù)予以維生素B1、B12口服治療。

2 討 論

MBD患者常常伴有酒精中毒或營(yíng)養(yǎng)不良，但是MBD的病理機(jī)制尚不明確。近期多項(xiàng)研究提示MBD可能是酒精的神經(jīng)毒性與維生素B缺乏協(xié)同作用的結(jié)果[5]。長(zhǎng)期大量的酒精攝入會(huì)損傷神經(jīng)細(xì)胞的重塑能力，干擾脂質(zhì)代謝，影響大腦白質(zhì)中負(fù)責(zé)結(jié)合細(xì)胞骨架元素的蛋白表達(dá)[6]。在大鼠模型研究中發(fā)現(xiàn)，盡管酒精主要經(jīng)過(guò)肝臟代謝，它也能夠通過(guò)包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)在內(nèi)的其他解剖結(jié)構(gòu)代謝。在代謝過(guò)程中，酒精改變了中樞神經(jīng)系統(tǒng)中神經(jīng)遞質(zhì)的活性。同時(shí)，腦組織代謝活躍，需要大量的維生素B1，維生素B1的缺乏能引起相關(guān)的酶活性下降，破壞代謝相關(guān)的重要生化反應(yīng)，抑制了如乙酰膽堿，谷氨酸鹽，氨基丁酸和天氨冬酸等神經(jīng)遞質(zhì)的合成，影響腦組織的代謝及能量合成。

MBD的起病形式可以表現(xiàn)為急性，亞急性，也可表現(xiàn)為慢性。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，包括許多不典型的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：認(rèn)知障礙，精神行為異常，昏迷，失語(yǔ)，癲癇及肢體肌張力增高等[7]。雙側(cè)大腦半球失聯(lián)合狀態(tài)是MBD的典型癥狀，但由于患者常常伴有認(rèn)知障礙，失語(yǔ)及精神行為異常甚至昏迷，查體時(shí)難以發(fā)現(xiàn)[8]。急性MBD需要同Wenicke腦病相鑒別，MBD和Wenicke腦病的臨床癥狀有時(shí)候難以區(qū)分，但可以通過(guò)MRI來(lái)鑒別[2，9]。Wenicke腦病特征性的病灶經(jīng)常累及中線結(jié)構(gòu)如內(nèi)側(cè)丘腦，下丘腦，乳頭體和導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)。MBD典型的MRI特征是胼胝體部位對(duì)稱性的病灶。但病灶可不局限于胼胝體，可累及腦葉，皮質(zhì)下，白質(zhì)及基底節(jié)區(qū)等其他部位。MBD的癥狀及嚴(yán)重程度與影像學(xué)表現(xiàn)密切相關(guān)[10]。

此外，根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)受損的部位，特點(diǎn)不同，慢性MBD也需要同一些慢性酒精中毒相關(guān)腦病鑒別。(1)小腦變性：主要以醉漢步態(tài)，小腦性言語(yǔ)障礙及眼球震顫為表現(xiàn)。影像學(xué)特征為小腦萎縮，以小腦蚓部萎縮為主，嚴(yán)重時(shí)小腦皮質(zhì)、蚓部和橄欖體嚴(yán)重萎縮，并伴有環(huán)池、小腦上池、枕大池等腦池?cái)U(kuò)大。(2)Korsakof綜合征：癥狀包括記憶缺失、定向缺失、虛構(gòu)和欣快等，可單獨(dú)或合并Wenicke腦病。(3)橋腦中央髓鞘溶解癥：在MRI上表現(xiàn)為橋腦基底部雙側(cè)對(duì)稱性的長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)，無(wú)占位效應(yīng)，一般不侵犯中腦和向后侵犯中央纖維束，病灶常累及前額葉，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化[11]。

MBD發(fā)病率低，發(fā)病機(jī)制不明確，這些因素都阻礙了對(duì)該病建立有效的治療方案。本文報(bào)道的病例，從發(fā)病2 d起使用維生素B1肌注治療14 d后，血清維生素B1水平已達(dá)到正常水平，但是臨床癥狀并無(wú)變化。在加用大劑量激素聯(lián)合治療6 d后，臨床癥狀出現(xiàn)了顯著改善。一些臨床病例提示即使患者血清維生素B1水平正常，仍然需要使用維生素B治療來(lái)阻止疾病進(jìn)展[12]。最近一項(xiàng)納入153例MBD的研究認(rèn)為，維生素B1促進(jìn)病情恢復(fù)的作用是明確的，激素不能單獨(dú)改善疾病的結(jié)局[1]。但是，也有很多證據(jù)支持激素聯(lián)合維生素B1治療MBD，在這些病例中，聯(lián)合治療后MRI顯示顱內(nèi)病灶完全消失，臨床癥狀完全緩解。激素的作用在于控制炎癥反應(yīng)，減輕腦水腫及穩(wěn)定血腦屏障[13，14]。

總的來(lái)說(shuō)，MBD臨床癥狀不典型，容易被誤診，MRI可在疾病早期幫助明確診斷，盡早治療干預(yù)，阻止疾病的發(fā)展。對(duì)于嚴(yán)重的MBD，加用激素治療能夠盡快促進(jìn)病灶消退及臨床癥狀的恢復(fù)，防止不可逆的損傷甚至殘疾。