王秋菊 郭慧敏 李海燕

（淅川縣人民醫(yī)院藥劑科，河南南陽(yáng) 474450）

急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是常見(jiàn)急診重癥疾病，可迅速導(dǎo)致心臟、肺、腦和其他器官衰竭[1]。目前臨床使用阿托品、膽堿酯酶復(fù)能劑及血液灌流治療急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治愈率有待提高[2]。先前的研究表明鹽酸戊乙奎醚是新一代的膽堿能拮抗劑，可以選擇性地作用于M1、M3、N1 和N2 受體，并可以迅速改善毒蕈堿癥狀，且對(duì)心率影響不大，安全性高[3]。目前已有部分研究證實(shí)了血液灌流聯(lián)合鹽酸戊乙奎醚治療急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的顯著效果[4-5]，但兩者聯(lián)合對(duì)患者應(yīng)激水平的影響報(bào)道少見(jiàn)。本研究對(duì)此進(jìn)行觀察，為臨床急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取黃山市人民醫(yī)院2012 年1 月至2019 年12 月急診科收治60 例急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者。按隨機(jī)數(shù)表法分為血液灌流組和聯(lián)合組，各30 例。兩組性別、膽堿酯酶、年齡、服藥至治療時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、服藥類型、體質(zhì)量指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 血液灌流組：在患者入院后經(jīng)股靜脈插管建立血管通道，使用一次性血液灌流器進(jìn)行血液灌流，血流量為150～220 mL / min?？鼓齽┯玫头肿痈嗡剽c或肝素或阿加曲班，灌流時(shí)間120～240 min/次。根據(jù)患者病情治療1～4 次。

1.2.2 聯(lián)合組：在血液灌流組基礎(chǔ)上聯(lián)合鹽酸戊乙奎醚治療4～6mg 肌肉注射，若治療1h 后膽堿酯酶仍小于50%，再次肌內(nèi)注射前次1/2 劑量，直至膽堿酯酶恢復(fù)50%。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效：觀察兩組昏迷時(shí)間、治愈情況、住院時(shí)間及解磷定總用量。

1.3.2 膽堿酯酶活性：觀察治療前、治療1 周后兩組膽堿酯酶活性，并觀察膽堿酯酶活性恢復(fù)正常時(shí)間。

1.3.3 應(yīng)激指標(biāo)：對(duì)比兩組治療前及治療3d 后超氧化物歧化酶（SOD）以及乳酸脫氫酶（LDH）水平。采集靜脈血3mL 左右離心（3000r/min 10min），留取上清液用免疫比濁法進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：運(yùn)用SPSS 25.0 版軟件包處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效：聯(lián)合組治愈率高于血液灌流組，昏迷時(shí)間、解磷定總量、阿托品總量、住院時(shí)間低于血液灌流組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較 （±s）

表1 兩組療效比較 （±s）

組別 n 治愈（%） 昏迷時(shí)間(h) 住院時(shí)間(d) 解磷定總量（g） 阿托品總用量（mg）血液灌流組 30 21（70.00） 17.0±3.1 9.7±2.4 18.8±3.5 159.9±19.1聯(lián)合組 30 28（93.33） 14.2±2.8 7.9±1.5 12.9±2.2 142.3±14.2 t/χ2 值 5.45 3.671 3.484 7.817 4.050 P 值 0.019 0.000 0.000 0.000 0.000?

2.2 膽堿酯酶活性：治療前兩組膽堿酯酶活性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后聯(lián)合組及血液灌流組膽堿酯酶活性均增高（P<0.05），且聯(lián)合組膽堿酯酶活性高于血液灌流組（P<0.05）。聯(lián)合組膽堿酯酶活性恢復(fù)正常時(shí)間短于血液灌流組（P<0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前及治療后膽堿酯酶活性對(duì)比 （±s）

表2 兩組治療前及治療后膽堿酯酶活性對(duì)比 （±s）

注：與治療前比較，*P<0.05

膽堿酯酶活性恢復(fù)正常時(shí)間（d）血液灌流組30 486.9±89.6 1502.9±210.7* 15.0±3.1聯(lián)合組 30 491.5±91.4 1241.8±189.2* 13.2±2.2 t 值 -0.197 5.050 2.594 P 值 0.844 0.000 0.012組別 n 治療前膽堿酯酶活性(U/L)治療后膽堿酯酶活性(U/L)

2.3 應(yīng)激指標(biāo)：治療前兩組SOD、LDH 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組LDH 較治療前降低（P<0.05），SOD 較治療前增高（P<0.05）。聯(lián)合組LDH 低于血液灌流組（P<0.05），SOD 高于血液灌流組（P<0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前及治療后應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比 （±s）

表3 兩組治療前及治療后應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比 （±s）

組別 n SOD（U/mL） LDH（U/L）血液灌流組 30治療前 324.1±36.9 542.6±28.2治療后 451.2±52.1b 282..7±21.3b聯(lián)合組 30治療前 327.8±35.1 540.6±27.4治療后 569.4±76.2ab 185.7±28.2ab

2.4 并發(fā)癥：兩組治療期間腎損傷、中間綜合征、消化道出血、肝損傷、呼吸衰竭等發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較

3 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥是在中國(guó)廣泛使用的農(nóng)業(yè)農(nóng)藥，在各類農(nóng)藥中其用量達(dá)到最大。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，每年約有200000 人死于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是急診常見(jiàn)的緊急疾病[6]?？诜袡C(jī)磷農(nóng)藥會(huì)抑制膽堿酯酶活性并聚集大量乙酰膽堿，從而導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)興奮后衰竭，引起臨床系列綜合征，導(dǎo)致血管痙攣、組織缺氧和局部缺血，從而導(dǎo)致大量炎癥介質(zhì)釋放，并導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征和微循環(huán)障礙[7]。嚴(yán)重有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的病情不穩(wěn)定，病死率高，立即搶救和適當(dāng)?shù)闹委煂?duì)改善預(yù)后至關(guān)重要。

為了提高臨床治療的成功率，本研究觀察血流灌流聯(lián)合鹽酸戊乙奎醚治療重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒效果，結(jié)果顯示聯(lián)合組治愈率高于血液灌流組，昏迷時(shí)間、解磷定總用量、住院時(shí)間低于血液灌流組，且治療后聯(lián)合組膽堿酯酶活性高于血液灌流組，膽堿酯酶活性恢復(fù)正常時(shí)間短于血液灌流組，提示血流灌流聯(lián)合鹽酸戊乙奎醚治療重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的效果顯著優(yōu)于單獨(dú)使用血流灌流的患者，本研究結(jié)果與既往研究相符[8]。

炎癥介質(zhì)和應(yīng)激因子的增加可進(jìn)一步加重病情，導(dǎo)致器官功能障礙，引發(fā)器官功能障礙綜合征以及微循環(huán)障礙[9]；急性期損傷可導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，加重器官衰竭[10]。既往研究已經(jīng)證實(shí)應(yīng)激反應(yīng)是急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病情進(jìn)展的重要原因[11]。因此控制應(yīng)激反應(yīng)對(duì)病情恢復(fù)和預(yù)后具有重要意義。本研究中，治療后聯(lián)合組LDH 顯著低于血液灌流組，SOD 顯著高于血液灌流組，提示血液灌流聯(lián)合鹽酸戊乙奎醚治療重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，可降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。此外本研究證實(shí)，兩種治療聯(lián)合的安全性高，與單用血流灌流的并發(fā)癥發(fā)生率差異不大，提示兩種治療聯(lián)合具有較高安全性，可應(yīng)用于臨床治療。

鹽酸戊乙奎醚可以選擇性地作用于M1、M3、N1 和N2 受體，其可以拮抗乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭中過(guò)度積累引起的煙堿癥狀，并可以穿越血腦屏障，有效控制有機(jī)磷農(nóng)藥中毒引起的嚴(yán)重抽搐、昏迷和其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[12]。該藥物起效時(shí)間快、半衰期長(zhǎng)，肌肉內(nèi)給藥后通過(guò)血液灌流吸附而少量排泄，并且不需要高劑量給藥，這是膽堿溶解藥物治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的理想特征[13]。鹽酸戊乙奎醚只能改善中毒癥狀，但不能消除體內(nèi)毒素。由于重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者體內(nèi)毒素水平很高，危重病患者可能需要住院較長(zhǎng)時(shí)間，甚至死亡。血液灌流通過(guò)吸附有效地去除了體外循環(huán)中有機(jī)磷農(nóng)藥毒素，并將凈化后的血液輸入體內(nèi)。因此兩者聯(lián)合治療效果更好，在拮抗乙酰膽堿同時(shí)，去除毒素，促進(jìn)病情恢復(fù)。

綜上所述，血液灌流聯(lián)合鹽酸戊乙奎醚治療重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒效果顯著提高，且可改善應(yīng)激指標(biāo)，安全性高。