李偉燎，唐華建，劉國慶，夏承來，鄭佩榆，張世林

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山婦幼保健院，廣東 佛山 528200）

我國目前兒科系統(tǒng)相關(guān)人才缺乏，以歐美國家1000 個兒童有1 位兒科醫(yī)師比例為準(zhǔn)繩，我國兒科醫(yī)師缺口達(dá)到15萬，甚至有學(xué)者認(rèn)為該缺口達(dá)到20 萬[1]。從事小兒外科專業(yè)的醫(yī)師更加稀缺，有文獻(xiàn)顯示全國僅有4000 余名醫(yī)師從事專職和兼職的小兒外科工作[2]。隨著我國二孩政策的實(shí)施及推廣，小兒外科醫(yī)師的供需矛盾將會越來越突出。如何迅速地，保質(zhì)保量地培養(yǎng)小兒外科專業(yè)人才可以說是我國亟待解決的問題。本文通過對本院兒外科近7年采取不同教學(xué)模式培訓(xùn)評價資料進(jìn)行回顧性分析并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，重點(diǎn)分析PBL結(jié)合系統(tǒng)模塊教學(xué)在兒外科教學(xué)中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院從2014年起接收實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生在小兒外科進(jìn)行實(shí)習(xí)階段培訓(xùn)?？平炭泼考径韧ㄟ^考核形式對教學(xué)工作進(jìn)行評分。2014年至2017年采用單純理論授課方式對學(xué)生進(jìn)行培訓(xùn)；2018年至今采用PBL結(jié)合系統(tǒng)模塊教學(xué)作為主要的培訓(xùn)方式。

1.2 分組及方法

收集從2014年到2020年每季度教學(xué)考核評分。將2014年至2017年采用講授方式授課的16 個季度成績納入舊模式組；2018年至2020年第三季度采用PBL結(jié)合系統(tǒng)模塊教學(xué)方式的11 個季度成績納入新模式組。對兩組評分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

舊模式組采用傳統(tǒng)教學(xué)法：學(xué)生在進(jìn)入到課程學(xué)習(xí)后，根據(jù)正常的授課方式及順序，教師主要是講授兒外科課，對相關(guān)疾病的發(fā)病原因及機(jī)制、基礎(chǔ)知識、如何檢查、相關(guān)診斷、臨床表現(xiàn)等內(nèi)容進(jìn)行講授。然后將實(shí)際臨床教育分為以下不同階段開展：收集典型病例，將其當(dāng)成教學(xué)實(shí)例，講解疾病的相關(guān)知識，疾病發(fā)展的相關(guān)臨床資料，發(fā)生的體征，在實(shí)際的教學(xué)活動中應(yīng)對學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)，讓其收集病史、記錄內(nèi)容、基本檢查等內(nèi)容，進(jìn)而來初步診斷疾病，同時提出后續(xù)的治療方案；之后則應(yīng)討論和總結(jié)，例如教師對這一病例的特點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)評、總結(jié)，提出問題，學(xué)生討論分析，并記錄筆記。

新模式組PBL結(jié)合系統(tǒng)模塊教學(xué)：將學(xué)生分成不同的學(xué)習(xí)小組；多個亞學(xué)科專家通過相互商量和討論，來對病案進(jìn)行編寫和設(shè)計(jì)；在對新的兒外科病例進(jìn)行編寫時，應(yīng)針對每一病例將學(xué)習(xí)目標(biāo)寫清楚。病案包括學(xué)生版、教師版，其中前者僅包括情景式案例，而后者還包括如何對課題進(jìn)度進(jìn)行控制等信息。病例所包含的知識點(diǎn)應(yīng)從易到難，偏重臨床"實(shí)際病例"與理論知識相結(jié)合。病案教師收集相關(guān)特定病情或者典型病案，將其當(dāng)成課程主題，提前1 周將課程主題告知學(xué)生，讓其自行查閱教材和治療，對相關(guān)的臨床資料進(jìn)行收集；學(xué)生在查閱資料時應(yīng)自行提出問題，并對答案進(jìn)行查找，之后則由教師集中上課。其本質(zhì)就是將問題當(dāng)成基礎(chǔ)，開展討論課程，學(xué)生在課堂中對自己準(zhǔn)備期間存在的問題和解決思路進(jìn)行闡述，如果問題并未得到解決，或者針對該問題其他學(xué)生存在不同見解或者存在疑問，則可以相互討論和交流。在學(xué)生結(jié)束討論后，教師則應(yīng)根據(jù)問題詳細(xì)解答，補(bǔ)充答案，總結(jié)和歸納。教師的主要職責(zé)是引導(dǎo)方向，對學(xué)生進(jìn)行鼓勵，讓其積極思考、發(fā)表觀點(diǎn)；如果學(xué)生的討論偏離了主題方向則應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)；營造良好的談?wù)摼徑?，促進(jìn)學(xué)生相互合作、溝通及交流。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料符合正態(tài)分布用(±s)表示，不符合正態(tài)分布用M[P25,P75]表示。符合正態(tài)分布及方差齊者采取t檢驗(yàn)，不符合者采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，并以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對兩組評分進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)顯示舊模式組評分不服從正態(tài)分布；新模式組評分服從正態(tài)分布。舊模式組評分96.46[95.6,97.7]；新模式組評分97.03±2.17。兩組數(shù)據(jù)不均一服從正態(tài)分布，采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)顯示有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Z=2.79，P<0.05）

3 討論

我國目前兒科系統(tǒng)相關(guān)人才缺乏，從事小兒外科專業(yè)的醫(yī)師更加稀缺。隨著我國二孩政策的實(shí)施及推廣，小兒外科醫(yī)師的供需矛盾將會越來越突出。如何迅速地，保質(zhì)保量地培養(yǎng)小兒外科專業(yè)人才可以說是我國亟待解決的問題[3]。自從2004年部分醫(yī)學(xué)院?；謴?fù)兒科專業(yè)招生，從兒科專業(yè)學(xué)生中鼓勵及培養(yǎng)一部分學(xué)生從事小兒外科專業(yè)是解決該問題的重要方法[4]。如何提高兒科學(xué)學(xué)生在有限的實(shí)習(xí)培訓(xùn)時間內(nèi)，提高臨床診治水平是一個值得探討的問題。

表1 舊模式組及新模式組評分差異性的比較

教育家赫爾巴特認(rèn)為激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣能夠讓學(xué)生把注意力集中在學(xué)習(xí)上，不僅能夠讓學(xué)生感到學(xué)習(xí)的樂趣，還能讓學(xué)生學(xué)會自主學(xué)習(xí)[5]。PBL 教學(xué)方法（Project-Based Learning method）強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心,以問題為基礎(chǔ),充分激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,有利于調(diào)動學(xué)生的積極性和提升自學(xué)能力,還能使學(xué)生在學(xué)習(xí)中得到成就感，進(jìn)而加強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。由此"學(xué)習(xí)興趣-積極自學(xué)-獲得成就感"形成良性循環(huán)，成為學(xué)生學(xué)習(xí)動力的源泉。

以器官為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)教學(xué)最早起源于美國西余大學(xué)（Western Reserse University）。近十余年，我國系統(tǒng)教學(xué)模式主要是借鑒和吸取其相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)及思路。系統(tǒng)模塊整合的大體思路是"結(jié)構(gòu)-功能-疾病-藥物"，對醫(yī)學(xué)知識進(jìn)行重新組織及構(gòu)建[6]。系統(tǒng)教學(xué)模式將各個隨著研究深入而越來越復(fù)雜難懂的基礎(chǔ)學(xué)科串聯(lián)，聯(lián)系臨床疾病的不同階段，極其契合"循序漸進(jìn)"的醫(yī)學(xué)教育原則。使得基礎(chǔ)知識以及臨床診治相結(jié)合，有利于幫助學(xué)生將已有的基礎(chǔ)知識與臨床診治相結(jié)合，順利進(jìn)入臨床醫(yī)師角色。

" 兒童不是成人的縮小版"，疾病的特點(diǎn)與成人截然不同，疾病內(nèi)容往往涉及多個學(xué)科[7]。因此，要求學(xué)生不僅要掌握扎實(shí)的理論知識，熟知臨床疾病表現(xiàn)，更重要的是利用科學(xué)思維模式將基礎(chǔ)跟臨床聯(lián)合起來。

小兒外科疾病常常與先天性畸形及發(fā)育不全聯(lián)系在一起，繼而出現(xiàn)病理生理變化，治療原則是重建為主，預(yù)后及隨訪也與患兒生長發(fā)育聯(lián)系在一起[8]。系統(tǒng)模塊教育與小兒外科教學(xué)存在著"先天"的優(yōu)勢。PBL 教學(xué)模式帶著問題學(xué)習(xí)，能調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，學(xué)習(xí)更加深刻，完成后更有成就感[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)PBL結(jié)合系統(tǒng)模塊教學(xué)方式與講授教學(xué)方式比較，考核評分更高，有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示PBL結(jié)合系統(tǒng)模塊教學(xué)方式可能更有利于提升教學(xué)質(zhì)量。

PBL 教學(xué)強(qiáng)調(diào)以問題為中心，讓學(xué)生帶著問題學(xué)習(xí)。問題設(shè)置是PBL 教學(xué)的重點(diǎn)及難點(diǎn)。我們設(shè)計(jì)的方法主要分為四個階段：①課前預(yù)習(xí)組織胚胎學(xué)及解剖學(xué)內(nèi)容。內(nèi)容不宜太多。太多內(nèi)容容易導(dǎo)致學(xué)生對內(nèi)容產(chǎn)生厭惡，心生抗拒。②分兩次設(shè)置問題，第1 次提出問題主要為基礎(chǔ)課與病理生理學(xué)相聯(lián)系；第2 次提出問題主要為病理生理學(xué)與臨床表現(xiàn)相結(jié)合。老師根據(jù)學(xué)生的答案糾錯及答疑。③最后提出預(yù)后及隨訪內(nèi)容相關(guān)問題。④在兒外科門診帶教，選擇合適的家長提問，學(xué)生來回答家長問題。不能回答的問題門診后進(jìn)一步完善檢索，學(xué)習(xí)解決，待患兒治療前再次答復(fù)家長。設(shè)計(jì)門診帶教，希望學(xué)生能在完整回答家長問題中獲得成就感。另外，在老師在場下，讓學(xué)生直接與家長溝通，有利于鍛煉學(xué)生醫(yī)患溝通能力。

總之，小兒外科是外科學(xué)及兒科學(xué)的交叉分支，關(guān)系到千萬兒童的健康，加之當(dāng)前家長對孩子健康完美的要求不斷提高，而小兒外科醫(yī)師缺口巨大，供需矛盾日益加深，加強(qiáng)對兒外科醫(yī)師的培訓(xùn)刻不容緩。PBL結(jié)合系統(tǒng)模塊教學(xué)在兒外科教學(xué)中的應(yīng)用，能調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性并遵循醫(yī)學(xué)教育"循序漸進(jìn)"原則，有一定的價值，值得進(jìn)一步推廣。