胡敏婷，石勝良，張躍齡，李通，王成志，王少華，曾雪清

急性缺血性腦卒中又稱急性腦梗死，是臨床最常見的腦卒中類型。高血壓是導(dǎo)致腦血管疾病患者死亡的重要危險(xiǎn)因素［1］，多數(shù)急性腦梗死患者伴有血壓升高，而高血壓也是急性腦梗死患者溶栓后發(fā)生不良事件的危險(xiǎn)因素［2］。靜脈溶栓24 h內(nèi)血壓控制不佳易導(dǎo)致原發(fā)病灶進(jìn)一步加重或出現(xiàn)新發(fā)梗死灶、出血轉(zhuǎn)化等不良事件。目前各國指南對靜脈溶栓后患者的血壓管理主要是制定血壓控制目標(biāo)值、血壓變異度、降壓速率，但均僅提及1～2個(gè)血壓控制方面的要求，對血壓控制方案的制定不夠全面［2-7］。近年經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial doppler，TCD）已廣泛用于評估人體腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)能力，通過顳窗監(jiān)測雙側(cè)大腦中動(dòng)脈的血流速率而間接反映腦血流量，計(jì)算間接腦灌注壓，進(jìn)而評估腦低灌注或高灌注發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［7］。本研究旨在探討急性腦梗死并高血壓患者靜脈溶栓24 h內(nèi)血壓管理與不良事件的相關(guān)性，以期為制定個(gè)體化的血壓管理方案提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年8月至2020年11月廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的行靜脈溶栓治療的急性腦梗死并高血壓患者71例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［3］中的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查確診；（2）符合《中國高血壓防治指南2010》［8］中的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，或既往有高血壓病史；（3）完善顱腦磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）或CT血管造影（CT angiography，CTA）或數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查；（4）患者對本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）全身嚴(yán)重感染性疾病者；（2）合并高血壓腦病者；（3）近期應(yīng)用激素類藥物或免疫抑制劑治療者。本研究經(jīng)廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 資料收集

1.2.1 一般資料 收集患者的一般資料，包括性別、年齡、合并癥（糖尿病、高脂血癥、冠心病、其他腦血管疾?。?、腦卒中病史、吸煙情況、飲酒情況、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）及入院時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes Health Stroke Scale，NIHSS）評分。

1.2.2 血壓管理 記錄患者靜脈溶栓24 h內(nèi)收縮壓最高值，將其作為靜脈溶栓后血壓控制目標(biāo)值，再計(jì)算患者靜脈溶栓24 h內(nèi)血壓變異度和降壓速率。血壓變異度=最高收縮壓-最低收縮壓，降壓速率=血壓變異度/入院時(shí)收縮壓×100%。

1.2.3 不良事件發(fā)生情況 統(tǒng)計(jì)患者不良事件發(fā)生情況，包括腦低灌注、腦高灌注、進(jìn)展性腦梗死和出血轉(zhuǎn)化。將腦灌注壓（cerebral perfusion pressure，CPP）＜70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）視為發(fā)生腦低灌注，CPP＞100 mm Hg視為發(fā)生腦高灌注；發(fā)病后24 h內(nèi)NIHSS評分較入院時(shí)增加2分及以上視為進(jìn)展性腦梗死；靜脈溶栓后24 h再次行顱腦CT檢查顯示有出血灶，提示發(fā)生出血轉(zhuǎn)化。CPP=平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）-無創(chuàng)顱內(nèi)壓（noninvasive intracranial pressure，NICP）。

1.3 分組方法 參考各國指南［2-7］，根據(jù)急性腦梗死并高血壓患者靜脈溶栓24 h內(nèi)的血壓管理情況進(jìn)行分組：（1）根據(jù)血壓控制目標(biāo)值分組：≥181 mm Hg、161～180 mm Hg、≤160 mm Hg；（2）根據(jù)血壓變異度分組：≤20 mm Hg、21～40 mm Hg、41～60 mm Hg、≥61 mm Hg；（3）根據(jù)降壓速率分組：≤20%、＞20%～30%、＞30%～40%、＞40%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。急性腦梗死并高血壓患者靜脈溶栓24 h內(nèi)血壓控制目標(biāo)值、血壓變異度及降壓速率與不良事件的相關(guān)性采用Spearman秩相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 靜脈溶栓24 h內(nèi)不同血壓控制目標(biāo)值患者一般資料及不良事件發(fā)生率比較 急性腦梗死并高血壓患者靜脈溶栓24 h內(nèi)血壓控制目標(biāo)值≥181 mm Hg 18例，161～180 mm Hg 30例，≤160 mm Hg 23例。靜脈溶栓24 h內(nèi)不同血壓控制目標(biāo)值患者不良事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；靜脈溶栓24 h內(nèi)不同血壓控制目標(biāo)值患者性別、年齡、糖尿病發(fā)生率、高脂血癥發(fā)生率、冠心病發(fā)生率、其他腦血管疾病發(fā)生率、有腦卒中病史者占比、吸煙率、飲酒率、BMI、入院時(shí)NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 靜脈溶栓24 h內(nèi)不同血壓控制目標(biāo)值的急性腦梗死并高血壓患者一般資料及不良事件發(fā)生率比較Table 1 Comparison of general information and incidence of adverse events of patients with acute cerebral infarction and hypertension with different blood pressure control target value within 24 h after intravenous thrombolysis

2.2 靜脈溶栓24 h內(nèi)不同血壓變異度患者一般資料及不良事件發(fā)生率比較 急性腦梗死并高血壓患者靜脈溶栓24 h內(nèi)血壓變異度≤20 mm Hg 8例、21～40 mm Hg 27例、41～60 mm Hg 21例、≥61 mm Hg 15例。靜脈溶栓24 h內(nèi)不同血壓變異度患者高脂血癥、不良事件發(fā)生率及BMI、入院時(shí)NIHSS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；靜脈溶栓24 h內(nèi)不同血壓變異度患者性別、年齡、糖尿病發(fā)生率、冠心病發(fā)生率、其他腦血管疾病發(fā)生率、有腦卒中病史者占比、吸煙率、飲酒率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 靜脈溶栓24 h內(nèi)不同降壓速率患者一般資料及不良事件發(fā)生率比較 急性腦梗死并高血壓患者靜脈溶栓24 h內(nèi)降壓速率≤20% 16例、＞20%～30% 23例、＞30%～40% 13例、＞40% 19例。靜脈溶栓24 h內(nèi)不同降壓速率患者不良事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；靜脈溶栓24 h內(nèi)不同降壓速率患者性別、年齡、糖尿病發(fā)生率、高脂血癥發(fā)生率、冠心病發(fā)生率、其他腦血管疾病發(fā)生率、有腦卒中病史者占比、吸煙率、飲酒率、BMI、入院時(shí)NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 靜脈溶栓24 h內(nèi)不同降壓速率的急性腦梗死并高血壓患者一般資料及不良事件發(fā)生率比較Table 3 Comparison of general information and incidence of adverse events of patients with acute cerebral infarction and hypertension with different blood pressure reduction rate within 24 h after intravenous thrombolysis

2.4 相關(guān)性分析 Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，急性腦梗死并高血壓患者不良事件發(fā)生情況與靜脈溶栓24 h內(nèi)血壓變異度（rs=0.259，P=0.029）、降壓速率（rs=0.238，P=0.046）呈正相關(guān)，與血壓控制目標(biāo)值無線性相關(guān)關(guān)系（rs=-0.082，P=0.499）。

3 討論

3.1 急性腦梗死并高血壓患者靜脈溶栓24 h內(nèi)發(fā)生不良事件與血壓控制目標(biāo)值的相關(guān)性 本研究結(jié)果顯示，靜脈溶栓24 h內(nèi)不同血壓控制目標(biāo)值患者不良事件發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但經(jīng)Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，急性腦梗死并高血壓患者不良事件發(fā)生情況與靜脈溶栓24 h內(nèi)血壓控制目標(biāo)值無線性相關(guān)，分析原因可能與本研究樣本量較小有關(guān)。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，腦缺血可導(dǎo)致自身調(diào)節(jié)反應(yīng)和局部缺血區(qū)域發(fā)生改變，隨著血壓降低，局部腦血流量減少［9］，腦梗死面積則會(huì)增大，進(jìn)而導(dǎo)致病情加重［10］。當(dāng)急性腦梗死患者血壓過高時(shí)，可導(dǎo)致內(nèi)皮功能損傷和血-腦脊液屏障破壞［11］，且缺血性血管滲漏較易引發(fā)腦水腫，進(jìn)而造成出血轉(zhuǎn)化和進(jìn)展性腦梗死。因此，急性腦梗死患者血壓過高、過低均可能會(huì)增加不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，高血壓患者血壓快速降至正常水平時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致腦低灌注［12］。因此，血壓明顯升高患者，血壓控制目標(biāo)值在短期內(nèi)可相對高一些。

3.2 急性腦梗死并高血壓患者靜脈溶栓24 h內(nèi)發(fā)生不良事件與血壓變異度的相關(guān)性 血壓變異度是指血壓在一定時(shí)間內(nèi)的波動(dòng)程度，臨床上通常指24 h血壓波動(dòng)程度［13］。血壓變異度是腦卒中的獨(dú)立預(yù)測因素［14］，其作用機(jī)制可能為血壓變異度增大提示血壓波動(dòng)度大，易造成血管內(nèi)膜損傷，進(jìn)而促進(jìn)血管壁纖維化及動(dòng)脈粥樣硬化形成。同時(shí)，血壓變異度增大時(shí)，血壓波動(dòng)明顯，腦灌注時(shí)高時(shí)低，進(jìn)而增加腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［15］。本研究結(jié)果顯示，急性腦梗死并高血壓患者不良事件發(fā)生情況與靜脈溶栓24 h內(nèi)血壓變異度呈正相關(guān)，提示血壓變異度控制不佳可能增加腦灌注，進(jìn)而引發(fā)不良事件。英國一項(xiàng)短暫性腦缺血發(fā)作隊(duì)列研究結(jié)果顯示，收縮壓變異度越大，腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高［15］。

本研究結(jié)果還顯示，靜脈溶栓24 h內(nèi)不同血壓變異度患者高脂血癥發(fā)生率、BMI、入院時(shí)NIHSS評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示高脂血癥、BMI與急性腦梗死并高血壓患者靜脈溶栓24 h內(nèi)血壓變異度可能有關(guān)，提示控制血脂和體質(zhì)量可能有利于控制血壓變異度。國內(nèi)外研究表明，血脂水平影響血壓變異度，高脂血癥可導(dǎo)致血壓變異度升高［16-17］。但目前血脂影響血壓變異度的具體機(jī)制尚不明確，可能通過影響胰島素抵抗、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、腎素-血管緊張素系統(tǒng)、交感-迷走自主神經(jīng)功能而增加血壓變異度［18-19］。高血壓會(huì)導(dǎo)致阻力較小的動(dòng)脈發(fā)生結(jié)構(gòu)重塑，致使血管壁與管腔比值增加、血管收縮反應(yīng)性增強(qiáng)，此時(shí)收縮壓變異度大于舒張壓變異度，進(jìn)而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化，加速動(dòng)脈內(nèi)膜結(jié)締組織代謝，引起內(nèi)皮功能障礙，促使收縮壓變異度增高［20］。BMI是評估肥胖程度的重要依據(jù)，當(dāng)患者處于肥胖狀態(tài)時(shí)，機(jī)體內(nèi)分泌紊亂，進(jìn)而影響血管內(nèi)皮功能與彈性，易導(dǎo)致血壓增高，故BMI＜23.9 kg/m2的急性腦梗死患者更易出現(xiàn)較高的血壓變異度［21］。因此，控制血脂和體質(zhì)量有利于控制血壓變異度。有研究表明，入院時(shí)高NIHSS評分是溶栓患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［22-24］。

3.3 急性腦梗死并高血壓患者靜脈溶栓24 h內(nèi)發(fā)生不良事件與降壓速率的相關(guān)性 根據(jù)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，血壓在一定范圍內(nèi)波動(dòng)并不會(huì)影響腦部供血［25］，但在收縮壓快速變化時(shí)，腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能會(huì)逐漸降低或喪失［26］。因此，針對老年人或已有腦動(dòng)脈硬化患者的降壓速率宜緩慢［27］。本研究結(jié)果顯示，急性腦梗死并高血壓患者不良事件發(fā)生情況與靜脈溶栓24 h內(nèi)降壓速率呈正相關(guān)，提示急性腦梗死患者靜脈溶栓24 h內(nèi)降壓速率越慢，其不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越小，建議靜脈溶栓24 h內(nèi)降壓速率控制在≤20%，與《2018 美國急性缺血性卒中早期管理指南》［5］、《2015加拿大卒中最佳實(shí)踐建議：超急性期腦卒中護(hù)理指南》［6］中的相關(guān)內(nèi)容相符。

制定靜脈溶栓后血壓管理方案需優(yōu)先考慮血壓變異度、降壓速率，其次為血壓控制目標(biāo)值。血壓升高是心腦血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2］，但血壓變異度也同樣重要［15］。有研究表明，血壓偶爾升高的患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于血壓高但穩(wěn)定的患者［28］，即血壓變異度越大，腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大。英國-斯堪的納維亞心臟結(jié)果試驗(yàn)-血壓降低組（Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm，ASCOTBPLA）［29-30］、歐洲腦卒中預(yù)防研究（European Stroke Prevention Study，ESPS）［31］、荷蘭短暫性腦缺血發(fā)作研究［32］結(jié)果均表明，相對于血壓平均值，血壓變異度對腦卒中具有更高的預(yù)測價(jià)值。降壓速率也屬于血壓不穩(wěn)定性因素之一，研究表明，高血壓或血壓明顯升高患者靶器官損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低［33］。過度激進(jìn)的治療可能會(huì)造成損傷，如分水嶺腦梗死［34］。緩慢、平穩(wěn)降壓是目前臨床控制血壓的主要原則，可預(yù)防腦梗死的發(fā)生、發(fā)展。此外，控制血糖、血脂和體質(zhì)量，有利于控制血壓變異度。

綜上所述，急性腦梗死并高血壓患者靜脈溶栓24 h內(nèi)不良事件與血壓變異度、降壓速率呈正相關(guān)，建議將其靜脈溶栓24 h內(nèi)血壓變異度控制在≤20 mm Hg，降壓速率控制在≤20%。但本研究未發(fā)現(xiàn)急性腦梗死并高血壓患者不良事件發(fā)生情況與靜脈溶栓24 h內(nèi)血壓控制目標(biāo)值具有線性相關(guān)，該結(jié)果還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

作者貢獻(xiàn)：胡敏婷、張躍齡進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；胡敏婷、石勝良、張躍齡進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；胡敏婷、張躍齡進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；胡敏婷、張躍齡、李通、王成志、王少華、曾雪清進(jìn)行結(jié)果分析與解釋；胡敏婷撰寫、修訂論文；石勝良負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。