吳波，王宏保，張忠，李微

同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200090

心力衰竭(heart failure，HF)是多數(shù)心血管疾病發(fā)展的終末階段，臨床主要表現(xiàn)為水腫、乏力、呼吸困難等，此期患者常具有較高的死亡率。研究表明，住院的HF患者30 d病死率為5%～10%，1年的病死率高達(dá)25%[1]。隨著我國人口老齡化的到來及高血壓、冠心病等心血管疾病發(fā)病率的增加，HF的發(fā)生率也呈逐年上升趨勢，已成為威脅人民身體健康的重要疾病之一。HF分為射血分?jǐn)?shù)下降型(HFrEF)和射血分?jǐn)?shù)保留型(HFpEF)兩種。HFpEF 患者由于射血分?jǐn)?shù)基本正常，臨床癥狀不典型，工作中常較難早期診斷并及時給予治療，造成患者高病死率和高住院率。近年來研究發(fā)現(xiàn)，HFpEF的發(fā)病率在HF發(fā)病率中高達(dá)50%，因此，早期準(zhǔn)確評估病情風(fēng)險對改善患者預(yù)后具有重要價值。氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)是心衰患者具有診斷意義的指標(biāo)，但其易受其他因素的影響，所以靈敏度不夠高[2]。可溶性腫瘤發(fā)生抑制蛋白-2(sST2)是白介素-1(IL-1)受體家族的一員，是心肌細(xì)胞和心肌成纖維細(xì)胞受到生物機(jī)械應(yīng)力后產(chǎn)生的一種心肌蛋白。有研究認(rèn)為，sST2可作為反映心臟壓力和容量負(fù)荷的指標(biāo)之一，在HF 的預(yù)后評估中有一定參考價值。H2FPEF 風(fēng)險評分由REDDY 等[3]在2018年提出，可用于心衰的排除診斷。本研究對HFpEF患者進(jìn)行sST2 聯(lián)合H2FPEF 風(fēng)險評分測定，旨在探討sST2水平和H2FPEF風(fēng)險評分的高低與不良心血管事件發(fā)生率之間的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年12 月至2019 年10月在同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院接受治療的HFpEF 患者100 例，隨訪1 年，記錄兩組患者心血管不良事件發(fā)生情況，根據(jù)預(yù)后結(jié)果將患者分為預(yù)后良好組66例和預(yù)后不良組34 例。收集患者一般資料，內(nèi)容包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、NYHA 分級情況等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合“中國心力衰竭診斷和治療指南2018”診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)不低于50%；③年齡不低于18 歲；④遵醫(yī)囑治療并進(jìn)行定期隨訪；⑤同意進(jìn)行sST2、NT-proBNP 測定及心臟彩超檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有惡性腫瘤者；②伴有感染性疾病者；③高血壓控制不良者；④伴有心肌病、先心病等器質(zhì)性心臟疾病者；⑤伴有風(fēng)濕或免疫系統(tǒng)疾病者；⑥隨訪丟失者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理審查委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均表示知情并簽署同意書。

1.2 治療方法 入選患者在住院期間及出院后均給予規(guī)范化治療，包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)/血 管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotonin receptor blocker，ARB)、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等。所有藥物根據(jù)患者病情，酌情調(diào)整劑量。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法 (1)sST2和NT-proBNP水平：入組患者均于入院次日、入院7 d時晨起空腹抽取肘中靜脈血，利用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定sST2 水平；利用電化學(xué)發(fā)光全自動免疫分析儀測定NT-proBNP水平。(2)于入院當(dāng)日對患者進(jìn)行H2FPEF風(fēng)險評分：0～1分可排除HFpEF；2～5分可進(jìn)一步檢查；6～9分可確診HFpEF；評分方法見表1。

表1 H2FPEF 評分方法

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料呈正態(tài)分布且方差齊，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的年齡、性別、飲酒史等基礎(chǔ)資料，冠心病、糖尿病等伴隨疾病及藥物使用情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；預(yù)后良好組患者的收縮壓、舒張壓水平，高血壓患者比例以及NYHA 分級中Ⅳ級患者的比例明顯低于預(yù)后不良組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]

表2 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]

2.2 兩組患者治療前后的sST2、NT-proBNP 水平及H2FPEF 風(fēng)險評分比較 入院時，兩組患者的sST2、NT-proBNP 水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的sST2、NT-proBNP 水平均明顯低于入院時，且預(yù)后良好組低于預(yù)后不良組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療前，預(yù)后良好組患者的H2FPEF 風(fēng)險評分低于預(yù)后不良組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的sST2、NT-proBNP水平和H2FPEF風(fēng)險評分比較()

表3 兩組患者治療前后的sST2、NT-proBNP水平和H2FPEF風(fēng)險評分比較()

注：與治療前比較，aP<0.05。

3 討論

多數(shù)心血管疾病最終都會進(jìn)入HF 階段，威脅患者生活和生存質(zhì)量。心室重構(gòu)在HF的進(jìn)展及不良預(yù)后中起著重要作用，是由系列分子及細(xì)胞變化引發(fā)的心肌結(jié)構(gòu)及功能的改變，表現(xiàn)為心肌細(xì)胞的肥大、凋亡及壞死，纖維母細(xì)胞增生和膠原沉積等[5]。HFrEF患者多為離心肥厚型心室重構(gòu)，以心肌收縮功能障礙和心室射血分?jǐn)?shù)減低為主要特點；HFpEF 則不同，其更多屬于向心肥厚型心室重構(gòu)，以心室舒張功能減退、順應(yīng)性降低和僵硬度增加為主要特征[6]。醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展如彩色多普勒超聲的出現(xiàn)使得HFpEF 的診斷更為準(zhǔn)確，但對患者預(yù)后預(yù)測的及時性相對較低，因此尋找簡單、適宜的標(biāo)記物評估HFpEF患者病情具有重要意義。

NT-proBNP是一種由心肌細(xì)胞分泌的激素，作用于受體后可擴(kuò)張血管、拮抗交感神經(jīng)功能，有報道指出，其水平可用于反映心肌的損傷程度[7]。本研究結(jié)果顯示，治療后，預(yù)后良好組患者的NT-proBNP水平低于預(yù)后不良組(P<0.05)，表明HFpEF患者的NT-proBNP水平與預(yù)后密切相關(guān)，其水平越高，患者心功能越差，病情越重，預(yù)后不良。分析原因為HFpEF 患者存在有心室舒張功能減退，使得左室舒張末期容量增大，增加心肌負(fù)荷；同時HFpEF 患者心肌順應(yīng)性降低和僵硬度增加，心室充盈功能受損，心肌壓力增大進(jìn)而刺激NT-proBNP分泌增多。

sST2 屬于白介素-1 受體家族，主要由心肌細(xì)胞和心肌成纖維細(xì)胞產(chǎn)生。IL-33 與ST2L 結(jié)合可發(fā)揮減輕心肌纖維化、抗心肌肥厚及細(xì)胞凋亡和改善心肌功能等心臟保護(hù)作用，而sST2 可競爭性結(jié)合IL-33，進(jìn)而減輕心臟保護(hù)作用[8]。因此，sST2 水平升高可能與HFpEF 患者心肌損傷功能有一定相關(guān)性。ZHANG 等[9]認(rèn)為，sST2 在對急性心肌梗死患者發(fā)生短期不良心血管事件的風(fēng)險評估具有較好預(yù)測價值，且其水平升高幅度與心功能Killip分級呈正相關(guān)。但也有研究認(rèn)為，單一的sST2或NT-proBNP水平均不能很好地評估HFpEF患者的短期預(yù)后[10]。

H2FPEF 風(fēng)險評分輔助診斷HFpEF 具有簡易可行、無創(chuàng)等優(yōu)點，通過對患者臨床特點評價結(jié)合超聲心動圖指標(biāo)計算得出。曹釋露等[11]在研究中指出，H2FPEF 風(fēng)險評分可有效預(yù)測射血分?jǐn)?shù)正常的心衰，降低心衰漏診率。周磊等[12]指出H2FPEF風(fēng)險評分作為一種新型的無創(chuàng)性指標(biāo)對HFpEF 預(yù)后評估具有一定的參考價值，但其預(yù)測能力尚有局限性。本研究結(jié)果顯示，治療后，預(yù)后良好組患者的sST2 水平、H2FPEF風(fēng)險評分低于預(yù)后不良組(P<0.05)，表明sST2聯(lián)合H2FPEF 風(fēng)險評分具有更高的參考價值，sST2 水平、H2FPEF 風(fēng)險評分越高，患者病情越重，提示預(yù)后不佳。

HFpEF 患者以心室舒張功能減退為主要特征，功能受限會增大左心室舒張末期壓力，進(jìn)而使得左心房擴(kuò)大，誘發(fā)房顫；而房顫則進(jìn)一步加重心衰，形成惡性循環(huán)。H2FPEF風(fēng)險評分內(nèi)容涵蓋了房顫及肺動脈壓力，很好的體現(xiàn)了這一病理生理機(jī)制，但受制于樣本量較少，仍需要大規(guī)模臨床試驗證實。

綜上所述，sST2 聯(lián)合H2FPEF 風(fēng)險評分對HFpEF患者有較好預(yù)測價值，其水平高低與患者不良心血管事件發(fā)生率密切相關(guān)。