嚴(yán)婭嵐 賈海濱 李培玉 雷光磊 諸源江 張 蘭

肩袖是維持盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，肩袖損傷是以肩部疼痛和活動受限為主要表現(xiàn)的一種常見?。?］。近年來隨著人們生活習(xí)慣的改變，肩袖損傷發(fā)生率逐年升高，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量［2］。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下將藥物定向注射到指定位置，可減少對周圍組織的損傷。既往研究［3］認(rèn)為，超聲引導(dǎo)下藥物注射治療肩袖損傷具有較明確的臨床效果。而富血小板血漿注射治療肩袖損傷也是較為熱門的微創(chuàng)技術(shù)［4］。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下富血小板血漿聯(lián)合藥物注射治療肩袖損傷效果，以期為臨床微創(chuàng)治療肩袖損傷提供依據(jù)。

資料與方法

一、臨床資料

選取2018年12月至2020年4月我院收治的肩袖損傷患者100例，年齡32～58歲，平均（41.15±6.28）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肩關(guān)節(jié)前三角區(qū)疼痛、肩關(guān)節(jié)活動受限，經(jīng)MRI檢查證實為肩袖損傷；②年齡≥18歲，性別不限；③病程≤3個月；④單側(cè)發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器功能嚴(yán)重異常者；②嚴(yán)重凝血功能異常者；③孕婦、哺乳期婦女；④精神障礙者；⑤發(fā)病以來接受過任何治療者；⑥合并骨折、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肩關(guān)節(jié)感染等其他不適宜納入研究者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①治療期間改變治療方式者；②失訪者。根據(jù)隨機數(shù)字表原則，將100例患者分為對照組和觀察組，每組各50例。其中對照組男29例，女21例，年齡（39.78±5.44）歲，病程（2.21±1.06）個月，發(fā)病部位為左側(cè)18例，右側(cè)32例；觀察組男32例，女18例，年齡（42.92±6.88）歲，病程（2.18±1.18）個月，發(fā)病部位為左側(cè)20例，右側(cè)30例。兩組性別比、年齡、發(fā)病部位、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，入選者均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器：使用華聲指南針超聲診斷儀，線陣探頭，頻率6～13 MHz。

2.對照組行超聲引導(dǎo)下藥物注射治療，具體為：患者取仰臥位，充分暴露患肩，行常規(guī)超聲掃查肩關(guān)節(jié)肌肉、肌腱的損傷情況和積液情況，隨后囑患者患肩側(cè)手置于腰后，肩部外展肘屈曲，前臂旋前位，掃查岡上肌和肩峰下滑囊，確認(rèn)除岡上肌外無損傷，除肩峰下滑囊外無積液，并定位肩峰下滑囊積液。于超聲定位引導(dǎo)下，按消毒、定位進針、抽吸積液、藥物注射順序進行操作。注射藥物為：復(fù)方倍他米松注射液（杭州默沙東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20130188）+利多卡因（2%鹽酸利多卡因注射液，山東華魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H37022147）2 ml+生理鹽水（0.9%氯化鈉注射液，天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H12020995）2 ml。注射完成后退針，以輔料覆蓋，每周注射1次，共治療4周。見圖1，2。

圖1 超聲檢查肩袖示意圖

圖2 超聲引導(dǎo)下進針示意圖

3.觀察組行超聲引導(dǎo)下富血小板血漿聯(lián)合藥物注射治療，具體為：術(shù)前1 d抽取肘靜脈血100 ml，裝入預(yù)先肝素化處理的離心管，2500 r/min離心15 min，中間層即為富血小板血漿，隨后對另外上下層再次離心獲取富血小板血漿，制備完畢后，置于-80℃冰箱保存?zhèn)溆?。待患者接受藥物注射（同對照組）后，繼續(xù)向肩峰下滑囊注射富血小板血漿6～8 ml，注射完成后退針，以輔料覆蓋，每周注射1次，共治療4周。

4.兩組患者均接受基礎(chǔ)治療，具體為：口服塞來昔布（西樂葆，Pfizer Pharmaceuticals LLC，國藥準(zhǔn)字：J20120063），每次100 mg，每日3次。

三、觀察指標(biāo)

所有患者治療結(jié)束后，隨訪1個月。

1.疼痛程度：分別于治療前、治療后及隨訪1個月時應(yīng)用視覺模擬（VAS）評分評價兩組患肩疼痛程度，0表示無痛，10表示無法忍受的劇痛［5］。

2.肩關(guān)節(jié)活動度：分別于治療前、治療后及隨訪1個月時評估囑患者正直坐位，患肩側(cè)上肢取解剖位，肘關(guān)節(jié)伸直，測量人員取量角器中心對準(zhǔn)于肩峰，固定臂平行于腋中線，移動臂平行于肱骨縱軸，做前屈動作時記錄最大活動角度記為主動前屈關(guān)節(jié)活動度（AFROM），做外展動作時記錄最大活動角度記為主動外展關(guān)節(jié)活動度（AAROM）［6］。每例測量3次，中間間隔3 min，取平均值。

3.綜合治療效果：分別于治療前、治療后及隨訪1個月時應(yīng)用加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)（UCLA）進行評價。包含疼痛、功能、上肢主動前屈、上肢前屈肌力和患者滿意度，總分范圍0～35分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者肩關(guān)節(jié)綜合治療效果越好，以UCLA評分<29分記為差，UCLA評分在29～33分范圍內(nèi)記為良，UCLA評分≥34分記為優(yōu)［7］。

4.不良反應(yīng)：記錄治療期間患者不良反應(yīng)，以不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)/總樣本數(shù)×100%記為治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較行單因素重復(fù)測量方差分析；等級資料組間比較行秩和檢驗，組內(nèi)比較行χ2Cochran-Armitage趨勢檢驗；計數(shù)資料以例或率表示，組間比較行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組治療前后疼痛程度比較

兩組治療后及隨訪1個月時VAS評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后VAS評分比較

二、兩組患者肩關(guān)節(jié)活動度比較

兩組治療后及隨訪1個月時AFROM、AAROM均高于治療前，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。見表2，3。

表2 兩組治療前后AFROM比較

表3 兩組治療前后AAROM比較

三、兩組綜合治療效果比較

兩組治療后及隨訪1個月時UCLA評級均優(yōu)于治療前，且觀察組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后UCLA評級比較

四、兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

治療期間，兩組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，僅3例（對照組1例，觀察組2例）患者出現(xiàn)注射后即刻疼痛略加重，考慮為注射操作所致，20 min內(nèi)均自行緩解。

討 論

肩袖損傷的致病機制目前尚無明確定論，但多數(shù)學(xué)者支持“缺血退變學(xué)說”［8］和“撞擊損傷學(xué)說”［9］，即“乏血管危險區(qū)”慢性磨損導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，加之由于缺少血供，使得此處不僅容易發(fā)生損傷，且不易修復(fù)，因此肩袖損傷的治療也暫以緩解疼痛，改善肩關(guān)節(jié)活動度為主［10］。富血小板血漿富含自體源性血小板，可釋放血小板衍生生長因子［11］、血管通透因子［12］、胰島素樣生長因子［13］，對促進受損組織修復(fù)和再生具有積極的作用。應(yīng)用超聲診斷肩袖損傷具有易操作、無損傷、可視化等特點。借助于超聲，操作醫(yī)師可在治療過程中觀察進針角度和位置，避免損傷周圍血管、神經(jīng)等重要組織，同時也可以觀察藥物注射情況，達(dá)到控制藥量、減少藥物吸收入血的目的，這為富血小板血漿治療肩袖損傷提供了技術(shù)支撐。

本研究前瞻性在超聲引導(dǎo)下向肩峰下滑囊注射富血小板血漿和藥物來治療肩袖損傷，結(jié)果顯示，治療后及隨訪1個月時，兩組VAS評分均較治療前有所降低，且觀察組降低更明顯（均P<0.05），與蔡宇等［14］報道一致。提示超聲引導(dǎo)下富血小板血漿聯(lián)合藥物注射治療，具有更好的緩解疼痛效果。既往研究［15］認(rèn)為，肩袖損傷恢復(fù)過程初期，富血小板血漿所含有的血小板衍生生長因子、血管通透因子等，可促進局部生成白介素因子，誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞分化，抑制炎癥進一步發(fā)展，從而緩解患者疼痛。在改善肩關(guān)節(jié)活動度方面，本研究結(jié)果顯示治療后及隨訪1個月時，兩組AFROM、AAROM、UCLA評級均高于治療前，且觀察組上述指標(biāo)高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。表明超聲引導(dǎo)下富血小板血漿聯(lián)合藥物注射治療在改善患者肩關(guān)節(jié)活動度方面療效更顯著。一項關(guān)于富血小板血漿治療機制的研究［16］指出，富血小板血漿可以促進肌腱細(xì)胞增殖和組織血管再生，有利于受損組織的修復(fù)。這一作用與抑制炎癥的作用相互協(xié)同，使得慢性炎癥得到有效控制，同時也促使“乏血管危險區(qū)”血管新生，最終有助于改善患者肩關(guān)節(jié)活動度。

此外，在治療安全性方面，本研究尚未發(fā)現(xiàn)治療期間發(fā)生較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)，表明超聲引導(dǎo)下富血小板血漿聯(lián)合藥物注射治療肩袖損傷具有較好的安全性，這得益于超聲技術(shù)的協(xié)助，有助于減少周圍組織的損傷和藥物外漏。但本研究治療期間，有3例患者出現(xiàn)注射后即刻疼痛略加重，考慮為注射操作所致，未經(jīng)處理可自行緩解，提示在今后的工作中需要提前向患者解釋說明。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下富血小板血漿聯(lián)合藥物注射治療肩袖損傷，具有較好的臨床效果和安全性，可明顯減輕患者疼痛，改善患者肩關(guān)節(jié)功能。