林陸韜，林 宇，藍(lán)璧高，廖開歷，阮 鈞，莫莉莎，莫向華

（河池市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣西 河池 546300）

冠心?。╟oronary heart disease，CHD）是指因冠狀動脈粥樣硬化造成心臟供血動脈狹窄、供血不足而引起的心肌功能障礙和器質(zhì)性改變的疾病。CHD在我國發(fā)病率較高，冠狀動脈造影是診斷CHD的“金標(biāo)準(zhǔn)”。冠狀動脈的狹窄程度可以通過冠狀動脈狹窄積分系統(tǒng)（Gensini 積分）評估。有研究表明[1]，高敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）與動脈粥樣硬化、CHD 有著密切聯(lián)系。血管內(nèi)皮功能障礙是動脈粥樣硬化的始動環(huán)節(jié)，并參與動脈粥樣硬化的進(jìn)展，還可增加心腦血管疾病風(fēng)險，導(dǎo)致心血管事件，并且相對于傳統(tǒng)的危險因素，其對于未來心血管事件具有附加的預(yù)測價值[2]。本研究通過分析冠脈造影正常者和冠脈造影狹窄者冠狀動脈病變的Gensini 積分、Hcy、hs-CRP 及血管內(nèi)皮功能測定（FMD）數(shù)值的變化，分析其相關(guān)性，為臨床上評估CHD 患者病情嚴(yán)重程度提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年10 月-2020 年10 月河池市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科收治住院并行冠狀動脈造影的患者199例，其中男107例，女92例；年齡29～89 歲，平均年齡（59.12±6.24）歲。根據(jù)冠脈造影（CAG）結(jié)果分為冠脈正常組（n=50）、冠脈狹窄單支病變組（n=97）、冠脈狹窄雙支病變組（n=28）和冠脈狹窄三支以上病變組（n=24）。所有冠脈狹窄患者冠脈狹窄均≥50%。另依據(jù)Gensini 積分中位數(shù)分為＞6分組（n=56）、≤6 分組（n=91）和對照組（即冠脈正常組，n=50）。納入標(biāo)準(zhǔn)：冠脈狹窄組患者均符合第9版《內(nèi)科學(xué)》CHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝臟疾病患者；②腎功能損害患者；③嚴(yán)重的不能控制的心肺功能不全、不能控制的嚴(yán)重心律失常如快速心房顫動、室性心律失常、發(fā)熱、出血性疾病、難以糾正的低鉀血癥等；④不能配合行FMD 檢測；⑤周圍血管疾?。虎弈X卒中；⑦腫瘤疾病、血液系統(tǒng)疾病、全身免疫性疾??；⑧骨髓移植術(shù)后。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)，取得研究對象同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 所有入選的患者均詳細(xì)詢問病史，記錄年齡、性別、體重、身高，測量血壓，次日晨空腹8 h 以上抽取靜脈血送檢，觀察總膽固醇、低密度脂蛋白（LDL-C）、血糖、Hcy、hs-CRP 等指標(biāo)。血清Hcy水平采用酶循環(huán)法檢測，使用c1600 全自動生化分析儀（美國雅培公司），試劑盒由北京利德曼生化股份有限公司提供。血清hs-CRP的測定采用Getein1600 熒光免疫定量分析儀（基蛋生物科技股份有限公司），hs-CRP 試劑為基蛋生物科技股份有限公司試劑。

1.2.2 冠脈造影 采用Judkin 技術(shù)取右側(cè)橈動脈途徑行冠脈造影，由兩位經(jīng)驗豐富介入手術(shù)的副主任醫(yī)師目測造影結(jié)果法評估病變部位性質(zhì)及狹窄程度。測量冠脈狹窄病變程度采用Gensini 積分系統(tǒng)，Gensini 總積分為冠脈各分支的得分總和，見表1。

表1 冠脈Gensini評分

1.2.3 FMD 采用肱動脈血流介導(dǎo)的血管內(nèi)皮舒張功能超聲檢測指南，應(yīng)用無創(chuàng)超聲技術(shù)檢測患者FMD值。以內(nèi)徑擴(kuò)張幅度的百分比［擴(kuò)張幅度（最大擴(kuò)張直徑-安靜時直徑）/安靜時血管徑×100%］作為FMD值，用以評價血管在受到缺血缺氧情況下擴(kuò)張的能力。整個檢查過程儀器參數(shù)設(shè)置固定，均選取患者同一部位進(jìn)行測量。日本通過大數(shù)據(jù)的健康受試者，取得健康人的測量值作為FMD 參考范圍，目前仍繼續(xù)沿用臨床6%的診斷標(biāo)準(zhǔn)。FMD 值越低，表明血管內(nèi)皮功能就越差，F(xiàn)MD 測定作為冠狀動脈內(nèi)皮功能的重要參考指標(biāo)之一，越來越得到臨床上的肯定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料采用（）表示，比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD 法，應(yīng)用Pearson 檢驗進(jìn)行相關(guān)性分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組一般資料比較 四組患者的年齡、BMI、血壓、總膽固醇、LDL-C 和血糖水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 四組一般資料比較（）

表2 四組一般資料比較（）

2.2 四組Gensini 積分、Hcy、hs-CRP、FMD 值比較冠脈狹窄三支以上病變組Gensini 積分、血清Hcy和hs-CRP 水平均高于冠脈正常組、冠脈狹窄單支病變組和冠脈狹窄雙支病變組，冠脈狹窄三支以上病變組FMD 值均低于其余三組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；冠脈狹窄雙支病變組Gensini 積分高于冠脈正常組和冠脈狹窄單支病變組，Hcy 水平高于冠脈正常組，F(xiàn)MD 值低于冠脈正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 四組Gensini 積分、Hcy、hs-CRP、FMD 值比較（）

表3 四組Gensini 積分、Hcy、hs-CRP、FMD 值比較（）

注：與冠脈正常組比較，aP＜0.05；與冠脈狹窄單支病變組比較，bP＜0.05；與冠脈狹窄雙支病變組比較，cP＜0.05

2.3 不同Gensini 積分患者Hcy、hs-CRP、FMD 水平比較 Gensini 積分＞6 分組血清Hcy、hs-CRP 水平高于≤6 分組和對照組，F(xiàn)MD 值低于≤6 分組和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；≤6 分組血清Hcy 水平高于對照組，F(xiàn)MD 值低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 不同Gensini 積分患者Hcy、hs-CRP、FMD 值的比較（）

表4 不同Gensini 積分患者Hcy、hs-CRP、FMD 值的比較（）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與≤6 分組比較，bP＜0.05

2.4 血清Hcy、hs-CRP、FMD 與Gensini 積分的相關(guān)性分析 血清Hcy、hs-CRP 與Gensini 積分呈正相關(guān)（r=0.320，P=0.001；r=0.301，P=0.001），F(xiàn)MD 與Gensini積分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.263，P=0.001）。

3 討論

CRP 是一種血管炎癥標(biāo)志物，參與了血管炎癥的過程，可以評估做為健康人群的發(fā)病狀況及CHD患者的預(yù)后的重要指標(biāo)，并且CRP的檢測方法也簡單易懂[3]。CRP 是一個最強的獨立于血脂預(yù)測作用的心血管疾病預(yù)測因子。研究表明[4]，CRP 可調(diào)控單核巨噬細(xì)胞活化，作為最廣泛臨床應(yīng)用炎性因子之一。同時CRP 參與急性冠脈綜合征發(fā)生和發(fā)展的各個過程，包括冠脈血管內(nèi)皮功能下降、血管粥樣斑塊形成、斑塊不穩(wěn)定性以及破裂等[5]。CRP 由肝細(xì)胞合成，具有激活補體和促進(jìn)粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的吞噬作用，同時可以釋放入血，是反映急性期炎癥的非特異性標(biāo)志物[6]。hs-CRP 與CHD 患者病情發(fā)展程度有關(guān)[7]。臨床ACS 不同分型、不同支動脈管病變患者血清hs-CRP 水平不同[8]。本研究結(jié)果顯示，冠脈狹窄三支以上病變組hs-CRP 水平均高于冠脈正常組、冠脈狹窄單支病變組、冠脈狹窄雙支病變組（P＜0.05）；但冠脈狹窄單支病變組、冠脈狹窄雙支病變組hs-CRP 水平與冠脈正常組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；Gensini 積分＞6 分組血清Hcy、hs-CRP 水平高于≤6 分組和對照組，≤6 分組血清Hcy水平高于對照組（P＜0.05）；血清hs-CRP 水平與Gensini 積分呈正相關(guān)（r=0.301，P=0.001），表明了血清hs-CRP 水平與CHD 患者冠狀動脈粥樣硬化病變具有相關(guān)性，可能與冠狀動脈病變程度復(fù)雜、粥樣斑塊負(fù)荷重，斑塊不穩(wěn)定有關(guān)。

Hcy 是一種含硫非必需氨基酸，是蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，近年來研究表明其參與了動脈粥樣硬化形成的各個階段，可作為動脈粥樣硬化常規(guī)的獨立預(yù)測指標(biāo)，同時也是CHD的獨立危險因素，與CHD 疾病嚴(yán)重程度存在密切聯(lián)系[9，10]。目前認(rèn)為，Hcy 可能導(dǎo)致冠脈內(nèi)皮功能損傷，促進(jìn)冠狀動脈血管平滑肌細(xì)胞的增殖、血栓形成、LDL-C 氧化，進(jìn)而促進(jìn)冠脈血管粥樣硬化[11，12]。近年的研究表明，Hcy水平與CHD 患者的嚴(yán)重冠狀動脈疾病有關(guān)[13]。也有研究認(rèn)為，高Hcy 水平與CHD 患者的嚴(yán)重冠狀動脈疾病有關(guān)，并且是支架置入術(shù)后冠狀動脈狹窄的獨立預(yù)測因子[14]。Hcy 與CHD 疾病嚴(yán)重程度存在密切聯(lián)系，具有重要的臨床診斷價值[15]。Hcy 水平與冠狀動脈病變程度、病變冠狀動脈血管支數(shù)都具有高度相關(guān)性[16]。本研究結(jié)果提示，冠脈狹窄三支以上病變組中血清hs-CRP、Hcy 水平較冠脈狹窄單支病變組、冠脈狹窄雙支病變組、冠脈狹窄三支以上病變組升高（P＜0.05），冠脈狹窄雙支病變組Hcy 水平較冠脈正常組、冠脈狹窄單支病變組升高（P＜0.05）；Gensini 積分與Hcy 水平呈正相關(guān)（r=0.320，P=0.001），故Hcy 水平可以反映冠脈狹窄的嚴(yán)重程度，Hcy 水平可能與冠狀動脈粥樣硬化斑塊波及的冠脈支數(shù)和范圍密切相關(guān)。

血管內(nèi)皮功能下降是動脈粥樣硬化的始動因素[17]。動脈粥樣硬化初始環(huán)節(jié)之一是內(nèi)皮細(xì)胞的解剖完整性破壞。然而，進(jìn)一步研究表明[18]，在動脈粥樣硬化過程中血管內(nèi)皮功能性損傷也參與其中，血管內(nèi)皮功能障礙與冠狀動脈粥樣性疾病相關(guān)。近年來研究表明[19]，血管內(nèi)皮功能障礙及形態(tài)學(xué)損傷引起血管收縮、血小板聚集、內(nèi)皮細(xì)胞黏附、氧化應(yīng)激、平滑肌增殖及血栓形成，血管內(nèi)皮功能與動脈粥樣硬化具有相關(guān)性。臨床上常采用無創(chuàng)性超聲檢測血流介導(dǎo)的血管內(nèi)皮舒張功能[20]，檢測具有心血管疾病隱患的人群，早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)，保護(hù)心、腦、腎等重要的靶器官。血管內(nèi)皮功能損害是CHD、腦梗塞、高血壓、糖尿病等動脈粥樣硬化性疾病的重要環(huán)節(jié)，能夠反映血管內(nèi)皮功能的指標(biāo)主要有FMD[21]。FMD可較好地反映冠狀動脈病變程度，對CHD的診斷具有較好的預(yù)測價值[22]。目前FMD 檢測已被我國2012 年《心血管疾病防治指南與共識》所推薦。研究證實[17]，隨著CHD 患者冠脈血管病變支數(shù)的增加，血管內(nèi)皮功能逐漸減退，故血管內(nèi)皮功能障礙在一定程度上可以反映冠脈血管病變的嚴(yán)重程度。本研究顯示，冠脈正常組、冠脈狹窄單支病變組、冠脈狹窄雙支病變組、冠脈狹窄三支以上病變組的FMD 值依次降低，冠脈狹窄三支以上病變組與單支病變組、雙支病變組相比降低（P＜0.05）；Gensini 積分與FMD值呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=-0.263，P=0.001），冠狀動脈粥樣硬化斑塊波及的血管越多、越嚴(yán)重，F(xiàn)MD 測定值越低。

綜上所述，hs-CRP、Hcy 參與了CHD 發(fā)生發(fā)展的整個過程和血管內(nèi)皮的損傷過程，hs-CRP、Hcy與冠狀動脈血管內(nèi)皮功能障礙密切相關(guān)，冠狀動脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性、病變嚴(yán)重程度與Hcy 和hs-CRP 水平密切相關(guān)。CHD 患者血清hs-CRP、Hcy及血管內(nèi)皮功能與冠狀動脈狹窄病變程度密切相關(guān)。血清Hcy、hs-CRP 水平、FMD 測定值可作為臨床上判定冠狀動脈狹窄病變嚴(yán)重程度的預(yù)測因子，從而為臨床診斷及治療提供有利的實驗室證據(jù)。