段滇寧，邱龍新，王 華，雷 珍，陳洪博

(龍巖學(xué)院 福建龍巖 364000)

案例教學(xué)法(Case-based Teaching)是將實(shí)際情景或具體事件案例引入教學(xué)當(dāng)中，通過(guò)任課老師的適當(dāng)引導(dǎo)，引發(fā)學(xué)生們對(duì)案例進(jìn)行思考、分析和討論最終獲得解決問(wèn)題能力的一種教學(xué)方法[1]。翻轉(zhuǎn)課堂式教學(xué)模式(Flipped Class Mode)是隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展和普及產(chǎn)生的教學(xué)模式，學(xué)生利用信息技術(shù)在課堂外觀看教師錄制的教學(xué)講解視頻，并在課外自主學(xué)習(xí)，課堂上進(jìn)行合作探討、相互交流、答疑解惑等教學(xué)活動(dòng)[2]。在新冠疫情和網(wǎng)絡(luò)普及的背景下，線上教學(xué)和線上、線下混合教學(xué)越來(lái)越普遍，這也符合當(dāng)前的教學(xué)發(fā)展趨勢(shì)。將案例教學(xué)方法和翻轉(zhuǎn)課堂式教學(xué)模式二者結(jié)合應(yīng)用到獸醫(yī)病理學(xué)教學(xué)中，利用互聯(lián)網(wǎng)手段，以學(xué)習(xí)者為中心，給予學(xué)生更多的自由學(xué)習(xí)空間，能更好地引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入職業(yè)角色，為“新農(nóng)科、新獸醫(yī)”復(fù)合應(yīng)用型獸醫(yī)師人才培養(yǎng)教學(xué)改革提供參考。

1 案例引導(dǎo)獸醫(yī)病理學(xué)教學(xué)改革

1.1 激發(fā)學(xué)生思考，發(fā)揮學(xué)生主體作用

我國(guó)大學(xué)生普遍缺乏探索思想和創(chuàng)新思維，課堂中主動(dòng)提出質(zhì)疑和疑問(wèn)的學(xué)生少之又少，傳統(tǒng)教學(xué)方式制約了學(xué)生的自主思考、自主探索[3]。利用翻轉(zhuǎn)課堂的形式將臨床案例教學(xué)引入獸醫(yī)病理學(xué)教學(xué)中。課前一周，老師通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)在QQ群、微信群和學(xué)習(xí)通APP，發(fā)布包括知識(shí)點(diǎn)、病史、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)、圖片描述及案例病情講解，學(xué)生通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、圖書館查閱書籍和文獻(xiàn)，課上每組代表進(jìn)行案例分析激發(fā)全班討論，引導(dǎo)學(xué)生自我提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題，推進(jìn)從教師為主向?qū)W生為主轉(zhuǎn)變，從掌握理論到靈活應(yīng)用轉(zhuǎn)化。

1.2 貼近臨床與實(shí)踐，強(qiáng)化案例教學(xué)內(nèi)容整體設(shè)計(jì)

根據(jù)教學(xué)計(jì)劃安排結(jié)合教學(xué)內(nèi)容，融合學(xué)校教學(xué)、動(dòng)物醫(yī)院接診病例、文獻(xiàn)案例與小動(dòng)物內(nèi)科學(xué)各章節(jié)知識(shí)點(diǎn)，按照學(xué)習(xí)進(jìn)度循序漸進(jìn)從易到難、從單一疾病到綜合并發(fā)癥，真實(shí)還原臨床情況編寫案例方案，提高案例設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，逐步構(gòu)建形成教學(xué)案例庫(kù)(表1)。

表1 獸醫(yī)病理學(xué)課程案例庫(kù)

1.3 教師發(fā)揮引導(dǎo)作用，提升實(shí)踐教學(xué)能力，組建多維教學(xué)團(tuán)隊(duì)

在教學(xué)過(guò)程中，教師課前篩選、編寫適合翻轉(zhuǎn)課堂的案例教學(xué)方案，錄制翻轉(zhuǎn)課堂視頻內(nèi)容，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入獸醫(yī)師角色分析案例，增加在課堂教學(xué)點(diǎn)評(píng)互動(dòng)的教學(xué)環(huán)節(jié)，通過(guò)融入、引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程，通過(guò)問(wèn)題向?qū)г诖鹨山饣蟆⒐餐治鲞^(guò)程中與學(xué)生分享主動(dòng)學(xué)習(xí)的成果，激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的熱情。任課團(tuán)隊(duì)的引導(dǎo)意識(shí)、任課能力和臨床經(jīng)驗(yàn)都至關(guān)重要，通過(guò)老師搭建的完整專業(yè)知識(shí)體系，傳授案例分析技能，引領(lǐng)學(xué)生學(xué)會(huì)尋找案例分析的切入點(diǎn)、分析思路，探討案例發(fā)生發(fā)展，最終形成書面病例登記得出診斷結(jié)果，這都需要任課教師對(duì)發(fā)病機(jī)理、病程發(fā)展、影像診斷、病理分析、疾病防治和預(yù)后全面靈活掌握。任課教師需要更高的知識(shí)儲(chǔ)備和臨床經(jīng)驗(yàn)。建立一支確保案例教學(xué)順利實(shí)施的任課團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)任課老師臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)，團(tuán)隊(duì)成員輪換到一線寵物醫(yī)院掛職培訓(xùn)并長(zhǎng)期坐診學(xué)校動(dòng)物醫(yī)學(xué)進(jìn)行臨床診斷和治療。團(tuán)隊(duì)吸納獸醫(yī)影像學(xué)、獸醫(yī)病理學(xué)等不同學(xué)科背景教師構(gòu)建“同向同行、協(xié)同育人”，同時(shí)不定期邀請(qǐng)行業(yè)專家、一線獸醫(yī)師、高校學(xué)者承擔(dān)部分案例講解任務(wù)，并講解當(dāng)前臨床常發(fā)疾病形成“多師同科”，建成多維的教學(xué)團(tuán)隊(duì)。

2 翻轉(zhuǎn)課堂背景下案例教學(xué)設(shè)計(jì)

2.1 教學(xué)目的

獸醫(yī)病理學(xué)案例教學(xué)的實(shí)踐性和翻轉(zhuǎn)課堂多樣化、趣味性特點(diǎn)，使得將翻轉(zhuǎn)課堂與案例教學(xué)相結(jié)合的教學(xué)模式提高教學(xué)效果的理論變得可行。通過(guò)案例學(xué)習(xí)使學(xué)生掌握獸醫(yī)病理學(xué)專業(yè)知識(shí)點(diǎn)，進(jìn)一步明確疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，達(dá)到能綜合運(yùn)用獸醫(yī)多學(xué)科的基本知識(shí)，不再占用課堂時(shí)間來(lái)講授案例信息，應(yīng)用翻轉(zhuǎn)課堂模式將信息發(fā)表到互聯(lián)網(wǎng)上，學(xué)生可在任何時(shí)間在網(wǎng)絡(luò)上查閱資料、相互討論、咨詢老師，提高學(xué)習(xí)的自主性和靈活性，進(jìn)而培養(yǎng)獨(dú)立分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。

2.2 設(shè)計(jì)內(nèi)容

重新調(diào)整教學(xué)時(shí)間，課堂教學(xué)前一周將提前錄制的知識(shí)點(diǎn)講解和臨床案例發(fā)布在互聯(lián)網(wǎng)上提供給每位學(xué)生，形象、直觀地展示相關(guān)背景、知識(shí)點(diǎn)和教學(xué)案例，學(xué)生通過(guò)查資料、觀看案例視頻，掌握知識(shí)點(diǎn)后對(duì)案例進(jìn)行思考形成對(duì)案例的初步分析與研究。課堂階段第1學(xué)時(shí)，主要用于學(xué)生間、師生間案例互動(dòng)，學(xué)生印證自己課前的判斷分析，圍繞教學(xué)案例展開針對(duì)性討論，老師給予引導(dǎo)和啟發(fā)，進(jìn)行情景模擬；第2學(xué)時(shí)，教師進(jìn)行專題點(diǎn)評(píng)，給出參考答案并進(jìn)行總結(jié)，通過(guò)課堂學(xué)習(xí)，達(dá)到讓學(xué)生應(yīng)用課前學(xué)到的知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題的目的。課后針對(duì)課前的案例布置思考作業(yè)，學(xué)生可借助線上交流平臺(tái)完成案例作業(yè)，與老師互動(dòng)交流，最終老師通過(guò)整個(gè)案例教學(xué)過(guò)程對(duì)每一位學(xué)生進(jìn)行線上全方位多元化的綜合能力評(píng)價(jià)。

2.3 教學(xué)支持平臺(tái)

本研究中的教學(xué)模式將教學(xué)內(nèi)容分為課前、課中和課后三個(gè)教學(xué)內(nèi)容階段，與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，基于翻轉(zhuǎn)課堂的案例教學(xué)模式把課堂中需要講授的知識(shí)點(diǎn)前移，學(xué)生通過(guò)查閱資料、觀看視頻等方法來(lái)掌握知識(shí)點(diǎn)。由于視頻學(xué)習(xí)、網(wǎng)上查資料需要網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的支持，因此在高校中廣泛使用的教學(xué)平臺(tái)，如學(xué)習(xí)通、雨課堂等是翻轉(zhuǎn)課堂課前學(xué)習(xí)內(nèi)容的重要平臺(tái)。PBL(Problem Based Learning)教學(xué)法使學(xué)生的學(xué)習(xí)具有探索性、主動(dòng)性，因此本教學(xué)模型的案例教學(xué)中教學(xué)支持的設(shè)計(jì)中借鑒并引入了PBL模式。傳統(tǒng)獸醫(yī)病理學(xué)案例教學(xué)的考核內(nèi)容比較單一，通常只有平時(shí)成績(jī)和期末考試，師生之間溝通交流少。本教學(xué)模型中增加了課程交流平臺(tái)和案例考核平臺(tái)，通過(guò)課程交流平臺(tái)及時(shí)與學(xué)生溝通交流，了解學(xué)習(xí)中的難點(diǎn)，通過(guò)課程考核平臺(tái)及時(shí)考核學(xué)生，督促學(xué)生學(xué)習(xí)，使課程評(píng)價(jià)體系具有及時(shí)性和多元化，展示學(xué)生的綜合水平和能力。

3 案例教學(xué)應(yīng)用具體示例

3.1 案例背景介紹及體格檢查

泰迪8月齡，雌，未絕育，體重2.3 kg。主人敘述病犬發(fā)病三天，食欲廢絕，之前精神狀態(tài)尚可，前兩天有嘔吐、咳嗽、腹瀉，之后沒(méi)有嘔吐腹瀉，飲水量尚可，至今未進(jìn)食，兩天前已不飲水，精神萎靡，尿量正常，尿黃。弓背，體溫39.9 ℃，眼結(jié)膜輕度黃疸，眼部有大量漿液性分泌物，流水樣鼻液，呼吸平穩(wěn)，聽診心率正常，無(wú)雜音，鼻鏡干燥，少量鼻分泌物，體表淋巴結(jié)正常，腹部觸診前腹部緊張，腸管彈性正常，水腫，口腔檢查除少量牙垢外無(wú)明顯異常，舌頭顏色尚可，耳道少量分泌物。

3.2 血常規(guī)(CBC)檢查

前肢頭靜脈采血2 mL，裝于紫帽的EDTA抗凝真空采血管中。采血后顛倒血液和抗凝劑充分混合后，將全血樣品移入樣品管立即放入pocH-100ivd Diff全自動(dòng)化血液分析儀中進(jìn)行檢測(cè)。檢查結(jié)果WBC白細(xì)胞、PLT血小板下降。

3.3 生化指標(biāo)檢查

用綠帽的肝素鋰抗凝真空采血管于前肢頭靜脈采血2 mL，取血漿于愛(ài)德士vet test?生化分析儀中進(jìn)行生化十七項(xiàng)的檢測(cè)。結(jié)果：AST天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶、ALT丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、ALKP堿性磷酸酶、GG轉(zhuǎn)肽酶、TBIL總膽紅素指標(biāo)上升。

3.4 X射線檢查

在焦距為75 cm，電壓為55 kV，電流為50 mA，曝光時(shí)間為0.1 s的條件下使用萬(wàn)科70 mA高頻X光機(jī)拍攝X光片，然后常規(guī)條件顯像最后進(jìn)行詳細(xì)閱片。由圖1和圖2可知，X線檢查肺部充氣良好、心臟輪廓正常、全身骨骼完好、結(jié)腸輕度氣體積聚未見(jiàn)明顯異常。

圖1 胸部右側(cè)位X線檢查結(jié)果

圖2 胸腹部正面X線檢查結(jié)果

3.5 B型超聲檢查

將犬仰臥，使用B超儀，注意準(zhǔn)確把握探查部位的解剖位置，多切面掃查[4]。由圖3和圖4可知，超聲檢查可見(jiàn)明顯的膽囊(GB)壁增厚、膽囊壁回聲增強(qiáng)、典型的雙環(huán)型膽囊，無(wú)膽汁淤積，膽管未見(jiàn)明顯阻塞，肝臟(L)回聲整體增強(qiáng)，脾臟和腎臟回聲尚可。

圖3 犬膽囊聲像圖

圖4 犬肝臟聲像圖

3.6 案例思考題

(1)初步診斷案例犬所患疾病并講述診斷依據(jù)；(2)該疾病的形成原因及不同發(fā)展階段出現(xiàn)不同癥狀有哪些？(3)如需進(jìn)一步檢查選擇哪些檢查項(xiàng)目，提出鑒別診斷；(4)給出簡(jiǎn)要的治療建議和用藥方向；(5)在治療過(guò)程種有哪些注意事項(xiàng)，可能出現(xiàn)的情況及處理方法。

3.7 診斷分析與參考結(jié)果

初步診斷犬傳染性肝炎，臨床潛伏期6～9 d，體溫呈馬鞍型體溫曲線，心跳加強(qiáng)，呼吸加快，扁桃體腫大，常有蛋白尿，血液凝固時(shí)間加長(zhǎng)，一般不發(fā)生神經(jīng)癥狀，也很少出現(xiàn)黃疸，本病例未發(fā)現(xiàn)扁桃體腫大，舌頭顏色也尚可，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)神經(jīng)癥狀，但出現(xiàn)輕微的黃疸，在恢復(fù)期出現(xiàn)典型的肝炎性藍(lán)眼。除這些檢查外，還可以使用病理組織學(xué)檢驗(yàn)，做病理切片后可看到肝竇擴(kuò)張，淤血明顯，肝鎖索紊亂，肝細(xì)胞部分稍顯渾濁，可見(jiàn)少許雙核肝細(xì)胞，膽汁侵入小膽管上皮；腎臟淤血，腎小球增大；淋巴結(jié)構(gòu)正常，血管纖維素增生，大量漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)[5]。

在治療上，目前并未發(fā)現(xiàn)治療該疾病的特異性療法，在犬傳染性肝炎早期，最好按2 mL/kg馬上注射高免疫血清，可緩解臨床癥狀和抑制病毒擴(kuò)散。在該病例中，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)較早，也采取了該療法，取得了不錯(cuò)的療效，但是若在該病的后期使用則效果不佳。除此之外，應(yīng)當(dāng)采取抗病毒、消炎、保肝、補(bǔ)液、解毒等綜合療法[6]。為維持體液平衡，防止酸中毒，可在輸液同時(shí)加入適量碳酸氫鈉溶液[7]。在肝炎早期以清熱解毒、疏肝解郁、利濕為主，在肝炎后期以疏肝理氣、解脾開胃為主，標(biāo)本兼治，提高療效[8]。成年犬每年免疫一次，即可有效達(dá)到免疫目的[9]。

4 學(xué)生的自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力和批判思維能力分析

以動(dòng)物醫(yī)學(xué)本科專業(yè)學(xué)生為研究對(duì)象，選擇2018級(jí)學(xué)生131人為案例教學(xué)組，2017級(jí)學(xué)生118人為對(duì)照組，在2020年9月至2021年1月案例教學(xué)組接受案例教學(xué)模式，對(duì)照組在2019年9月至2020年1月接受傳統(tǒng)教學(xué)模式。采用加利福尼亞州批判性思維傾向量表[10]和自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)評(píng)定量表[11-12]在教學(xué)前后統(tǒng)一指導(dǎo)填寫采集數(shù)據(jù)，SPASS 20.0獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，試驗(yàn)數(shù)據(jù)以“平均值±標(biāo)準(zhǔn)誤”表示，P>0.05表示差異不顯著，P<0.05表示差異顯著。

教學(xué)前案例教學(xué)組和對(duì)照組在批判思維能力和自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力得分無(wú)明顯差異(P>0.05)，實(shí)行案例教學(xué)后案例教學(xué)組批判思維能力和自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力顯著升高(P<0.05)(圖5、圖6)。

注： *表示差異顯著(P < 0.05)，下同。圖5 批判思維能力

圖6 自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力

基于翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合案例教學(xué)，利用線上資源為課堂教學(xué)服務(wù)，為實(shí)踐能力培養(yǎng)服務(wù)，將師生交流溝通、個(gè)性化指導(dǎo)留到課堂教學(xué)中，增加有效教學(xué)學(xué)時(shí)，更好地了解學(xué)生知識(shí)掌握程度，對(duì)于復(fù)合應(yīng)用型獸醫(yī)師人才實(shí)踐能力全面發(fā)展尤為重要。