黃偉 李榮偉 郭鳳 傅楚華 馮波 孫立鵬 柳亞岐 徐東寶

腦室出血(Intraventricular hemorrhage,IVH)是指由腦動(dòng)脈、靜脈和毛細(xì)血管破裂而引起的血液噴出進(jìn)入腦室系統(tǒng)。自發(fā)性腦室出血發(fā)病率占腦出血的20%～40%[1-2]。腦室外引流從腦室引流血液，但由于去除腦室內(nèi)血液的速度較慢，單用可能無(wú)法有效改善預(yù)后。腦室出血的治療方式主要包括腦室引流、腰椎穿刺引流等，血腫清除率低，術(shù)后拔管困難，且易并發(fā)感染[3-4]。神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，牽拉少，視野清晰，病變處理徹底，術(shù)后反應(yīng)輕等，適用于超過(guò)50%顱底常見(jiàn)病變。神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)將影像導(dǎo)航系統(tǒng)、立體定向技術(shù)結(jié)合，對(duì)血腫進(jìn)行精確定位。由于鏡身長(zhǎng)，橫截面小，便于在腔隙、孔道內(nèi)操作，規(guī)避了牽拉和血管損傷，利用“鎖孔”這種較小的手術(shù)切口，與先前骨瓣開(kāi)顱較大的切口相比，血腫清除效果更好[5]。本研究探討精準(zhǔn)定位下神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦室出血的療效以及安全性。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2018年4月～2019年12月漢中市中心醫(yī)院神經(jīng)外科及襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的腦室出血病人82例，根據(jù)手術(shù)方式不同，分為內(nèi)鏡組和引流組，每組各41例。內(nèi)鏡組男20例，女21例，年齡41～75歲，平均年齡(57.21±4.02)歲；引流組男19例，女22例，年齡40～76歲，平均年齡(58.43±4.42)歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腦室出血的特征；(2)發(fā)病24小時(shí)內(nèi)未明確出血病因；(3)發(fā)病48小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)；(4)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)<10分；(5)腦實(shí)質(zhì)出血<30 ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦干疾?。伙B腦外傷以及合并出血的腦腫瘤；合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、血管畸形及腫瘤；存在凝血功能障礙。

二、方法

1.引流組：發(fā)病24小時(shí)內(nèi)采用傳統(tǒng)額角腦室外穿刺外引流術(shù)。仰臥位，全身麻醉，通常選擇出血側(cè)冠狀縫前2.5 cm、中線(xiàn)旁2～3 cm處為穿刺點(diǎn)，鉆孔切開(kāi)硬膜，沿穿刺點(diǎn)平面與耳線(xiàn)向內(nèi)穿刺，進(jìn)入腦室后放置并固定引流管，切口分層縫合，行雙側(cè)腦室外引流，僅在另一側(cè)腦室血腫少且腦脊液循環(huán)暢通時(shí)行單側(cè)引流。術(shù)后24小時(shí)頭顱CT復(fù)查排除遲發(fā)出血，根據(jù)情況采用單側(cè)或雙側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)+尿激酶溶解血腫。

2.內(nèi)鏡組：利用3D-Slicer軟件導(dǎo)入醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信格式數(shù)據(jù)，3D渲染血腫并精確測(cè)繪血腫容積，采用手機(jī)圖像融合軟件Sina融合虛擬頭像與實(shí)際頭像，在頭部標(biāo)記血腫矢狀面的投影、手術(shù)切口和導(dǎo)引器的工作范圍。仰臥位，全身麻醉。使用硬質(zhì)內(nèi)窺鏡行內(nèi)窺鏡檢查，以出血較多的一側(cè)為手術(shù)側(cè)。固定精準(zhǔn)定位導(dǎo)航系統(tǒng)，再規(guī)劃手術(shù)入路，標(biāo)記手術(shù)切口(一般取冠狀縫前約2 cm，旁開(kāi)中線(xiàn)約3 cm處)。沿標(biāo)記手術(shù)切口做長(zhǎng)度約5 cm直切口，以銑刀銑開(kāi)直徑約2.5 cm大小骨瓣，“十”字形切開(kāi)硬腦膜。精準(zhǔn)定位引導(dǎo)下將內(nèi)鏡工作通道內(nèi)芯插入出血側(cè)側(cè)腦室，沿內(nèi)芯置入工作通道并固定，將硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡(硬質(zhì)0°或30°觀(guān)察鏡)伸入工作通道，暴露側(cè)腦室脈絡(luò)叢后，通過(guò)室間口清除第三腦室血腫。若出現(xiàn)活動(dòng)性出血，助手持內(nèi)鏡，術(shù)者左手持吸引器，右手持雙極電凝或單極電凝進(jìn)行“雙手”操作止血。術(shù)后6小時(shí)后，每8小時(shí)通過(guò)導(dǎo)管給予20 000 U尿激酶和5 ml生理鹽水，導(dǎo)管將被夾住1小時(shí)以允許藥物與凝塊相互作用，然后重新打開(kāi)以允許重力引流。如果腦室出血已經(jīng)鑄型，可先清除額角血腫，再依次清除側(cè)腦室體部、枕角或顳角的血腫。溫生理鹽水沖水置換血性腦脊液，如出現(xiàn)活動(dòng)性出血，用電凝止血。沖洗完畢后，內(nèi)鏡下側(cè)腦室額角留置外引流管，緩慢取出工作通道，縫合硬腦膜，骨瓣復(fù)位并固定。術(shù)后復(fù)查CT，根據(jù)血腫殘留情況及腦室循環(huán)通路恢復(fù)情況決定是否需要腦室內(nèi)注入尿激酶。腦脊液清亮，腦脊液循環(huán)通路恢復(fù)后拔除腦室外引流，必要時(shí)可行腰大池引流待腦脊液相對(duì)清亮后拔除，以減少腦積水的發(fā)生。出于安全考慮或每24小時(shí)進(jìn)行后續(xù)CT掃描。當(dāng)CT掃描顯示腦脊液循環(huán)通暢時(shí)，停止使用尿激酶。當(dāng)CT掃描顯示腦內(nèi)血腫明顯縮小、腦脊液循環(huán)暢通時(shí)，應(yīng)夾閉導(dǎo)管24小時(shí)后拔管。如果沒(méi)有急性顱內(nèi)壓升高，則可以拔除導(dǎo)管。

3.觀(guān)察指標(biāo)：(1)術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：術(shù)后記錄引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間、48小時(shí)后血腫清除率等指標(biāo)恢復(fù)情況。血腫清除率=(術(shù)前血腫量-術(shù)后48小時(shí)殘余血腫量)/術(shù)前血腫量。(2)炎癥因子：分別于術(shù)前、術(shù)后3天，檢測(cè)血清中白細(xì)胞介素(IL)-2、IL-6、C反應(yīng)蛋白(CRP)以及腫瘤壞死因子(TNF)-α水平變化。(3)并發(fā)癥：術(shù)后顱內(nèi)感染、顱內(nèi)再出血、腦積水、肺部感染以及電解質(zhì)紊亂的反生情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

1.兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較見(jiàn)表1。與引流組比較，內(nèi)鏡組引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間更短，48小時(shí)后血腫清除率更高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

2.兩組炎癥因子水平比較見(jiàn)表2。結(jié)果表明，兩組IL-2、IL-6、CRP以及TNF-α水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。內(nèi)鏡組術(shù)后3天IL-2高于引流組。

表2 兩組炎癥因子水平比較

3.兩組并發(fā)癥比較見(jiàn)表3。觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%(2/41)，對(duì)照組為19.51%(8/41)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組并發(fā)癥比較(例，%)

討論

腦室出血的血腫本身液化及周?chē)M織中毒性谷氨酸代謝也可引起腦組織繼發(fā)性損害[6-7]。應(yīng)盡早手術(shù)清除腦室內(nèi)積血，降低顱內(nèi)壓，緩解腦室壓力，促進(jìn)腦脊液循環(huán)[8-9]。神經(jīng)內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間減少，肺部感染率降低[10]。神經(jīng)內(nèi)鏡可以較好地清除血腫，并在不損傷顱骨的情況下避開(kāi)重要血管位置，復(fù)位簡(jiǎn)單；同時(shí)，通過(guò)3D-Slicer軟件可為高血壓性腦出血神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)提供客觀(guān)、精確定位。該軟件計(jì)算血腫容積更準(zhǔn)確，聯(lián)合使用一次性腦組織擴(kuò)張器更為便捷，工作套筒管壁薄而透明，可清楚觀(guān)察周?chē)[及腦組織，并在CT聯(lián)合神經(jīng)導(dǎo)航以及術(shù)中超聲能夠幫助引導(dǎo)確定血腫部位，提高手術(shù)效果，讓病人獲得更好的預(yù)后[11-12]。本研究結(jié)果表明，與術(shù)前相比，內(nèi)鏡組病人術(shù)后炎性因子改善更明顯；與對(duì)照組比較，內(nèi)鏡組病人術(shù)后炎性因子改善更明顯，提示精準(zhǔn)定位下神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)能減輕高血壓腦出血病人術(shù)后炎癥反應(yīng)，有利于快速康復(fù)。

本研究結(jié)果表明，內(nèi)鏡組引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，血腫清除率高，提示微創(chuàng)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療腦室出血療效優(yōu)于傳統(tǒng)腦室穿刺引流術(shù)。引流管留置時(shí)間短，可避免感染。腦室出血和手術(shù)治療均可引起機(jī)體炎癥反應(yīng)，TNF-α是炎癥反應(yīng)的重要標(biāo)志，可促進(jìn)促炎因子的合成和釋放，加重炎癥反應(yīng)程度[13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3天觀(guān)察組血清TNF-α、CRP水平低于對(duì)照組，CRP水平變化不大。提示精準(zhǔn)定位下神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦室出血?jiǎng)?chuàng)傷較小，血清炎性因子表達(dá)水平較低，且時(shí)間延長(zhǎng)，炎性反應(yīng)程度逐漸減輕。這可能是由于精準(zhǔn)定位下神經(jīng)內(nèi)鏡治療過(guò)程中對(duì)出血點(diǎn)的準(zhǔn)確處理和血腫的徹底清除，以及神經(jīng)內(nèi)鏡治療后腦室外引流管的較早拔除和尿激酶使用量的減少，從而減輕了炎癥反應(yīng)的程度[14-16]。

綜上所述，精準(zhǔn)定位下神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦室出血，所需手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷低，安全性高。對(duì)于中度至重度 IVH 病人，內(nèi)窺鏡 除手術(shù)可能是有效替代手術(shù)。本研究納入病例數(shù)較少，若想要得到精確定論，尚需多中心臨床研究。