孫其安，何 玲，張 勇

（揚州大學附屬醫(yī)院影像科 江蘇 揚州 225000）

隨著人們生活水平的不斷提高，飲食與作息的改變，肺動脈栓塞的發(fā)病率也在不斷攀升。肺動脈CTA（CT pulmonary angiography）因其便捷、無創(chuàng)、病變顯示清晰等優(yōu)點，已逐步成為診斷肺動脈栓塞的首選方法[1-2]。本研究旨在通過比較低藥量雙流法和常規(guī)靜脈團注法在雙源CT行肺動脈CTA檢查的圖像質(zhì)量，分析低藥量雙流法的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2021年3月本院100例臨床考慮為肺動脈栓塞并接受肺動脈CTA檢查的患者。其中男59例，女41例；年齡41～85歲，平均年齡63歲。采用隨機法將患者分兩組，A組（低藥量雙流法）和B組（靜脈團注法）?；颊呒{入標準：①無明確心衰診斷者；②患者無碘對比劑過敏史；③無嚴重心腎功能不全、甲狀腺功能亢進者。兩組患者性別、年齡均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

使用第三代雙源Force CT，拜爾高壓注射器，碘克沙醇（320 mgI/mL）。兩組均采用智能追蹤法，病人取仰臥位，掃描范圍肺尖到肺下緣，感興趣區(qū)（ROI）設在肺動脈干。A組設定20 HU觸發(fā)閾值，B組設定100 HU時開始觸發(fā)掃描，掃描延遲時間均為4 s。掃描參數(shù)：電壓（70 kV/Sn150），參考劑量（A球管：360 mAs；B球管：103 mAs），開啟智能劑量控制（CAREDose4D），層厚1.5 mm，層間距1.5 mm，螺距0.55，旋轉(zhuǎn)速度0.25 s/周。注射方案：兩組測試及對比劑注射速率0.076 mL/s/kg，水藥混合比例為3:7，見表1。

表1 兩組對比劑注射方案比較

1.3 圖像后處理方法

采用多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VR）獲取患者血管多平面圖像及斜行的上中下葉血管和直觀的三維血管圖像；灌注血容量成像（PBV）、肺血管增強成像獲取雙能量CT碘增強圖像，突出顯示小于2 mm以下的肺血栓栓子；虛擬單能譜成像：獲取40～190 keV的連續(xù)虛擬單能譜圖像，提高圖像質(zhì)量并降低對比劑的用量[3-4]。

1.4 圖像質(zhì)量評價

采用隨機雙盲法對圖像質(zhì)量進行獨立評判，采用Likert 5級評分標準：1分，肺動脈強化不明顯；2分，肺動脈及亞段分支強化效果較差，伴行肺靜脈存在明顯強化；3分，肺動脈及亞段分支強化，肺靜脈無明顯強化；4分，肺動脈段以及亞段與伴行肺靜脈段均存在明顯強化，且強化程度相似；5分，肺動脈段及亞段強化程度高，伴行肺靜脈輕度強化。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，統(tǒng)計方法采用配對樣本t檢驗，計量資料采用（±s）顯示，P＜0.05則差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圖像質(zhì)量的評分結果

兩名醫(yī)師影像質(zhì)量評分A組均顯著高于B組（P＜0.05）。兩名醫(yī)師評分結果Kappa系數(shù)為0.889，提示兩者幾乎具有完全的一致性。見表2。

表2 圖像質(zhì)量主觀評分比較（±s）

表2 圖像質(zhì)量主觀評分比較（±s）

醫(yī)師1（n=100） 醫(yī)師2（n=100）A組 B組 A組 B組5分 46 36 45 37 4分 3 14 4 13 3分 1 0 1 0分值 4.90±0.05 4.74±0.06 4.88±0.05 4.74±0.06 t 2.682 2.447 P 0.010 0.018

2.2 兩組圖像肺動靜脈差值評分結果

A組肺動靜脈差值平均值在右肺上葉、右肺下葉、左肺上葉、左肺下葉均顯著大于B組（P＜0.05），見表3。

表3 肺動脈與伴行肺靜脈CT差值（±s）

表3 肺動脈與伴行肺靜脈CT差值（±s）

組別 例數(shù) 右肺上葉尖前干CT值 右肺下葉基底干CT值A組 50 219.17±30.57 4.5～390.9 233.06±27.91 11.9～410.8 B組 50 78.13±31.63-164.2～255.8 94.53±36.75-120.5～319.8 t 2.798 2.903 P 0.014 0.012

表3（續(xù)）

2.3 兩組圖像上腔靜脈差值評分結果

A組上腔靜脈CT平均值小于B組，差異具有統(tǒng)計學意義（t=-9.867，P＜0.05），見表4。

表4 上腔靜脈CT值（±s）

表4 上腔靜脈CT值（±s）

組別 例數(shù) CT值范圍A組 50 160.1～340.3 242.93±16.20 B組 50 615.7～2418.3 1536.64±129.63 t-9.867 P 0.000

3 討論

3.1 雙流法注射與掃描方案分析

隨著醫(yī)學技術的不斷進步，高壓注射器不斷更新，CT設備不斷發(fā)展，肺動脈血管造影檢查日趨成熟，雙流法CTA檢查進而成為新的方向[5]。本次研究雙流法注射方案分兩部分，測試注射部分持續(xù)7.25 s 0.9%氯化鈉溶液推注；正式注射為除測試注射外四段連續(xù)注射，含1.25 s純對比劑、2.4 s水藥混合對比劑、3 s純對比劑及6 s 0.9%氯化鈉溶液。0.9%氯化鈉溶液測試注射可以擴張任何塌陷的血管；正式注射部分因考慮用混合對比劑觸發(fā)影響觸發(fā)時間，特用1.25 s純對比劑保障第一時間觸發(fā)掃描，混合對比劑及純對比劑用于區(qū)分目標血管，0.9%氯化鈉溶液充填靜脈血管，減輕對比劑稀釋及殘余的干擾。

CTPA一般采用團注跟蹤和小劑量團注測試法，多篇文獻[6-8]總結兩種方法各有優(yōu)劣。本次研究病例使用智能團注跟蹤觸發(fā)技術。雙流法掃描方案采用20 HU作為觸發(fā)閾值，感興趣區(qū)設置在肺動脈干，確保當對比劑到達肺動脈干觸發(fā)掃描。通常團注法對比劑注射時間為6～8 s，若想滿足在純對比劑到達肺動脈時掃描，則需要滿足：延遲時間=混合對比劑時間+1/2純對比劑時間，即可獲取延遲時間4 s，用于監(jiān)測觸發(fā)的純對比劑不參與延遲計算，這樣可以和純造影劑到達肺動脈時同步掃描，混合對比劑已進入肺循環(huán)，此時獲取的圖像可滿足肺動脈純藥的充盈，肺靜脈水藥混合藥物的充盈，研究數(shù)據(jù)表明肺動靜脈均達理想的圖像質(zhì)量效果。

3.2 雙源CT后處理在雙流法掃描方案應用分析

利用雙源CT降低對比劑提高圖像質(zhì)量同樣是本次研究的要點。使用虛擬單能譜成像技術，可以降低對比劑的用量需求，使用混合對比劑存在血管強化較低，使用該技術選擇70keV的圖像可明顯提升血管對比度，提高圖像質(zhì)量，研究中明顯改善肺動靜脈遠端的圖像質(zhì)量。

為了得到較好的肺灌注血容量成像，需保證遠端血管的明顯強化，以及最大程度降低上腔靜脈線束硬化偽影。雙流法結合雙源CT較好地解決該問題，數(shù)據(jù)表明前置雙流法大幅度降低上腔靜脈的CT值，避免高密度偽影，在肺血分析圖上腔靜脈高密度偽影有了明顯改善（如圖1a～1b）。通過肺灌注血容量成像輔助診斷，可以觀察遠端血管是否存在栓塞，有助于遠端細小血管栓塞診斷，同時可以評估肺栓塞的嚴重程度[9]。肺血管增強成像通過增強軟件計算，獲取多平面成像的偽彩圖（圖2a），增加血管對比度，如若需要觀察肺血灌注和血管，則可以將兩者結合，既能觀察肺的灌注功能，又可以觀察色彩標記的血管（圖2b）。

圖1 肺血分析圖

圖2 肺血增強分析圖

研究中同時發(fā)現(xiàn)心衰患者不能將對比劑充分排出心臟，對比劑循環(huán)受阻，因此研究結果不適于心功能不全患者。傳統(tǒng)CTPA無法達到肺動靜脈差異化顯示，對影像診斷產(chǎn)生一定的干擾，且上腔靜脈高密度偽影，在雙能圖像后處理時產(chǎn)生一定的影響。此次研究使用碘含有率較低的碘克沙醇，若使用碘含有率更高的對比劑會有更佳的檢查效果[10]。

綜上所述，低劑量雙流法相比較于常規(guī)CTPA檢查方法可解決血管干擾的問題，能減少對比劑注射劑量，進一步結合雙源CT后處理，同時獲取更佳的圖像質(zhì)量，這種方法對影像診斷及提高臨床醫(yī)療質(zhì)量能起到更好的作用。