竇曉霜

【摘要】不孕癥是婦科常見的臨床疾病，輸卵管性不孕是女性不孕的主要原因之一，早期診斷并采取積極干預(yù)措施可顯著提高治療有效率。目前，臨床診斷輸卵管性不孕的方法包括子宮輸卵管通液術(shù)、宮/腹腔鏡下子宮輸卵管通液術(shù)和子宮輸卵管碘油造影術(shù)，治療方法包括常規(guī)治療方法、中西醫(yī)結(jié)合療法、宮腹腔鏡聯(lián)合導(dǎo)絲手術(shù)治療法、輸卵管鏡技術(shù)、臭氧技術(shù)等，其中宮腹腔鏡聯(lián)合導(dǎo)絲手術(shù)和輸卵管鏡技術(shù)治療輸卵管性不孕可彌補(bǔ)常規(guī)療法的不足，具有微創(chuàng)、可視、手術(shù)成功率高和并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)。本文對(duì)輸卵管性不孕的診斷與治療展開討論及展望，為其臨床診治提供參考。

【關(guān)鍵詞】輸卵管性不孕;進(jìn)展;宮腹腔鏡;輸卵管鏡

【中圖分類號(hào)】R711.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【DOI】

不孕癥是指在未采取任何避孕措施且性生活規(guī)律的前提下，女性滿一年未妊娠的癥狀。不孕癥的病因復(fù)雜，不孕的主要因素包括男女雙方身體條件、男性精子活力及女性生殖系統(tǒng)功能完整性等。輸卵管通暢是女性自然受孕的基礎(chǔ)條件之一，輸卵管粘膜層由纖毛細(xì)胞、分泌細(xì)胞等構(gòu)成，可輸送卵子并使受精卵沿著輸卵管向子宮腔內(nèi)移動(dòng)。當(dāng)輸卵管受到生殖道病原菌侵襲后細(xì)胞功能受到影響，導(dǎo)致盆腔器官組織粘連，病理性改變，引起輸卵管阻塞，繼而發(fā)生異位妊娠、不孕和慢性腹痛等。輸卵管性不孕主要包括輸卵管間質(zhì)部、峽部、壺腹部與傘部梗阻等。輸卵管阻塞的原因很多，主要與子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜異位癥、異位妊娠、盆腔炎和遺傳免疫等有關(guān)。

隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷進(jìn)步，輸卵管性不孕的診治方法越來越先進(jìn)、準(zhǔn)確，以下將對(duì)此領(lǐng)域的臨床診治情況進(jìn)行綜述。

1 輸卵管性不孕的病因分析

1.1 輸卵管先天發(fā)育異常

臨床中該癥狀發(fā)生概率較小，多是因患者的副中腎管在發(fā)育過程中出現(xiàn)異常引起的，通常伴隨子宮的發(fā)育異常。輸卵管發(fā)育異?；蛉笔菍?dǎo)致不孕的原因之一，其中異常發(fā)育主要表現(xiàn)為輸卵管細(xì)長(zhǎng)、彎曲、管腔缺失、肌層發(fā)育不全等，從而使卵子、精子在輸送過程中受阻，繼而不孕。

1.2 子宮內(nèi)膜異位癥

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EM）是婦科常見的良性疾病，具有炎癥性、缺血性與高雌激素性等特點(diǎn)。其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，可能受多因素共同影響，導(dǎo)致患者的盆腔發(fā)生粘連、包含輸卵管在內(nèi)的盆腔內(nèi)部器官功能異常，通暢性下降，從而導(dǎo)致輸卵管的運(yùn)輸功能下降[1];降低患者機(jī)體免疫力，影響卵泡生長(zhǎng);前列腺素濃度升高，降低精子與卵子活性，最終導(dǎo)致懷孕幾率降低。

研究表明：患有子宮內(nèi)膜異位癥的不孕患者輸卵管傘端微小病變率明顯高于非子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者，輸卵管的早期微小病變會(huì)導(dǎo)致管腔配子移植率大大降低。一旦輸卵管微小病變得到正規(guī)治療后，不同期別的內(nèi)異癥患者的配子移植率都有明顯提高。對(duì)于腹腔鏡證實(shí)的輸卵管病變患者，考慮到配子移植的局限性，應(yīng)選擇體外受精-胚胎移植輔助手段提高妊娠率。

1.3 盆腔炎

急慢性盆腔炎的發(fā)生主要是病原體經(jīng)生殖道以逆行的方式進(jìn)入盆腔后形成的感染，表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、盆腔包塊等。其誘因包括：（1）性生活過早、不潔;（2）產(chǎn)后42天內(nèi)、經(jīng)期性生活;（3）盆腔有創(chuàng)檢查，或盆腔手術(shù)的異物導(dǎo)致創(chuàng)傷愈合時(shí)盆腔器官與腹膜的粘連;（4）醫(yī)源性感染，例如人工流產(chǎn)、輸卵管通液、造影、宮腔手術(shù)等;（5）盆腔感染與種族、基因有關(guān)。因炎癥因子向子宮內(nèi)膜蔓延，導(dǎo)致輸卵管發(fā)生粘連，管腔的通暢程度降低，使輸卵管部分或完全堵塞，引起不孕[2]，通過藥物治療改善輸卵管的通暢性可提高妊娠率。

1.4 輸卵管妊娠史或手術(shù)史

通常具有輸卵管妊娠史的患者，輸卵管性不孕發(fā)生率顯著升高，約20%輸卵管妊娠患者存在繼發(fā)性不孕，18.43%不孕患者具有輸卵管妊娠史。主要原因?yàn)樵诎l(fā)生輸卵管妊娠后，通常采用開窗取胚術(shù)后或輸卵管切除術(shù)，造成輸卵管損傷，同時(shí)在止血過程中反復(fù)電凝處理，造成輸卵管黏膜上皮損傷，引起輸卵管形態(tài)異常、周圍粘連、傘端異常及管腔堵塞等，影響輸卵管蠕動(dòng)及生理功能，最終導(dǎo)致不孕。其他輸卵管手術(shù)同樣會(huì)造成患者輸卵管功能受損，影響精子、卵子的運(yùn)輸，因此輸卵管妊娠史及輸卵管手術(shù)史是造成輸卵管性不孕的主要因素之一。

2 輸卵管性不孕的診斷方法

2.1 子宮輸卵管通液術(shù)

輸卵管性不孕與其結(jié)構(gòu)異常有關(guān)，因此檢測(cè)輸卵管是否通暢是評(píng)估不孕癥的重要方法，子宮輸卵管通液術(shù)是最早檢測(cè)方法之一，具體方法為：囑患者月經(jīng)干凈一周內(nèi)避免性生活，采取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道及宮頸，必要時(shí)可以固定宮頸，注入利多卡因+慶大霉素+地塞米松+生理鹽水20mL，觀察液體返流量與注入量差異及患者疼痛程度確定輸卵管是否通暢。

此方法不僅可以判斷患者輸卵管是否通暢，而且有一定的治療作用，尤其針對(duì)通而不暢的患者，能提升治療效果，但對(duì)輸卵管完全堵塞的患者沒有治療作用，且不能判斷阻塞發(fā)生的具體位置。若強(qiáng)行通液則有可能導(dǎo)致造成輸卵管破壞，引起不良后果。由于此方法缺乏影像學(xué)客觀指標(biāo)，因此具有較高的假陰性率和假陽性率。

2.2 宮/腹腔鏡下子宮輸卵管通液術(shù)

采用宮腔鏡下輸卵管通液法治療不孕癥時(shí)，能夠進(jìn)一步提升治療效果和安全性[3]。借助宮腔鏡將導(dǎo)管插入輸卵管，沿輸卵管注入液體了解其堵塞情況，還可觀察子宮內(nèi)膜粘連、息肉情況等，用于評(píng)估輸卵管通暢情況與子宮是否異常，對(duì)非器質(zhì)性輸卵管堵塞具有一定的治療作用[4]。宮腔鏡下輸卵管通液術(shù)顯著改善血液粘滯狀態(tài)，提高輸卵管通液率及妊娠成功率，提高安全性。宮腔鏡后陰道超聲，是一種可視化宮腔鏡檢查，是診斷輸卵管通暢性與否的重要工具，具有清晰度高、準(zhǔn)確性好的特點(diǎn)，創(chuàng)傷小，目前國(guó)外使用較為普遍，是判斷輸卵管的重要輔助工具。

美蘭通液時(shí)，可以借助腹腔鏡，仔細(xì)觀察輸卵管是否出現(xiàn)膨脹，美蘭液體是否從輸卵管傘端流出進(jìn)入盆腔，因此可以很好的判斷輸卵管通暢性，還可判斷周圍有無組織粘連、囊腫等微小病變，醫(yī)生還可在腹腔鏡下處理相關(guān)病變、分離粘連束等。目前，此方法是診斷輸卵管堵塞的金標(biāo)準(zhǔn)，但檢測(cè)和手術(shù)費(fèi)用較高。與宮腔鏡聯(lián)合操作有助于診斷和治療輸卵管性不孕，提高治療成功率[5]。

2.3 子宮輸卵管碘油造影術(shù)

子宮輸卵管碘油造影（hysterosalpinography，HSG）是臨床常用的輸卵管通暢性檢測(cè)手段，其準(zhǔn)確率近達(dá)98%。具體方法為：借助導(dǎo)管將造影劑注入宮腔，借助影像學(xué)技術(shù)，通過觀察造影劑在輸卵管內(nèi)的顯影情況判斷其通暢與否，還可了解輸卵管堵塞的位置和宮腔的形態(tài)。HSG可借助X線數(shù)字化成像系統(tǒng)動(dòng)態(tài)記錄造影劑自輸卵管到盆腔的整個(gè)彌散過程，故該診斷比較準(zhǔn)確可靠，由于需要操作者及患者接觸放射線，且不利于備孕，故有被三維超聲輸卵管造影替代的可能。

3 輸卵管性不孕的治療方法

3.1 常見治療方法

目前，輸卵管性不孕的治療方法有很多種，包括傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療法、腹腔鏡、宮腔鏡、宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)、宮腔下通液治療法、微波與紅外線等物理療法、輸卵管整形術(shù)、機(jī)械疏通與X線照射聯(lián)合治療法等。以上治療方法各有利弊，術(shù)者應(yīng)依據(jù)患者實(shí)際情況、醫(yī)院醫(yī)療水平及術(shù)者自身水平選擇合適的治療方法。

3.2 中西醫(yī)結(jié)合療法

中西醫(yī)結(jié)合療法是目前比較通行的治療方法之一，主要通過氧氟沙星、甲硝唑聯(lián)合中藥的治療方法。中藥中常用的有：丹參、莪術(shù)、枳殼、三棱、柴胡、白術(shù)、黨參、白芍、甘草及牛膝等。具有理氣通絡(luò)、活血化瘀之功效。可促進(jìn)輸卵管再通，有助于妊娠[6]。

此外中醫(yī)治療還包括中藥保留灌腸、針灸治療、中藥宮腔注藥及穴位貼敷等，與西醫(yī)治療方法聯(lián)合應(yīng)用可有效改善患者輸卵管阻塞情況，提高治療的總有效率[7-8]。

3.3 宮腹腔鏡聯(lián)合導(dǎo)絲手術(shù)

3.3.1內(nèi)鏡技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)

內(nèi)鏡技術(shù)在婦科常見疾病診治過程中起到越來越重要的作用，通過宮腹腔鏡可直觀檢查輸卵管通暢情況與宮腔內(nèi)部病變，還可對(duì)患者行插管通液治療，避免盲目通液導(dǎo)致的損傷、出血、甚至附件區(qū)包塊的形成。由于內(nèi)鏡技術(shù)可直觀檢查宮腔內(nèi)部的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，還可與其他技術(shù)聯(lián)用，臨床具有較大優(yōu)勢(shì)[9]。

內(nèi)鏡技術(shù)在臨床應(yīng)用中有一定的不足。分析輸卵管性不孕患者患病原因時(shí)，單一的內(nèi)鏡技術(shù)只能觀察輸卵管傘端及附近粘連情況并進(jìn)行相應(yīng)處理，但對(duì)近端管腔及粘連部分效果欠佳。將內(nèi)鏡技術(shù)與導(dǎo)絲聯(lián)合治療輸卵管堵塞已廣泛應(yīng)用于臨床，彌補(bǔ)了單一內(nèi)鏡技術(shù)的不足。

3.3.2宮腹腔鏡聯(lián)合導(dǎo)絲手術(shù)

腹腔鏡本身對(duì)輸卵管性不孕的診斷具有較高的診斷率，再結(jié)合宮腔鏡聯(lián)合導(dǎo)絲手術(shù)便有新的診療突破。通過兩鏡與導(dǎo)絲聯(lián)合的技術(shù)實(shí)施插管液體疏通術(shù)或機(jī)械疏通，還可松解因炎癥造成的組織粘連，降低患者因傳統(tǒng)手術(shù)引起的子宮、附件或周圍臟器的損傷風(fēng)險(xiǎn)，且能提高患者術(shù)后受孕率，具有良好的安全性、有效性。此外，導(dǎo)絲外層涂料潤(rùn)滑、親水，可減輕機(jī)械刺激，預(yù)防輸卵管出血、破裂，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，患者的輸卵管彎曲情況也會(huì)隨術(shù)中導(dǎo)絲順應(yīng)，提高手術(shù)成功率。有研究證實(shí)，宮腹腔鏡聯(lián)合導(dǎo)絲術(shù)后輸卵管疏通率顯著高于宮腹腔鏡輸卵管通液術(shù)。

3.4 輸卵管鏡技術(shù)

輸卵管鏡屬于顯微內(nèi)窺鏡，唯一可以檢查輸卵管黏膜狀況的方法，可用于檢查輸卵管有無粘連、狹窄、梗阻、息肉及輸卵管的內(nèi)膜異位病灶等，既能評(píng)價(jià)輸卵管功能，又能對(duì)可疑病變進(jìn)行活體組織檢查，明確輸卵管性不孕的病因，適當(dāng)疏通輸卵管，起到診斷與治療的作用[10]。幫助患者顯著提高自然妊娠率，為是否保留輸卵管提供可靠依據(jù)，還能對(duì)漿液性癌進(jìn)行篩查。該技術(shù)不僅有效節(jié)約醫(yī)療資源，還明顯縮短了患者的診療時(shí)間，得到醫(yī)生和患者的一致認(rèn)可，為輸卵管性不孕的患者創(chuàng)造了更佳的醫(yī)學(xué)技術(shù)。

3.5 臭氧治療輸卵管堵塞

臭氧治療為臨床常用治療方式，臭氧具有抗菌、消炎、擴(kuò)張血管等作用，可有效降低炎癥反應(yīng)、改善血液回流、降低局部滲出及水腫情況。臭氧治療對(duì)盆腔炎、輸卵管炎、子宮內(nèi)膜炎、宮頸炎及陰道炎等婦科感染疾病均具有很好治療效果。研究顯示，輸卵管堵塞性不孕患者利用機(jī)械疏通聯(lián)合宮腔鏡下臭氧注射，可有效提高輸卵管復(fù)通率，提高術(shù)后宮內(nèi)自然妊娠率，同時(shí)降低術(shù)后繼發(fā)性感染及子宮、輸卵管穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率。

4 結(jié)論

隨著社會(huì)進(jìn)步，醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高，輸卵管性不孕癥的診治方法取得了進(jìn)步，每種診斷與治療方法各有利弊，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療水平及患者自身情況選擇合適的診治方法，確保手術(shù)安全性高、經(jīng)濟(jì)、妊娠幾率大。近年來，宮腔鏡下插管介入臭氧技術(shù)、宮腹腔鏡聯(lián)合導(dǎo)絲手術(shù)可有效治療因輸卵管堵塞引起的不孕癥。此外，將現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與傳統(tǒng)中醫(yī)辯證結(jié)合的治療方法應(yīng)得到廣泛應(yīng)用，通過內(nèi)服、針灸、灌腸等多途徑聯(lián)合治療方法，有效提高臨床療效，使患者對(duì)生活重拾希望，對(duì)人類生殖健康具有重大的臨床意義。根據(jù)患者年齡及檢查情況仍無法疏通輸卵管的患者可以采取輔助生殖技術(shù)。

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