屠文駱,陳先俊,徐建萍,陳安琪,蔣桔蓮

臺(tái)州市婦女兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科(浙江臺(tái)州 318000)

隨著孕婦孕周的不斷增加，體內(nèi)腸道菌群會(huì)隨之出現(xiàn)一系列變化，從而達(dá)到胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育需求，同時(shí)母體腸道菌群的這一變化還對(duì)子代嬰兒腸道菌群的早期定殖具有重要意義[1]。近些年已有多項(xiàng)權(quán)威研究表明[2-3]，孕婦免疫系統(tǒng)功能會(huì)隨著孕期腸道菌群的變化而變化，導(dǎo)致母體相關(guān)免疫分子和免疫抗體濃度受到影響，進(jìn)而通過(guò)胎盤(pán)影響胎兒免疫系統(tǒng)的建立及各器官功能發(fā)育；此外，母體腸道菌群亦可經(jīng)血液等途徑進(jìn)入胎盤(pán)組織，再經(jīng)羊水、胎盤(pán)等向胎兒的免疫系統(tǒng)及腸道轉(zhuǎn)移。既往研究充分印證了孕期母體腸道菌群與子代嬰兒免疫系統(tǒng)的強(qiáng)相關(guān)性[4]，但孕晚期孕產(chǎn)婦腸道菌群失調(diào)經(jīng)臨床干預(yù)后是否繼續(xù)影響子代嬰兒免疫系統(tǒng)發(fā)育？還有待進(jìn)一步證實(shí)?；诖?，本研究采用前瞻性研究的方式分析了孕晚期孕婦腸道菌群對(duì)子代嬰兒免疫系統(tǒng)發(fā)育造成的影響，為今后工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 便利抽樣選擇2019年1月至2020年2月在臺(tái)州市婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)前檢查的孕晚期孕婦建立母嬰出生隊(duì)列。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)孕周28～40周；(3)在我院定期產(chǎn)檢并計(jì)劃在我院分娩；(4)單胎，新生兒為足月活產(chǎn)兒；(5)孕產(chǎn)婦知情同意并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠期糖尿病、高血壓產(chǎn)婦；(2)孕產(chǎn)婦有惡性腫瘤、嚴(yán)重感染等身體嚴(yán)重疾病；(3)孕早中期已存在腸道菌群失調(diào)癥狀或診斷為腸道菌群失調(diào)者；(4)食物中毒；(5)感染性腹瀉；(6)有精神病或既往有精神病史；(7)患有妊娠合并癥或并發(fā)癥(如子癇前期等)；(8)新生兒存在先天性免疫力低下等疾病。

按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終將524例孕產(chǎn)婦納入研究，年齡18～31歲，平均(24.58±6.02)歲；文化程度：初中及以下30例，高中及中專(zhuān)148例，大專(zhuān)及以上346例；腸道菌群失調(diào)組141例，對(duì)照組383例。研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 孕產(chǎn)婦腸道菌群失調(diào)判斷 采集孕晚期[(35.71±4.25)孕周]新鮮糞便樣本行糞便涂片檢測(cè)，參考《腸道菌群糞便涂片檢查圖譜》判斷腸道菌群失調(diào)情況及嚴(yán)重程度[5]，具體為：(1)正常活菌數(shù)每視野(FV)在500～5 000集落形成單位(CFU)；(2)正常糞便球桿比1∶3或3∶7；(3)各類(lèi)腸菌占比在以下范圍則視為菌群失調(diào)：革蘭陰性桿菌>60%或<50%，革蘭陽(yáng)性桿菌>50%或<40%，革蘭陰性球菌>10%或<3%，革蘭陽(yáng)性球菌>15%或<5%；(4)根據(jù)糞便細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果對(duì)雙歧桿菌/大腸桿菌的比值(B/E)進(jìn)行計(jì)算，B/E>1為正常，腸道菌群失調(diào)程度越嚴(yán)重B/E值則越小[6]。

1.2.2 腸道菌群失調(diào)治療方法 當(dāng)孕產(chǎn)婦確診為腸道菌群失調(diào)(均為Ⅰ～Ⅱ度)后，由我院婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師為其制定科學(xué)的綜合治療策略，主要包含如下幾個(gè)方面：(1)去除誘因。使用抗生素(特別是廣譜抗生素)的孕產(chǎn)婦，建議其停用抗生素或選擇窄譜敏感抗生素；若無(wú)明確的抗生素用藥指征，可以考慮停用任何抗生素，并密切觀察；若存在感染情況，應(yīng)選擇窄譜敏感抗生素，但療程應(yīng)盡可能短，用量盡可能小，并配合生態(tài)制劑治療。(2)一般治療。對(duì)腹瀉導(dǎo)致的酸堿平衡失調(diào)、水和電解質(zhì)紊亂等進(jìn)行糾正，指導(dǎo)孕產(chǎn)婦適量補(bǔ)充水分和鹽，并酌情使用止瀉藥。(3)口服微生態(tài)制劑。雙歧桿菌四聯(lián)活菌片(思連康)，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S20060010，杭州遠(yuǎn)大生物制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格0.5 g/片，用法：一次3片，3次/d，用藥療程根據(jù)孕產(chǎn)婦個(gè)體情況酌情加減。(4)飲食及生活指導(dǎo)。指導(dǎo)孕產(chǎn)婦保持飲食均衡，多食用綠豆、紅豆等富含膳食纖維食物，食用大蒜、洋蔥等富含益生元類(lèi)食物，食用山楂、蘋(píng)果等富含果膠類(lèi)食物，忌生冷辛辣，告知孕產(chǎn)婦適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、規(guī)律作息、保持心情舒暢、記錄大便情況等等。

1.3 觀察指標(biāo) 采集產(chǎn)婦子代嬰兒臍靜脈血，送檢驗(yàn)科經(jīng)靜置、離心、分離血清等操作后，檢測(cè)各項(xiàng)免疫功能指標(biāo)：(1)免疫五項(xiàng)。采用雙光徑免疫濁度分析儀(IMMAGE 800)檢測(cè)免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)以及補(bǔ)體(C3、C4)水平；(2)T淋巴細(xì)胞亞群。采用流式細(xì)胞分析儀(FACSCalibur)測(cè)定CD3+、CD4+、CD8+，并計(jì)算CD4+/CD8+值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用例(%)或構(gòu)成比表示，行2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用表示，行t檢驗(yàn)；若P<0.05則說(shuō)明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腸道菌群失調(diào)組與對(duì)照組孕產(chǎn)婦一般資料比較 本研究524例孕產(chǎn)婦中有133例(25.38%)采用剖宮產(chǎn)(均有剖宮產(chǎn)指征)。按照分娩方式的不同，將腸道菌群失調(diào)組與對(duì)照組分別分為兩個(gè)亞組；不論陰道分娩還是剖宮產(chǎn)，腸道菌群失調(diào)組與對(duì)照組孕產(chǎn)婦一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同分娩方式下腸道菌群失調(diào)組與對(duì)照組孕產(chǎn)婦一般資料比較

2.2 不同分娩方式下腸道菌群失調(diào)組與對(duì)照組子代嬰兒免疫五項(xiàng)比較 不論陰道分娩還是剖宮產(chǎn)，腸道菌群失調(diào)組孕產(chǎn)婦子代嬰兒免疫五項(xiàng)水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同分娩方式下腸道菌群失調(diào)組與對(duì)照組子代嬰兒免疫五項(xiàng)比較

2.3 不同分娩方式下腸道菌群失調(diào)組與對(duì)照組子代嬰兒T淋巴細(xì)胞亞群比較 不論陰道分娩還是剖宮產(chǎn)，腸道菌群失調(diào)組孕產(chǎn)婦子代嬰兒CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+值均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同分娩方式下腸道菌群失調(diào)組與對(duì)照組子代嬰兒T淋巴細(xì)胞亞群比較

3 討論

3.1 孕晚期孕產(chǎn)婦腸道菌群的變化 一般情況下，母體腸道菌群會(huì)隨著孕周的增加而出現(xiàn)明顯變化，到達(dá)孕晚期時(shí)，孕產(chǎn)婦腸道菌群與孕早期相比α多樣性顯著降低，β多樣性顯著增加[1]。出現(xiàn)上述變化說(shuō)明機(jī)體腸道菌群的調(diào)節(jié)能力降低，可能與孕晚期生理代謝、內(nèi)分泌系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)的改變有關(guān)，因此孕晚期時(shí)孕婦腸道菌群失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)更大。本研究524例孕產(chǎn)婦中有141例孕晚期出現(xiàn)了腸道菌群失調(diào)，占比26.91%(141/524)，腸道菌群失調(diào)率明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道的普通健康人群[7]?？赡芘c不同地域的飲食生活差異、孕產(chǎn)婦的特有特點(diǎn)以及部分孕產(chǎn)婦盲目使用抗生素有關(guān)；同時(shí)，既往臨床中并非每名孕產(chǎn)婦孕晚期都行糞便涂片檢測(cè)，也有可能漏掉了有些腸道菌群失調(diào)癥狀不明顯的產(chǎn)婦，從而導(dǎo)致了本研究腸道菌群失調(diào)的比例較高。提示今后臨床中需引起重視。

3.2 孕晚期孕產(chǎn)婦腸道菌群對(duì)子代嬰兒免疫系統(tǒng)發(fā)育造成的影響 近年來(lái)越來(lái)越多的研究證實(shí)母體腸道菌群對(duì)胎兒免疫系統(tǒng)發(fā)育的重要性：其中，母體腸道菌群穩(wěn)定有助于飲食中化合物的分解代謝，促進(jìn)維生素合成，產(chǎn)生用于上皮整合及調(diào)節(jié)性T細(xì)胞發(fā)育的短鏈脂肪酸，使?fàn)I養(yǎng)分子傳遞給母體的速度加快，并通過(guò)胎盤(pán)直接傳遞給胎兒，進(jìn)而促進(jìn)胎兒免疫系統(tǒng)的發(fā)育[2]；此外，不管是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還是人體研究，孕晚期及新生兒出生短時(shí)間內(nèi)口腔及腸道微生物體的遷移均明顯加快，有證據(jù)表明上述微生物可影響嬰兒微生物菌群的定植，而且在胎兒免疫系統(tǒng)發(fā)育中扮演著非常重要的角色[8]。免疫球蛋白是體液免疫的物質(zhì)基礎(chǔ)，懷孕初期合成量較小，隨著孕周的不斷增加(特別是孕晚期)，胎兒自身IgG、IgM的合成量會(huì)明顯增多，同時(shí)孕晚期胎兒還可通過(guò)自身少量合成IgA[9]。而T淋巴細(xì)胞亞群是體現(xiàn)機(jī)體細(xì)胞免疫功能的重要指標(biāo)，因此本研究將免疫球蛋白及T淋巴細(xì)胞亞群水平用于分析子代嬰兒免疫系統(tǒng)的發(fā)育情況。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不論陰道分娩還是剖宮產(chǎn)，腸道菌群失調(diào)組孕產(chǎn)婦子代嬰兒免疫五項(xiàng)(IgG、IgA、IgM和補(bǔ)體C3、C4)水平以及T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+水平均明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)。提示孕晚期孕婦一旦出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)，即便采取了相關(guān)干預(yù)措施也會(huì)對(duì)子代嬰兒免疫系統(tǒng)發(fā)育造成一定影響，可能原因?yàn)椋涸型砥谑翘好庖咔虻鞍椎任镔|(zhì)合成的關(guān)鍵時(shí)期，而孕產(chǎn)婦出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)后需要一段時(shí)間調(diào)整，這段時(shí)間腸道菌群的改變足以影響到胎兒免疫球蛋白合成及T細(xì)胞發(fā)育。因此臨床醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到孕晚期腸道菌群失調(diào)對(duì)胎兒免疫系統(tǒng)發(fā)育的影響，并加強(qiáng)孕產(chǎn)婦孕期腸道菌群失調(diào)預(yù)防和指導(dǎo)工作。

3.3 孕晚期腸道菌群失調(diào)的幾點(diǎn)預(yù)防建議 (1)合理使用抗生素?？股仄茐哪c道菌群的穩(wěn)定性已經(jīng)成目前公認(rèn)，孕期(特別是孕晚期)應(yīng)謹(jǐn)慎使用；(2)合理飲食?？茖W(xué)合理膳食在改善和維持孕產(chǎn)婦健康狀態(tài)的同時(shí)，合理攝入不飽和脂肪酸以及適量攝入膳食纖維還有助于構(gòu)建穩(wěn)定的腸道菌群環(huán)境，降低腸道菌群失調(diào)風(fēng)險(xiǎn)[10]，可建議孕產(chǎn)婦通過(guò)營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)或互聯(lián)網(wǎng)APP的形式制定飲食食譜，并掌握一些破壞腸道菌群穩(wěn)定的常用飲食禁忌；(3)口服微生態(tài)制劑。通過(guò)讓孕婦孕晚期口服腸道益生菌，不僅有助于調(diào)節(jié)機(jī)體胃腸道菌群，還有助于幫助新生兒建立腸道微生物環(huán)境，提高新生兒的免疫力[11]。因此建議孕晚期可根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)情況服用醫(yī)生推薦的微生態(tài)制劑；(4)保持身心愉悅?！熬?腸-腦軸”是腸道與大腦雙向交流的神經(jīng)體液網(wǎng)絡(luò)，腸道內(nèi)菌群可以對(duì)大腦和機(jī)體行為構(gòu)成影響，相反大腦也可以對(duì)腸道內(nèi)菌群構(gòu)成影響，因此讓孕產(chǎn)婦保持身心愉悅極為重要。孕產(chǎn)婦心理狀況的影響因素主要為個(gè)性特征、經(jīng)濟(jì)水平、懷孕認(rèn)知度、不良妊娠史、家庭和社會(huì)支持度等等[1]，臨床中需給予個(gè)體化干預(yù);(5)控制體重。懷孕期間高脂飲食、肥胖及體重增長(zhǎng)過(guò)多等均易引起腸道菌群失調(diào)，如腸道菌群多樣性下降，葡萄球菌與大腸埃希菌增多，雙歧桿菌屬與擬桿菌屬減少等[12]。因此控制體重對(duì)預(yù)防孕晚期腸道菌群失調(diào)也具有重要意義。

綜上所述，孕晚期孕婦腸道菌群失調(diào)現(xiàn)狀并不容樂(lè)觀，即便采取了相關(guān)干預(yù)措施也會(huì)對(duì)子代嬰兒免疫系統(tǒng)發(fā)育造成一定影響，臨床中需引起重視，并積極制定預(yù)防策略，盡可能降低孕晚期腸道菌群失調(diào)的發(fā)生率。