李曉敏 賈笑天 付錦艷

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫婦幼保健院急診科，江蘇無(wú)錫 214002

近年來隨著我國(guó)人民生活方式的改變，工作壓力的增加，使高齡超重孕產(chǎn)婦人數(shù)明顯增加，從而造成妊娠期糖尿病發(fā)病率顯著上升[1]。有相關(guān)調(diào)查結(jié)果表明，我國(guó)妊娠期糖尿病患者發(fā)病率為1%～5%，且呈逐年上升趨勢(shì)[2-3]。飲食交換法是治療此類疾病的重要、基礎(chǔ)方法，大部分妊娠期糖尿病患者經(jīng)飲食營(yíng)養(yǎng)治療后即可將自身血糖水平控制于正常范圍內(nèi)，最終可取得良好妊娠結(jié)局[4]。家庭跟進(jìn)式干預(yù)是根據(jù)孕產(chǎn)婦居家護(hù)理要求，盡可能發(fā)揮其自我照護(hù)潛能，主動(dòng)完成各日?；顒?dòng)，同時(shí)提升孕產(chǎn)婦及其家屬的營(yíng)養(yǎng)治療知識(shí)，改善生活質(zhì)量，從而獲得良好妊娠結(jié)局[5]。運(yùn)動(dòng)能夠調(diào)節(jié)妊娠期糖尿病患者機(jī)體胰島素受體水平，進(jìn)而提升胰島素抗性。但患者通常對(duì)運(yùn)動(dòng)的認(rèn)知度較低，缺乏對(duì)運(yùn)動(dòng)方式及運(yùn)動(dòng)量的理解，因而個(gè)人難以取得最佳運(yùn)動(dòng)效果[6]。在本研究中對(duì)南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫婦幼保健院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的妊娠期糖尿病患者給予集體運(yùn)動(dòng)結(jié)合家庭跟進(jìn)式干預(yù)，并與常規(guī)干預(yù)效果比較?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年10 月至2019 年10 月我院糖尿病?？崎T診就診的妊娠期糖尿病患者150 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，各75 例。對(duì)照組年齡22～38 歲，平均（28.51±4.62）歲；體重47～72 kg，平均（58.27±6.43）kg；其中初產(chǎn)婦49 例、經(jīng)產(chǎn)婦26 例；學(xué)歷水平：小學(xué)及以下15 例、初中16 例、高中或中專27 例、大專及以上17 例。觀察組年齡20～38 歲，平均（28.64±4.75）歲；體重46～74 kg，平均（58.81±6.52）kg；其中初產(chǎn)婦51 例、經(jīng)產(chǎn)婦24 例；學(xué)歷水平：小學(xué)及以下17 例、初中19 例、高中或中專24 例、大專及以上15 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②孕前無(wú)糖尿病史；③單胎妊娠；④患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①空腹血糖值＞11.1 mmol/L；②合并先天性心臟?。虎酆喜⒏哐獕?；④合并多囊卵巢綜合征；⑤有甲狀腺功能減退或亢進(jìn)；⑥不宜進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組行常規(guī)干預(yù)。對(duì)其進(jìn)行集中宣教，2 次/周，由營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者個(gè)體狀況制訂個(gè)性化飲食指導(dǎo)，護(hù)理人員對(duì)患者及其家屬進(jìn)行常規(guī)妊娠期糖尿病相關(guān)知識(shí)宣教，包括運(yùn)動(dòng)方式、用藥指導(dǎo)、孕期常規(guī)知識(shí)、血糖監(jiān)測(cè)方法、心理指導(dǎo)等。宣教過程中采用PPT、視頻、糖尿病知識(shí)手冊(cè)、食物模型等多種形式。

1.2.2 觀察組 觀察組行集體運(yùn)動(dòng)結(jié)合家庭跟進(jìn)式干預(yù)。（1）集體運(yùn)動(dòng)。以同期糖尿病?？崎T診產(chǎn)檢患者作為一個(gè)小組，進(jìn)行集中運(yùn)動(dòng)鍛煉。①準(zhǔn)備階段。囑咐小組內(nèi)患者于預(yù)約日早晨8∶00 前進(jìn)食完畢，由醫(yī)護(hù)人員評(píng)估患者病情，如評(píng)估其病情能夠進(jìn)行鍛煉者，8∶30 在護(hù)理人員的帶領(lǐng)下患者在醫(yī)院花園進(jìn)行慢走，下雨天改為爬樓梯，時(shí)間為30 min。②肢體運(yùn)動(dòng)。準(zhǔn)備活動(dòng)結(jié)束后，護(hù)理人員將患者集中于會(huì)議室，在休息10 min 后補(bǔ)充水分。護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行雙上肢運(yùn)動(dòng)，囑咐患者取坐位雙手各持裝滿500 mL 水的礦泉水瓶，首先進(jìn)行交替上舉，左右各上舉10 次，再用雙臂同時(shí)上舉10 次，重復(fù)運(yùn)動(dòng)，持續(xù)時(shí)間為20 min?；颊哌\(yùn)動(dòng)后測(cè)量其心率，以心率達(dá)到（220-年齡）×（60%～80%）為有效運(yùn)動(dòng)[8]，若未達(dá)到則增加肢體上舉頻率。③總結(jié)和評(píng)估。患者在運(yùn)動(dòng)結(jié)束后，護(hù)理人員挑選最佳運(yùn)動(dòng)?jì)寢?，以活躍氛圍，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。此外若患者運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)頭暈、陰道流血、宮縮痛等則立即終止運(yùn)動(dòng)，并上報(bào)醫(yī)師。（2）家庭跟進(jìn)式干預(yù)。①建立家庭隨訪機(jī)制。對(duì)患者姓名、年齡、疾病史等基本信息進(jìn)行登記，并發(fā)放家庭營(yíng)養(yǎng)評(píng)估表，記錄患者每日飲食量、血糖水平變化及體重變化情況，從而對(duì)患者進(jìn)行綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。②制訂個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療方案。由營(yíng)養(yǎng)師為患者根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果制訂個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)治療方案。③電話跟蹤隨訪。護(hù)理人員通過電話隨訪的方式，跟蹤掌握患者1 周內(nèi)運(yùn)動(dòng)情況、血糖水平及并發(fā)癥發(fā)生情況，1 次/周。并解決患者所提出的問題，同時(shí)給予充分鼓勵(lì)，讓患者堅(jiān)持鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

血糖水平：采用血糖監(jiān)測(cè)儀檢測(cè)并記錄兩組干預(yù)前后空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白水平，并進(jìn)行比較分析。遵醫(yī)行為：統(tǒng)計(jì)兩組干預(yù)后定期監(jiān)測(cè)血糖、適量運(yùn)動(dòng)、合理飲食、按時(shí)復(fù)診所占比例，進(jìn)行比較分析。妊娠結(jié)局：統(tǒng)計(jì)兩組剖宮產(chǎn)、羊水過少、羊水過多、胎膜早破、妊娠高血壓、子癇前期、巨大兒、早產(chǎn)、低血糖、胎兒窘迫發(fā)生率，進(jìn)行比較分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血糖水平比較

干預(yù)后，兩組空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白水平均低于干預(yù)前，且觀察組干預(yù)后空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白水平均低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后血糖水平比較（）

表1 兩組干預(yù)前后血糖水平比較（）

注：t1、P1 值為兩組治療前比較；t2、P2 值為兩組治療后比較

2.2 兩組干預(yù)后遵醫(yī)行為比較

觀察組干預(yù)后定期監(jiān)測(cè)血糖、適量運(yùn)動(dòng)、合理飲食、按時(shí)復(fù)診比例高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)后遵醫(yī)行為比較[例（%）]

2.3 兩組妊娠結(jié)局比較

觀察組剖宮產(chǎn)、羊水過多、胎膜早破、妊娠高血壓、巨大兒、早產(chǎn)、低血糖、胎兒窘迫發(fā)生率均低于對(duì)照組（均P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組妊娠結(jié)局比較[例（%）]

3 討論

妊娠期糖尿病是孕期婦女高發(fā)疾病，不同于其他類型糖尿病，妊娠期糖尿病的產(chǎn)生與妊娠期孕婦糖耐量下降相關(guān)，且大部分患者在產(chǎn)后能夠康復(fù)[9]。近年來隨著人們生活質(zhì)量的提升，很多孕婦在妊娠期攝入過量營(yíng)養(yǎng)素，造成體內(nèi)能量過剩，因而造成妊娠期糖尿病發(fā)病率明顯上升[10-11]。目前臨床對(duì)于妊娠期糖尿病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但其主要與患者機(jī)體內(nèi)雌激素、皮質(zhì)醇、胎盤生乳素等激素水平明顯上升相關(guān)，從而造成機(jī)體胰島素敏感性降低或胰島素抵抗增加[12-13]。國(guó)際糖尿病會(huì)議對(duì)妊娠期糖尿病患者提出以飲食結(jié)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的治療方法，但患者出院后居家自行運(yùn)動(dòng)鍛煉及飲食干預(yù)的效果不佳[14-15]。而本研究中對(duì)妊娠期糖尿病患者實(shí)施集體運(yùn)動(dòng)結(jié)合家庭跟進(jìn)式干預(yù)取得了顯著效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后各血糖水平均低于對(duì)照組；觀察組定期監(jiān)測(cè)血糖、適量運(yùn)動(dòng)、合理飲食、按時(shí)復(fù)診比例高于對(duì)照組（P ＜0.05）。提示對(duì)妊娠期糖尿病患者實(shí)施集體運(yùn)動(dòng)結(jié)合家庭跟進(jìn)式干預(yù)可有效幫助其改善血糖水平，提升患者遵醫(yī)依從性。分析原因主要為，通過集體運(yùn)動(dòng)干預(yù)不僅具備科學(xué)性，并且患者通過集中運(yùn)動(dòng)鍛煉更具紀(jì)律性和趣味性，患者在運(yùn)動(dòng)前后能夠相互交流與鼓勵(lì)，促進(jìn)身心愉悅，使患者更愿意積極參與，遵醫(yī)依從性更高，從而產(chǎn)生良好運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，促進(jìn)調(diào)節(jié)胰島素受體水平，改善碳水化合物的利用率，最終改善胰島素抵抗，促進(jìn)機(jī)體血糖水平降低[16-18]。而家庭跟進(jìn)式干預(yù)可根據(jù)患者護(hù)理需求給予早期持續(xù)化干預(yù)，充分強(qiáng)調(diào)患者自我護(hù)理，使其盡可能發(fā)揮自我照顧的潛能，使其積極參與并主動(dòng)完成各日?；顒?dòng)[19-20]。此外通過電話隨訪，護(hù)理人員能夠?qū)颊呔蛹绎嬍秤?jì)劃、運(yùn)動(dòng)鍛煉等落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督和再指導(dǎo)，不僅提升了患者遵醫(yī)依從性，并且有效控制患者病情，改善血糖水平[21-22]。本研究結(jié)果顯示，觀察組剖宮產(chǎn)、羊水過多、胎膜早破、妊娠高血壓、巨大兒、早產(chǎn)、低血糖、胎兒窘迫發(fā)生率均低于對(duì)照組（P ＜0.05）。提示集體運(yùn)動(dòng)結(jié)合家庭跟進(jìn)式干預(yù)可有效改善妊娠結(jié)局。分析原因主要為，該干預(yù)方式在保證安全的前提下，通過適當(dāng)、科學(xué)的集體運(yùn)動(dòng)，幫助患者改善葡萄糖耐受及減少其對(duì)胰島素的要求，患者在運(yùn)動(dòng)過程中可改善負(fù)性情緒，避免焦慮、憂慮[23-24]，并以積極樂觀的心態(tài)積極主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理，并通過飲食指導(dǎo)控制其日常熱量攝入，最終促使病情得到有效控制，血糖水平得以改善，從而有效改善其妊娠結(jié)局[25-8]。

綜上所述，集體運(yùn)動(dòng)結(jié)合家庭跟進(jìn)式干預(yù)應(yīng)用于妊娠期糖尿病患者中可有效降低血糖水平，提高遵醫(yī)行為，改善妊娠結(jié)局，值得推廣。