李東偉，常虹，李曉芳

（1. 湖北省襄陽(yáng)市博愛(ài)醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北襄陽(yáng) 441021；2. 湖北省襄陽(yáng)市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北襄陽(yáng) 441021）

稽留流產(chǎn)即胚胎死亡而仍稽留于宮腔內(nèi)，未自然排出體外者，其滯留在宮腔內(nèi)的胎盤(pán)組織機(jī)化易導(dǎo)致子宮壁粘連，增大刮宮難度。稽留流產(chǎn)如不及時(shí)治療，可能會(huì)導(dǎo)致胎盤(pán)組織機(jī)化、纖維組織水腫及宮腔粘連的發(fā)生[1]。目前常采用清宮術(shù)等手術(shù)方法治療稽留流產(chǎn)，雖可清除宮腔妊娠物，但因手術(shù)創(chuàng)傷較大，易損傷子宮內(nèi)膜，并且會(huì)導(dǎo)致宮腔粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，故尋求有效的術(shù)后藥物治療方案對(duì)于降低并發(fā)癥發(fā)生率、改善預(yù)后至關(guān)重要[2]。通過(guò)激素治療促進(jìn)子宮內(nèi)膜新生、脫落是臨床預(yù)防宮腔粘連的主要手段之一[3]。補(bǔ)佳樂(lè)是一種雌性激素，可調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能，改善卵巢功能；黃體酮是一種孕激素，可保持子宮內(nèi)膜正常，維持雌激素和孕激素的平衡。有研究指出，稽留流產(chǎn)患者術(shù)后給予補(bǔ)佳樂(lè)及黃體酮聯(lián)合治療，可降低陰道出血量，提高手術(shù)安全性，但目前尚無(wú)報(bào)道明確指出兩者序貫治療的臨床療效[4]。因此，本研究將補(bǔ)佳樂(lè)與黃體酮應(yīng)用于稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后治療中，旨在探究?jī)煞N藥物序貫治療對(duì)患者月經(jīng)及宮腔粘連發(fā)生情況的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2019年6月在襄陽(yáng)市博愛(ài)醫(yī)院行清宮術(shù)治療的稽留流產(chǎn)患者108 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組54例。觀察組年齡21～38歲，平均（28.57±3.01）歲；孕次0～3 次，平均（1.85±0.62）次；產(chǎn)次0～3 次，平均（1.42±0.57）次；停經(jīng)時(shí)間57～85 d，平均（74.92±4.17）d。對(duì)照組年齡20～35 歲，平均（27.42±3.14）歲；孕次0～3 次，平均（1.79±0.57）次，產(chǎn)次0～2次，平均（1.38±0.54）次；停經(jīng)時(shí)間58～86 d，平均（75.68±4.09）d。兩組患者上述資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[5]關(guān)于稽留流產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②研究超聲檢查無(wú)妊娠囊、胎盤(pán)及胎頭聲像者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肝腎功能異常者；②合并各種生殖系統(tǒng)急慢性炎癥患者；③子宮器質(zhì)性疾病及生殖道惡性腫瘤患者；④傳染病患者；⑤血液系統(tǒng)疾病患者；⑥嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病患者；⑦存在清宮術(shù)禁忌證者；⑧對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者。經(jīng)襄陽(yáng)市博愛(ài)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者知情同意且簽署同意書(shū)。

1.2 方法 對(duì)照組給予益母草顆粒[北京同仁堂天然藥物(唐山)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：Z13020660，規(guī)格：15 g/袋]開(kāi)水沖服，1袋/次，2次/d；頭孢曲松鈉[石藥集團(tuán)中諾藥業(yè)(石家莊)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H13022881，規(guī)格：1 g/支]，加入5%葡萄糖溶液(浙江巨能樂(lè)斯藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H33020427，規(guī)格：500 mL:25 g)稀釋，靜脈滴注，2 g/次，1 次/d，共治療7 d。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予補(bǔ)佳樂(lè)及黃體酮序貫治療，于術(shù)后第5天給予補(bǔ)佳樂(lè)(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20171038，規(guī)格：1 mg/片)口服，1 mg/次，1 次/d，共治療21 d；于術(shù)后第12～21 天給予黃體酮膠囊(浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20041902，規(guī)格：50 mg/粒)口服，2次/d。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療療效：于治療21 d 后復(fù)查宮頸超聲，治愈：月經(jīng)周期、經(jīng)量恢復(fù)正常，宮腔形態(tài)正常，雙側(cè)宮角或輸卵管開(kāi)口清晰易見(jiàn)，宮腔內(nèi)無(wú)殘留；有效：經(jīng)量較既往減少，宮腔可見(jiàn)較少粘連組織或積血；無(wú)效：月經(jīng)無(wú)改善，宮腔內(nèi)有積血，宮腔上端或輸卵管開(kāi)口部分閉鎖[6]。②比較兩組患者陰道流血持續(xù)時(shí)間、腹痛持續(xù)時(shí)間及陰道出血量、子宮內(nèi)膜厚度，陰道出血量應(yīng)用衛(wèi)生巾稱重法計(jì)算，每位患者均應(yīng)用同品牌衛(wèi)生巾，出血量為使用前后衛(wèi)生巾質(zhì)量之差；于術(shù)后2 周應(yīng)用B 超檢測(cè)患者子宮內(nèi)膜厚度。③疼痛程度：比較兩組患者術(shù)后1、7、12 d 疼痛程度，應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)患者疼痛程度[7]，應(yīng)用一根長(zhǎng)為10 cm 的長(zhǎng)繩，0 cm 表示無(wú)痛，10 cm處表示劇烈疼痛已影響睡眠，讓患者根據(jù)自身情況在繩上劃一記號(hào)表示疼痛程度。④月經(jīng)情況：記錄兩組患者月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間，比較兩組患者月經(jīng)減少、閉經(jīng)發(fā)生率。⑤宮腔粘連發(fā)生率：患者于術(shù)后3個(gè)月入院復(fù)診，應(yīng)用宮腔鏡檢查患者宮腔情況，輕度：宮腔上端及輸卵管開(kāi)口處病變清晰，宮腔粘連累積宮腔＜25%；中度：宮腔上端及輸卵管開(kāi)口部分閉鎖，宮腔粘連累及宮腔25%～75%；重度：宮腔上端及輸卵管開(kāi)口完全閉鎖，宮腔粘連累及宮腔＞75%[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 研究所得數(shù)據(jù)均用SPSS 17.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)組間差異；計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)檢驗(yàn)后用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)組間差異。P＜0.05即差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療療效比較 觀察組患者治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者陰道流血持續(xù)時(shí)間、腹痛持續(xù)時(shí)間及陰道出血量、子宮內(nèi)膜厚度比較 觀察組患者陰道流血持續(xù)時(shí)間、腹痛持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，陰道出血量少于對(duì)照組，子宮內(nèi)膜厚度大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者陰道流血持續(xù)時(shí)間、腹痛持續(xù)時(shí)間、陰道出血量、子宮內(nèi)膜厚度比較（±s）

表2 兩組患者陰道流血持續(xù)時(shí)間、腹痛持續(xù)時(shí)間、陰道出血量、子宮內(nèi)膜厚度比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)54 54陰道流血持續(xù)時(shí)間（d）6.02±1.34 6.86±1.41 3.173 0.002子宮內(nèi)膜厚度（mm）5.83±1.51 4.62±1.47 4.219 0.000腹痛持續(xù)時(shí)間（d）3.85±0.92 5.04±1.13 6.001 0.000陰道出血量（mL）81.87±9.14 92.46±10.08 5.719 0.000

2.3 兩組患者術(shù)后1、7、12 d的VAS評(píng)分比較 觀察組患者術(shù)后7 d的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后1、7、12 d的VAS評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組患者術(shù)后1、7、12 d的VAS評(píng)分比較（±s，分）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)54 54術(shù)后12 d 0.85±0.15 0.91±0.17 1.945 0.055術(shù)后1 d 3.62±0.85 3.57±0.73 0.328 0.744術(shù)后7 d 1.09±0.21 1.24±0.26 3.298 0.001

2.4 兩組患者月經(jīng)復(fù)潮情況比較 觀察組患者月經(jīng)減少發(fā)生率高于對(duì)照組，月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者月經(jīng)復(fù)潮情況比較

2.5 兩組患者宮頸粘連發(fā)生率比較 觀察組患者宮頸粘連發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者宮頸粘連發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

稽留流產(chǎn)主要表現(xiàn)為早孕反應(yīng)消失，子宮不再增大，出現(xiàn)陰道流血、腹痛等先兆流產(chǎn)癥狀[9]。目前常采用清宮術(shù)治療稽留流產(chǎn)，即利用刮匙伸至子宮腔內(nèi)將胚胎刮下，但該術(shù)式會(huì)損傷子宮內(nèi)膜，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜變薄，而子宮內(nèi)膜過(guò)薄會(huì)影響患者再次妊娠，故在清宮術(shù)后需采用合理干預(yù)措施提高患者子宮內(nèi)膜厚度[10]。補(bǔ)佳樂(lè)的主要成分為戊酸雌二醇，是一種非常接近人體的天然雌激素，可促進(jìn)子宮平滑肌收縮，修復(fù)子宮內(nèi)膜損傷；黃體酮又稱為孕酮激素，是卵巢分泌的具有生物活性的主要孕激素，其在月經(jīng)后半周期可促使子宮內(nèi)膜的腺體生長(zhǎng)，使子宮充血。兩種藥物聯(lián)合治療時(shí)可促進(jìn)子宮基底膜修復(fù)增生，提高子宮內(nèi)膜厚度。但兩種藥物聯(lián)合治療時(shí)部分患者會(huì)出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)而降低治療依從性，故本研究對(duì)納入患者給予補(bǔ)佳樂(lè)和黃體酮序貫治療。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組子宮內(nèi)膜厚度大于對(duì)照組，說(shuō)明對(duì)稽留流產(chǎn)患者給予補(bǔ)佳樂(lè)和黃體酮序貫治療，可增加子宮內(nèi)膜厚度。Sun等[11]研究應(yīng)用補(bǔ)佳樂(lè)與黃體酮序貫治療清宮術(shù)術(shù)后患者，證實(shí)了該治療方法可增加患者子宮內(nèi)膜厚度，與本研究結(jié)果相同。

如清宮術(shù)后宮縮不良、子宮復(fù)舊不全或存在宮內(nèi)殘留，會(huì)延長(zhǎng)患者陰道出血時(shí)間，增加出血量。雷云靜等[12]報(bào)道，對(duì)稽留流清宮術(shù)患者給予補(bǔ)佳樂(lè)及黃體酮治療，可縮短陰道流血時(shí)間，降低出血量。本研究發(fā)現(xiàn)，陰道流血持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，陰道出血量少于對(duì)照組，說(shuō)明于術(shù)后應(yīng)用補(bǔ)佳樂(lè)及黃體酮序貫治療稽留流產(chǎn)患者，可縮短陰道流血時(shí)間，降低陰道出血量，與上述研究一致。這主要與補(bǔ)佳樂(lè)與黃體酮治療可修復(fù)子宮內(nèi)膜，而補(bǔ)佳樂(lè)可增加子宮收縮力，利于殘留物與子宮壁分離，易于排出，進(jìn)而可縮短陰道流血時(shí)間。

較多患者因子宮內(nèi)膜損傷而表現(xiàn)出閉經(jīng)、月經(jīng)量減少、月經(jīng)期延長(zhǎng)等癥狀，王雪玲[13]研究發(fā)現(xiàn)孕激素可直接作用于子宮內(nèi)膜，使增生期轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄?，促進(jìn)子宮內(nèi)膜脫落，進(jìn)而可縮短月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。本研究中，觀察組月經(jīng)減少發(fā)生率高于對(duì)照組，月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間短于對(duì)照組，說(shuō)明應(yīng)用補(bǔ)佳樂(lè)及黃體酮序貫治療稽留流產(chǎn)患者，可縮短月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間，降低月經(jīng)減少發(fā)生率，與鐘琴等[14]的研究結(jié)果相同。這主要是因?yàn)檠a(bǔ)佳樂(lè)治療可增加子宮內(nèi)膜緊密型，降低組織脆性，停藥后可促進(jìn)子宮內(nèi)膜脫落，進(jìn)而可縮短月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間。

宮頸粘連是稽留流產(chǎn)術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是因子宮內(nèi)膜基底層受損，再生修復(fù)功能障礙，宮腔內(nèi)瘢痕形成而導(dǎo)致宮腔部分或完全閉塞的現(xiàn)象。相關(guān)報(bào)道指出，于稽留流產(chǎn)術(shù)后應(yīng)用雌激素和孕激素聯(lián)合治療，可減少宮頸粘連的發(fā)生[15]。補(bǔ)佳樂(lè)可促進(jìn)子宮發(fā)育，提高子宮血流量；黃體酮可增加腺激素的分量，促進(jìn)宮腔殘留物的排除。兩者序貫治療可提高子宮內(nèi)膜腺體功能，改善局部血流微循環(huán)，軟化子宮內(nèi)殘留組織，進(jìn)而可降低宮頸粘連發(fā)生率。本研究中，宮頸粘連發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明對(duì)稽留流產(chǎn)患者給予補(bǔ)佳樂(lè)及黃體酮序貫治療，可降低宮頸粘連發(fā)生率。吳幼麗16]研究也指出，對(duì)清宮術(shù)術(shù)后患者給予補(bǔ)佳樂(lè)與黃體酮治療，可減少宮頸粘連的發(fā)生。另外，本研究結(jié)果顯示，對(duì)稽留流產(chǎn)術(shù)后患者給予補(bǔ)佳樂(lè)與黃體酮治療，可減輕其疼痛程度，這可能與補(bǔ)佳樂(lè)與黃體酮治療可改善局部血流微循環(huán)，降低術(shù)后宮頸粘連等并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān)。

綜上所述，在稽留流產(chǎn)術(shù)后給予補(bǔ)佳樂(lè)與黃體酮序貫治療，可減輕患者疼痛程度，降低陰道出血量，縮短陰道出血時(shí)間，減少閉經(jīng)及宮頸粘連的發(fā)生。