仇子葉，俞 興，馬昱堃，楊永棟，趙 赫

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院骨科，北京 100700）

椎體強(qiáng)化術(shù)是目前治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF） 的常用方法，能快速緩解骨折疼痛，維持椎體高度，盡早恢復(fù)患者下地活動，有效降低臥床的各種并發(fā)癥，但無神經(jīng)受壓癥狀的OVCF合并相應(yīng)節(jié)段不穩(wěn)的治療方式仍未形成共識，本文報(bào)道1例L4/5OVCF合并L4/5節(jié)段不穩(wěn)病例采用臥床保守治療后癥狀不緩解，全身骨量快速丟失，輕微活動后L1發(fā)生OVCF，行L1椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty,PVP）及下腰椎可灌注骨水泥螺釘內(nèi)固定后外側(cè)植骨融合術(shù)，術(shù)后短期恢復(fù)下地活動，隨訪效果良好。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 病例報(bào)道

1.1 一般資料

患者，女，71歲，因“腰痛伴活動受限8個月余，加重1周”入院?；颊咦栽V8個月前無明顯誘因出現(xiàn)腰痛，伴腰部活動受限，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。腰椎正側(cè)位X線片示：L4椎體輕度滑脫；腰椎MRI示：L4/5椎體壓縮性骨折（圖1a）。全身骨顯像（ECT）檢查示：骨質(zhì)疏松表現(xiàn)；L4/5椎體代謝增高，考慮為新鮮壓縮性骨折。腰部骨密度（BMD）t值為：-2.80 SD。予保守治療，絕對臥床靜養(yǎng)3個月余，腰部疼痛稍減輕，逐漸扶助下地，體位改變時腰痛仍明顯，平素多以臥床為主。1周前，彎腰后腰痛加重，強(qiáng)迫臥位，臥床1周癥狀無緩解。入院?？撇轶w：腰骶部及胸腰部棘突上壓痛、叩擊痛（＋）；雙下肢皮膚痛觸覺對稱；雙下肢肌張力正常，雙下肢肌力M5-，雙側(cè)膝腱反射正常，雙側(cè)跟腱反射減弱，雙側(cè)髕陣攣、踝陣攣（－）。輔助檢查：腰椎正側(cè)位、雙斜位、屈伸位X線片檢查及腰椎CT+3D檢查示：L1、L3、L4/5椎體楔形變，L4/5節(jié)段不穩(wěn)。胸椎和腰椎MRI示：L1、L3、L4/5椎體楔形變，L1椎體內(nèi)不均勻高信號影，L4/5椎體ModicI型改變，L4/5節(jié)段不穩(wěn)（圖1b）。骨密度（BMD）t值為：-3.30 SD。免疫球蛋白檢測示：本周蛋白陰性。術(shù)前診斷：（1）LI椎體新發(fā)壓縮性骨折；（2）腰椎不穩(wěn)（L4/5）；（3）重度骨質(zhì)疏松癥。

1.2 手術(shù)方法

治療方案：先在局麻下行L1椎體成形術(shù)，觀察腰背部疼痛緩解情況，若下腰部仍存在不穩(wěn)性疼痛，則全麻下行L3～5椎體骨水泥灌注螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定、髂骨取骨、后外側(cè)植骨融合術(shù)。經(jīng)椎弓根螺釘注入骨水泥既可強(qiáng)化L3～5椎體，又能增加螺釘在椎體中的把持力，防止螺釘松動，保證后外側(cè)的植骨順利融合。

手術(shù)過程：患者俯臥位懸空腹部，C形臂X線機(jī)透視見L1椎體高度恢復(fù)接近正常，常規(guī)消毒鋪巾，局麻下行雙側(cè)椎弓根穿刺入路將管道置入椎體前1/3～1/4處，將處于拉絲末期的骨水泥緩慢低壓推注進(jìn)入L1椎體，間斷透視觀察骨水泥彌散及分布情況，過程順利。L1椎體PVP后，協(xié)助患者進(jìn)行翻身及腰部活動，患者自覺L1椎體局部疼痛明顯緩解，但下腰部依然存在疼痛，翻身及屈伸活動受限。全麻成功后恢復(fù)腹部懸空俯臥位、常規(guī)消毒鋪巾，后正中入路顯露L3～5椎體棘突、椎板，確定L3～5椎體雙側(cè)椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)、依次開路、絲攻、置入可灌注骨水泥螺釘，透視位置滿意后，從釘尾連接的骨水泥填充管緩慢推注拉絲末期骨水泥、觀察其在椎體內(nèi)分布、確認(rèn)無椎管滲漏。磨鉆對L3～5椎板及橫突基底部去皮質(zhì)處理，同時去除雙側(cè)L3/4和L4/5小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)軟骨，均勻植入自體髂骨骨條及顆粒（同一皮膚切口經(jīng)皮下向外分離至髂后上棘，取3 cm×3 cm×2 cm自體骨塊，修成骨條及骨粒），安裝固定棒及橫連接，充分沖洗切口、止血，留置引流管，逐層縫合切口。術(shù)后1 d翻身自覺腰部疼痛明顯減輕、術(shù)后2 d予唑來膦酸注射液靜脈輸注并規(guī)律口服鈣劑及補(bǔ)腎強(qiáng)骨中藥抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后3 d佩戴腰部支具逐漸下地活動，腰背部屈伸活動無明顯疼痛不適，指導(dǎo)患者五點(diǎn)支撐加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉。復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片示：L1椎體高度較前恢復(fù)，L1、L3～5椎體內(nèi)骨水泥分布滿意，L3～5椎體螺釘位置良好。囑患者定期門診復(fù)查，規(guī)律抗骨質(zhì)疏松治療，逐漸增加下床活動時間?；颊哂谛g(shù)后3周生活自理，術(shù)后1年腰部疼痛及功能顯著改善，術(shù)后1年，VAS評分、ODI功能障礙指數(shù)由術(shù)前的9分、46分，顯著改善至1分、6分。骨密度（BMD）t值為：-3.10 SD，復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片（圖1c、1d）及腰椎MRI示：L1、L3、L4/5椎體高度及腰椎曲度維持良好。

圖1 本例患者，女，71歲，OVCF伴腰椎不穩(wěn)，行L1椎體成形術(shù)及下腰椎可灌注骨水泥螺釘內(nèi)固定后外側(cè)植骨融合術(shù)1a:初次椎體骨折腰椎MRI示L4/5椎體壓縮性骨折（新發(fā)），L4/5節(jié)段不穩(wěn) 1b:再次骨折后腰椎MRI示L1椎體壓縮性骨折（新發(fā)），L3～5椎體楔形變，L4/5節(jié)段不穩(wěn) 1c,1d:術(shù)后1年腰椎正側(cè)位X線示L1、L3、L4/5椎體高度及腰椎曲度維持良好

2 討論

本例患者短時間內(nèi)無明顯外傷出現(xiàn)多個椎體骨折，腰背部疼痛劇烈伴全身骨量嚴(yán)重流失，在考慮骨質(zhì)疏松椎體骨折同時，需鑒別多發(fā)性骨髓瘤［1］、代謝性疾病等全身性疾病，以防誤診誤治。各種骨代謝性相關(guān)檢查、血尿本周蛋白檢測，除外上述疾病、明確診斷為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，臥床后全身骨量快速流失，至全身骨骼廣泛嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。目前大部分學(xué)者認(rèn)為OVCF應(yīng)積極治療，椎體強(qiáng)化術(shù)能快速緩解疼痛，盡早恢復(fù)下床活動，打破骨量丟失的惡性循環(huán)，給規(guī)律藥物抗骨質(zhì)疏松治療創(chuàng)造條件。

骨質(zhì)疏松骨折合并不穩(wěn)處理：（1）不穩(wěn)性骨折壓迫神經(jīng)：骨質(zhì)疏松椎體不穩(wěn)性骨折伴有神經(jīng)損傷癥狀者多采用手術(shù)減壓復(fù)位內(nèi)固定術(shù)［2］。在固定節(jié)段長度的選擇上，目前仍未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，較多學(xué)者認(rèn)為長節(jié)段固定能有效的穩(wěn)定、矯正脊柱畸形［3］；（2）無神經(jīng)癥狀機(jī)械性不穩(wěn)：OVCF合并無神經(jīng)癥狀的機(jī)械性不穩(wěn)，應(yīng)行脊柱融合，不需椎管減壓，筆者認(rèn)為采用后外側(cè)融合較后路椎間融合更合理，前者可避免骨質(zhì)疏松患者高發(fā)的椎間融合器下沉、椎間不融合假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥。骨質(zhì)疏松患者內(nèi)固定術(shù)可選擇皮質(zhì)骨釘?shù)缆葆攦?nèi)固定技術(shù)［4］、骨水泥預(yù)填充釘?shù)兰翱晒嘧⒐撬嘧倒葆數(shù)仍黾勇葆敯殉至Φ姆椒ǎ?］。本例患者無神經(jīng)癥狀，L4、L5椎體陳舊性壓縮骨折，存在不穩(wěn)、椎體楔形變、終板炎。為緩解機(jī)械性不穩(wěn)所致疼痛，防止再次骨折、降低骨水泥滲漏發(fā)生率，選擇可灌注骨水泥螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定、后外側(cè)植骨融合術(shù)作為治療方案。固定L3～5椎體，增加一個節(jié)段固定可分散螺釘?shù)陌纬隽?，避免螺釘松動等并發(fā)癥。同時，維持理想的腰椎前凸，增加穩(wěn)定性，確保植骨融合。

目前，大部分患者對OVCF的重視程度欠佳，因疼痛、功能障礙等因素延長臥床時間。骨代謝研究表明，臥床2 d即可造成骨量丟失［6］；臥床1周，骨量丟失率是同齡人的50倍［7］；臥床10 d后，將會導(dǎo)致下肢肌力和15%的氧合能力下降［8］；臥床4個月平均每個月骨量流失1.73%～2.75%［9］。短期臥床（30 d以內(nèi)）骨量丟失，主要與骨吸收增加有關(guān)，而延長臥床時間（120 d）則骨吸收加速、同時骨形成亦明顯降低［10］。本例患者，對比前后兩次骨折骨密度t值及影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，骨量較前明顯減少?？紤]該患者骨量進(jìn)一步丟失的主要原因與初次骨折臥床3個月余未積極藥物抗骨質(zhì)疏松治療有關(guān)。

本例患者短期內(nèi)再次出現(xiàn)椎體新發(fā)骨折，考慮與骨密度進(jìn)一步下降及骨質(zhì)疏松性椎體骨折史有關(guān)。多數(shù)情況下，骨密度的測定可以預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率，髖部總骨密度值提高2%或6%，椎體骨折風(fēng)險可分別降低28%或66%［11］。骨密度每降低一個單位SD，發(fā)生1次、2次或2次以上椎體骨折的風(fēng)險分別增加1.27倍、1.83倍和1.78倍［12］。既往研究發(fā)現(xiàn)，女性骨質(zhì)疏松性骨折史可增加再次骨折的風(fēng)險［13］，存在脊柱骨折史的女性再次發(fā)生椎體骨折的可能性將升高 7.30 倍［14］。

應(yīng)采取積極措施治療OVCF，緩解疼痛，以利早期下地活動。規(guī)律藥物抗骨質(zhì)疏松治療是OVCF治療的基礎(chǔ)，在藥物治療的基礎(chǔ)上應(yīng)輔以運(yùn)動療法。運(yùn)動療法包括有氧運(yùn)動、阻力運(yùn)動等多種運(yùn)動形式，對老年人而言，步行運(yùn)動具有高依從性。研究表明，運(yùn)動可改善絕經(jīng)后女性的骨密度［15］。不同的運(yùn)動形式，對骨密度的影響存在差異，步行在內(nèi)的大部分運(yùn)動對絕經(jīng)后女性起到了維持骨量或減緩骨量流失的作用［16］。盡快恢復(fù)患者功能活動，是預(yù)防骨量大量丟失的必要條件。

綜上所述，無外傷史或僅有輕微外傷史導(dǎo)致椎體骨折，伴疼痛及骨量嚴(yán)重丟失的患者，首先需進(jìn)行鑒別診斷，以免失治誤治。明確診斷為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折時，應(yīng)積極選取治療方案，輔以藥物抗骨質(zhì)疏松治療，減緩患者疼痛，盡早恢復(fù)下地等活動。以避免因長期臥床造成骨量嚴(yán)重丟失，增加再次發(fā)生椎體骨折的風(fēng)險。若OVCF伴無神經(jīng)癥狀的椎體不穩(wěn)，可灌注骨水泥螺釘固定結(jié)合后外側(cè)植骨融合術(shù)可盡早恢復(fù)下床活動，防止骨量進(jìn)一步丟失，改善癥狀，穩(wěn)定腰椎。