陳 偉

一、問題的提出

貝克在《風(fēng)險(xiǎn)社會》一書中提出：“風(fēng)險(xiǎn)社會是世界性意義上的風(fēng)險(xiǎn)社會”(1)[德]烏爾里?！へ惪耍骸讹L(fēng)險(xiǎn)社會》，何博聞譯，譯林出版社2004年版，第21頁。，2020年，全世界范圍內(nèi)的新型冠狀病毒感染阻擊戰(zhàn)，恰恰展現(xiàn)出了一種非常態(tài)化情境之下、公共衛(wèi)生領(lǐng)域“應(yīng)急管理實(shí)踐創(chuàng)新和理論探索相伴而行”的場景(2)童星：《兼具常態(tài)與非常態(tài)的應(yīng)急管理》，《廣州大學(xué)學(xué)報(bào)(社會科學(xué)版)》2020年第2期。，也對“健康中國戰(zhàn)略”的順利實(shí)施提出了現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)。構(gòu)建一套“響應(yīng)迅速、權(quán)責(zé)明確、監(jiān)/防控成熟”的應(yīng)急管理體制應(yīng)當(dāng)是一項(xiàng)未雨綢繆、循序漸進(jìn)的國家級工程，其內(nèi)在運(yùn)行邏輯基于“跨部門協(xié)同治理”的高效性和聚合力。此次疫情暴發(fā)，老年群體首當(dāng)其沖，他們是最脆弱的“風(fēng)險(xiǎn)群體”，這種狀況給醫(yī)療服務(wù)體系帶來了“非常態(tài)化”的應(yīng)急管理壓力；與此同時，也對“常態(tài)化”全民健康保障之下公共衛(wèi)生服務(wù)的“前端風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警能力”和“過程防控治理能力”提出了嚴(yán)峻考驗(yàn)。

早在2016年10月，中共中央、國務(wù)院就印發(fā)了《健康中國“2030”規(guī)劃綱要》，提出“普及健康生活、優(yōu)化健康服務(wù)、完善健康保障、建設(shè)健康環(huán)境、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)”五方面的戰(zhàn)略任務(wù)(3)《中共中央 國務(wù)院印發(fā)〈“健康中國2030”規(guī)劃綱要〉》，中國政府網(wǎng)，http://www.gov.cn/xinwen/2016-10/25/content_5124174.htm，2016-10-25。；2017年10月，黨的十九大報(bào)告更將實(shí)施“健康中國戰(zhàn)略”納入國家發(fā)展的基本方略，要求“為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”(4)《習(xí)近平：決勝全面建成小康社會 奪取新時代中國特色社會主義偉大勝利——在中國共產(chǎn)黨第十九次全國代表大會上的報(bào)告》，中國政府網(wǎng)，http://www.gov.cn/zhuanti/2017-10/27/content_5234876.htm，2017-10-27。；2020年10月，《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二○三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》中也明確提出“實(shí)施積極應(yīng)對老齡化國家戰(zhàn)略”。

然而，面對龐大的健康服務(wù)需求，尤其在當(dāng)前公共衛(wèi)生事件形勢逼人的社會現(xiàn)實(shí)之下，我們應(yīng)更加著眼于“潛在的風(fēng)險(xiǎn)”，抑或是“突發(fā)的危機(jī)”，還是做兼顧二者的制度準(zhǔn)備？對這一問題的回答對今后的戰(zhàn)略性改革走向可能產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。具體而言，該選擇從哪一(幾)個部門體系、哪一類健康服務(wù)受眾來撬動這項(xiàng)最前沿的戰(zhàn)略性改革呢？又該如何進(jìn)行兼具“常態(tài)與非常態(tài)”、“預(yù)警與防控”，同時亦能體現(xiàn)“全周期與績效性”的國家應(yīng)急管理體系建設(shè)呢？基于這樣的思考邏輯，本文選擇將“公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)的高效協(xié)同”作為切入視角，將老年群體作為應(yīng)急管理與風(fēng)險(xiǎn)防控的重點(diǎn)對象，具體提出“全路徑追蹤下的‘醫(yī)養(yǎng)護(hù)融合型’長期照護(hù)應(yīng)急防控體系建設(shè)”這一研究議題，來嘗試回答上述問題。

二、“常態(tài)化與非常態(tài)化”下長照應(yīng)急防控機(jī)制路徑考辨

人口老齡化作為一種不可逆的社會形態(tài)和新的基本國情，正催促著原有資源配置方式以及制度安排架構(gòu)在傳統(tǒng)與現(xiàn)代之間實(shí)現(xiàn)歷史性的轉(zhuǎn)換。當(dāng)下，在“人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾”中探索老年福利治理的發(fā)展路徑，應(yīng)當(dāng)成為每一個家庭、組織、社區(qū)，以及整個市場、政府都需要分擔(dān)的社會責(zé)任。2010年全球人口老齡化國家及地區(qū)為76個，預(yù)計(jì)2050年將增至157個。(5)彭希哲：《發(fā)揮中國優(yōu)勢應(yīng)對人口老齡化》，《上海證券報(bào)》2017年11月16日。不難知悉，21世紀(jì)是全球老齡化的時代，而全球老齡化亦是長期照護(hù)服務(wù)成為世界性議題的根本原因。

從人口學(xué)角度分析，老齡化可能是由于年齡金字塔底部少兒人口增長減緩所造成，又或是頂部老年人口增長加速所導(dǎo)致；而我國近些年來由于受到計(jì)劃生育政策和人口預(yù)期壽命延長的影響，正面臨著“底部老齡化”與“頂部老齡化”的雙重夾擊。截至2020年年底，我國人口總數(shù)14.2億，其中60歲及以上人口達(dá)2.54億，占總?cè)丝?7.9%，且2050年將增至4.87億左右；與發(fā)達(dá)國家相比，我國人口年齡結(jié)構(gòu)從成年型轉(zhuǎn)至老年型僅用了18年左右的時間，預(yù)計(jì)至2030年，中國65歲及以上人口占比將超越日本，成為全球人口老齡化程度最高的國家(或?qū)⒊^25%)，2050年我國老年人口比重將迎來峰值期，屆時每三個人當(dāng)中就有一位老年人(6)中華人民共和國國家統(tǒng)計(jì)局：《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》，中國統(tǒng)計(jì)出版社2020年版，第8頁。。易言之，我國的老齡化總體情態(tài)正趨近于且將較長時間停留在一個所謂的“高位平臺期”。有研究者經(jīng)過人口學(xué)測算發(fā)現(xiàn)，2018年至2021年期間，我國將出現(xiàn)“底部老齡化”和“頂部老齡化”同時弱化的短暫喘息期，但僅僅依靠生育政策的調(diào)整很難應(yīng)對撫養(yǎng)比逐漸上升的養(yǎng)老現(xiàn)實(shí)困境(預(yù)計(jì)2050年我國老齡撫養(yǎng)比將增至現(xiàn)在水平的3倍以上)，這就意味著應(yīng)對老齡化社會的制度準(zhǔn)備應(yīng)當(dāng)努力爭取在此一時間窗口(甚至更為迫切的時間內(nèi))高效完成，社會保障系統(tǒng)建設(shè)、公共服務(wù)體制深化改革、應(yīng)急防控型公共衛(wèi)生模式推進(jìn)、老年科技產(chǎn)業(yè)精進(jìn)等涉老制度改革都迫在眉睫。

眾所周知，所謂“長壽風(fēng)險(xiǎn)”，很大程度上是指老年人口將在“長壽不健康”的境遇中遭受高失能風(fēng)險(xiǎn)。長壽風(fēng)險(xiǎn)會導(dǎo)致失能群體的規(guī)?；鲩L，進(jìn)而造成結(jié)構(gòu)性的老年人口長期照護(hù)問題。根據(jù)我國1950年代“嬰兒潮”的年齡組群推算，這部分人口進(jìn)入高齡(80歲及以上)還需15年左右，也就意味著，當(dāng)下將會迎來完善我國養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)系統(tǒng)的關(guān)鍵性“時間窗口”。人口老齡化加速發(fā)展，健康維護(hù)與醫(yī)療、護(hù)理的成本自然也會上升，而國家完善相關(guān)制度安排和調(diào)整相應(yīng)政策的窗口期卻非常短。更為棘手的是，我國老年人的疾病譜系已經(jīng)從以傳染性疾病為主加速轉(zhuǎn)向以高血壓、糖尿病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、腦卒中、腫瘤等慢性非傳染性疾病為主(7)華穎：《健康中國建設(shè)：戰(zhàn)略意義、當(dāng)前形勢與推進(jìn)關(guān)鍵》，《國家行政學(xué)院學(xué)報(bào)》2017年第12期。(更勿論我國在慢性病方面的知曉率/治療率/控制率均存在嚴(yán)重不足的前提下，還存在較大的城鄉(xiāng)二元差距)。在此次新型冠狀病毒疫情暴發(fā)的重大公共衛(wèi)生事件當(dāng)中，首當(dāng)其沖的就是易患/罹患各類慢性疾病的老年群體，慢性(非傳染性)疾病與急性突發(fā)(傳染性)疾病之間相互交纏、相互影響使得老年群體面臨的風(fēng)險(xiǎn)呈幾何級數(shù)培增。而這種風(fēng)險(xiǎn)隱患更會借助互聯(lián)網(wǎng)的“擴(kuò)散效應(yīng)”滋生出失序蔓延的大眾不良情緒和社會恐慌輿情，對公眾心理健康的影響不容小覷，更加劇了“健康中國戰(zhàn)略”所面臨問題的復(fù)雜性。正如風(fēng)險(xiǎn)社會的表現(xiàn)形式之一就是社會各系統(tǒng)、各要素之間的交互影響加強(qiáng)，由此可能導(dǎo)致無法預(yù)知的后果，也就是說，存在一種“風(fēng)險(xiǎn)共生”的可能。

因此，構(gòu)建一項(xiàng)趨于完善的長期照護(hù)機(jī)制是應(yīng)對“常態(tài)化長壽風(fēng)險(xiǎn)”的基礎(chǔ)性制度保障，在其中嵌入應(yīng)急防控因子更是對“后疫情時代非常態(tài)化長壽風(fēng)險(xiǎn)”審時度勢作出的選擇，需要對基礎(chǔ)性長期照護(hù)機(jī)制制度細(xì)化。甚至可以說，在新冠肺炎疫情肆虐的當(dāng)下，應(yīng)急防控導(dǎo)向的長期照護(hù)體系建設(shè)刻不容緩。因此，在“常態(tài)化與非常態(tài)化的長壽風(fēng)險(xiǎn)”中探索老年公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)的高效協(xié)同性，尤其是對于老年失能/失智群體的照護(hù)服務(wù)更應(yīng)該是一種“長期性的制度安排”；構(gòu)建“醫(yī)養(yǎng)護(hù)融合型”長期照護(hù)應(yīng)急防控體系將會為老年失能/失智群體設(shè)置一道兼具“前端風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警能力”和“過程防控治理能力”的保護(hù)網(wǎng)。

2003年抗擊“非典”之后，我國開始著手構(gòu)建以“一案三制”(應(yīng)急預(yù)案、應(yīng)急體制/機(jī)制/法制)為特征的應(yīng)急管理體系(8)童星：《兼具常態(tài)與非常態(tài)的應(yīng)急管理》，《廣州大學(xué)學(xué)報(bào)(社會科學(xué)版)》2020年第2期。，希冀從制度層面對公共衛(wèi)生事件的(管)防控體系和權(quán)責(zé)歸位做到更具層次性和可回溯性的劃分，這一點(diǎn)鮮明地體現(xiàn)在了對“體制/機(jī)制/法制”的制度細(xì)化方面。(參見表1)囿于老年照護(hù)是一個伴隨著老齡化全生命周期、充斥著慢性非傳染性疾病防治與管理、急性突發(fā)(傳染性)疾病響應(yīng)與治療、醫(yī)養(yǎng)護(hù)費(fèi)用與權(quán)責(zé)歸集等方方面面老年公共健康訴求的長期的制度工程，提升長期照護(hù)體系的應(yīng)急防控能力同樣可以通過在制度規(guī)劃上的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偱c分解來達(dá)成。

德國學(xué)者盧曼從社會結(jié)構(gòu)的分化與演變來分析風(fēng)險(xiǎn)社會：進(jìn)入現(xiàn)代社會以后，社會結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)“功能式分化”，整個社會分解為功能不同、地位相等的功能次系統(tǒng)(9)[德]尼克拉斯·盧曼：《信任》，翟鐵鵬、李強(qiáng)譯，上海世紀(jì)出版集團(tuán)2005年版，第119頁；童星：《中國社會治理》，中國人民大學(xué)出版社2018年版。，因此，每個次系統(tǒng)的決策和行為如若達(dá)成制度建構(gòu)層面的意識形態(tài)統(tǒng)一，則有望形成一種應(yīng)急防控功能疊加的正向效應(yīng)。參照“一案三制”應(yīng)急管理體系構(gòu)建的思路，我們同樣可以將長期照護(hù)制度詮釋為“規(guī)制”、“險(xiǎn)制”和“法制”的“三制合一”：(1)長期照護(hù)結(jié)構(gòu)性制度，(2)長期照護(hù)保險(xiǎn)制度，(3)長期照護(hù)法律制度(10)陳偉、黃洪：《長期照護(hù)制度中的“績效同構(gòu)”與“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”：一個“協(xié)同治理”的解釋框架》，《浙江學(xué)刊》2017年第2期。，并在此基礎(chǔ)上搭建因應(yīng)“常態(tài)化與非常態(tài)化”風(fēng)險(xiǎn)的長期照護(hù)應(yīng)急防控體系。

表1長期照護(hù)制度的“三制合一”

“三制合一”的概念內(nèi)核體現(xiàn)了“協(xié)同治理”的理論本質(zhì)，旨在從制度細(xì)化層面全方位確保公共衛(wèi)生服務(wù)部門、醫(yī)療服務(wù)部門、老年康復(fù)養(yǎng)護(hù)部門在照護(hù)權(quán)責(zé)響應(yīng)及回溯機(jī)制之間進(jìn)行高效協(xié)作，通過達(dá)成良性的組間協(xié)同進(jìn)而提升應(yīng)急防控的標(biāo)準(zhǔn)和能力。協(xié)同治理，為我國尚無長期照護(hù)制度、卻適逢跨部門協(xié)作實(shí)踐不斷涌現(xiàn)的“實(shí)然”提供了重要理論啟示，它強(qiáng)調(diào)一種“制度化了”的協(xié)同合作，關(guān)注合作的行動者之間是否生成了一種較為穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)，行動者之間能否產(chǎn)生某種內(nèi)生性的行動秩序；這就從根本上不同于傳統(tǒng)制度框架下讓人口變化適應(yīng)制度發(fā)展的管控型策略。

如圖1所示，“應(yīng)急防控型全路徑照護(hù)”首先基于“全生命周期”，監(jiān)/防控不同失能失智階段的真實(shí)老齡情態(tài)，進(jìn)一步，以類型化的方式構(gòu)建居家養(yǎng)老(家庭健康護(hù)理)、社區(qū)服務(wù)(社區(qū)護(hù)理)、機(jī)構(gòu)照顧(醫(yī)院/私人養(yǎng)老院護(hù)理)指向的“全路徑照護(hù)光譜”(integrated care continuum/spectrum)。這種全景式、全包裹性的制度設(shè)計(jì)，可用來應(yīng)對我國社會保險(xiǎn)體系“系統(tǒng)老齡化”的境況。值得一提的是，這種試圖融合“醫(yī)養(yǎng)護(hù)”理念的長期照護(hù)制度化建設(shè)思路與應(yīng)急管理作為一項(xiàng)典型的跨部門公共事務(wù)具有很大程度的耦合性。也就是說，“全路徑照護(hù)光譜”的認(rèn)知框架，因應(yīng)了老年生命周期“慢性病-急性病-部分失能-完全失能-臨終”幾個不同階段，使服務(wù)層次包含了日常生活照護(hù)、復(fù)康照護(hù)、醫(yī)療照護(hù)和寧養(yǎng)服務(wù)，服務(wù)類型涵括居家養(yǎng)老、社區(qū)服務(wù)、機(jī)構(gòu)照顧(全日制院舍服務(wù)和非全日制喘息服務(wù)、機(jī)構(gòu)式臨終關(guān)懷、醫(yī)院“安寧病床”)，服務(wù)輸送由政府購買(“委托-代理制”)、市場購買(專項(xiàng)保險(xiǎn)的比例性支付)作為主要兌現(xiàn)方式，以此將“長期照護(hù)的制度語言”轉(zhuǎn)化為分段式、可操作的服務(wù)大類，從而在制度層面對公共衛(wèi)生事件的防控體系做到更具層次性的劃分，與此同時，亦對風(fēng)險(xiǎn)或事故發(fā)生之后的權(quán)責(zé)歸位做到可回溯性的追蹤。

“精益化”理念源于管理學(xué)術(shù)語“精益化管理”，是指對需求的精準(zhǔn)把關(guān)，要求照護(hù)產(chǎn)品按需購買程度提高、產(chǎn)品供應(yīng)端口有嚴(yán)苛的資格審查、產(chǎn)品向目標(biāo)人群定向瞄準(zhǔn)，而不具備普惠性或公共性，旨在突破目前“中低端照護(hù)產(chǎn)品過剩、高端照護(hù)產(chǎn)品供給不足”的供給結(jié)構(gòu)瓶頸和“需求擱置”現(xiàn)象，達(dá)至“低重復(fù)性、高辨識度、強(qiáng)專業(yè)性”，尤使之適配于失能老人群體中極具代表性且護(hù)理級數(shù)偏高的失智老人(日常生活輔助，ADL；行為性與心理性失智癥狀應(yīng)對，BPSD)。也就是說，在服務(wù)輸出端口形成一道目標(biāo)人群指向性明確的篩選機(jī)制，避免“供應(yīng)池”的規(guī)模性迭代或服務(wù)類型的內(nèi)卷化風(fēng)險(xiǎn)，在照護(hù)箭頭的中后端形塑按評估等級劃分的、由初級照護(hù)產(chǎn)品供給向中高端照護(hù)產(chǎn)品供給嬗遞的“優(yōu)化升級型產(chǎn)品結(jié)構(gòu)”，體現(xiàn)高效集約的服務(wù)接駁能力，從而構(gòu)建一種“需求導(dǎo)向型”長期照護(hù)制度。因此，一個“制度化了”的長期照護(hù)結(jié)構(gòu)，理應(yīng)是多元照護(hù)主體在合理秩序中達(dá)成“高結(jié)構(gòu)擬合度”的優(yōu)化組合，并通過“高供需匹配度”反饋出“醫(yī)養(yǎng)護(hù)融合”機(jī)制背后公共衛(wèi)生服務(wù)體系與醫(yī)療服務(wù)體系之間“非內(nèi)卷化”的高效協(xié)作，以及照護(hù)產(chǎn)品配置的結(jié)構(gòu)優(yōu)勢；“按需生產(chǎn)”，用高端照護(hù)產(chǎn)品補(bǔ)位低效甚至無效的重復(fù)，使“制度投入”和“功能產(chǎn)出”之間此消彼長，在應(yīng)用層面做到長期照護(hù)制度“供給端”與“需求端”精益化對接，更能從照護(hù)產(chǎn)品的優(yōu)化升級型配置中體現(xiàn)出對構(gòu)建公共衛(wèi)生事件防控體系的細(xì)致入微，從照護(hù)產(chǎn)品的標(biāo)準(zhǔn)評估中使風(fēng)險(xiǎn)或事故發(fā)生之后的權(quán)責(zé)歸位變得有跡可循。

注：根據(jù)“記憶/定向力/判斷及解決問題/社區(qū)事務(wù)/家居及嗜好/個人照料”6項(xiàng)指標(biāo)，將失智依照“健康/疑似或輕微/輕度/中度/重度/深度/末期”，分別評定為CDR0、CDR0.5、CDR1、CDR2、CDR3、CDR4、CDR5這7個等級。

自2015年以來，隨著對“醫(yī)養(yǎng)護(hù)融合”概念探討的不斷深入，無論學(xué)界還是實(shí)踐部門都愈發(fā)意識到，以日常生活照料和非治療性康復(fù)護(hù)理為主導(dǎo)的長期照護(hù)服務(wù)制度建設(shè)，其緊迫性遠(yuǎn)甚于以診斷治療和住院手術(shù)為主的醫(yī)療服務(wù)。針對西方發(fā)達(dá)國家的研究還發(fā)現(xiàn)：如若分別通過“社會服務(wù)”與“醫(yī)療服務(wù)”的途徑提供同樣的公共服務(wù)產(chǎn)品，前者費(fèi)用比后者平均降低了30%左右。但即便如此，以美國為例的發(fā)達(dá)國家在長期照護(hù)方面的支出仍十分龐大：單個失智個體的年照護(hù)開銷約在41000至56000美元之間(包括市場化購買、非正式照護(hù)、現(xiàn)金支付等)；其中美國政府為此需支出的總體財(cái)政資金在1570億至2150億美元之間，醫(yī)療保險(xiǎn)制度(Medicare)僅覆蓋其中的110億美元(11)Hurd, M.D., Martorell, P., Delavande, A., et al, “Monetary Costs of Dementia in the United States”, New England Journal of Medicine, No.368,2013, pp.1363-1334.，這也就意味著，不僅長期照護(hù)服務(wù)的制度化建設(shè)迫在眉睫，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)和運(yùn)行亦對政府的財(cái)政專項(xiàng)支出及社會保障體系的結(jié)余劃轉(zhuǎn)等提出了不小的挑戰(zhàn)。在這個意義上而言，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的研究和落地，將會使“醫(yī)養(yǎng)護(hù)融合型”長期照護(hù)應(yīng)急防控體系建設(shè)盡快成為現(xiàn)實(shí)。

三、長護(hù)險(xiǎn)的地方實(shí)踐：長江經(jīng)濟(jì)帶試點(diǎn)城市的多案例剖析

1.長期護(hù)理保險(xiǎn)作為一項(xiàng)制度選擇

制度建構(gòu)實(shí)際上在某種程度上體現(xiàn)了人們的理性設(shè)計(jì)和價值取向，是由工具理性和價值理性共同構(gòu)成的(12)文軍：《制度建構(gòu)的理性構(gòu)成及其困境》，《社會科學(xué)》2010年第4期。，制度構(gòu)建也可以看作是政府運(yùn)用政策工具或規(guī)制框架來促進(jìn)社會發(fā)展或轉(zhuǎn)型的過程(13)Claude Didry：《當(dāng)代制度研究:關(guān)于現(xiàn)代社會的制度》，《社會科學(xué)》2010年第4期。。以我國人口生育政策近五十年的演進(jìn)為例反觀養(yǎng)老保障領(lǐng)域的制度變遷，20世紀(jì)70年代我國開始推行“計(jì)劃生育基本國策”，2014年上半年各省陸續(xù)實(shí)施“單獨(dú)二孩政策”，直至2016年1月1日“全面放開二胎政策”的啟動，從某種程度上都可以看作傳統(tǒng)制度框架，僅僅是通過讓人口變化適應(yīng)制度發(fā)展的管控型策略來滿足養(yǎng)老需求，無法做到基于“全生命周期”的視角細(xì)化評估不同失能失智階段的真實(shí)老齡情態(tài)；而長期照護(hù)服務(wù)的重點(diǎn)對象聚焦于失能失智老人(14)張盈華：《中國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的可持續(xù)評價與趨勢分析》，《人口學(xué)刊》2020年第2期。，相應(yīng)地，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，則主要是針對經(jīng)評估達(dá)到一定護(hù)理需求的長期失能參保人員，為其提供基本生活照料以及與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)(15)張文博：《照料社會化：長期照護(hù)保險(xiǎn)制度實(shí)踐研究——基于對青島市長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)的考察》，《北京工業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)》2017年第6期。。目前我國的社會保險(xiǎn)系統(tǒng)正面臨“系統(tǒng)老齡化”，前瞻性的養(yǎng)老制度設(shè)計(jì)及其研究均亟待深入挖掘社會保險(xiǎn)的潛力，以便跟上“深度老齡化”的時代腳步。我國有2.54億60歲及以上老年人以及4000萬失能人口(16)中華人民共和國國家統(tǒng)計(jì)局：《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》，中國統(tǒng)計(jì)出版社2019年版，第9-24頁。，這兩個龐大的數(shù)字均催促著一項(xiàng)新險(xiǎn)種的誕生——長期護(hù)理險(xiǎn)(17)吳靖、于煥煥：《2億老人、4千萬失能人口，這是中國人最需要也是生不逢時的保險(xiǎn)》，新浪網(wǎng)，https://med.sina.com/article_detail_103_2_92797.html，2020-11-30；吳靖、于煥煥：《長期護(hù)理險(xiǎn)能否成為分擔(dān)子女壓力的“第六險(xiǎn)”？》，《記者觀察》2021年第1期。。

早在2013年7月1日正式實(shí)施的我國新版《老年人權(quán)益保障法》中即已規(guī)定，“國家要逐步開展‘長期護(hù)理’保障工作來保障老年人的護(hù)理需求”?！笆逡?guī)劃”也提出了“要探索建立‘長期護(hù)理保險(xiǎn)制度’”。2021年作為“十四五規(guī)劃”的開局年，如何使因應(yīng)“常態(tài)化與非常態(tài)化”長壽風(fēng)險(xiǎn)的長期護(hù)理保險(xiǎn)做到全國整體范圍內(nèi)的制度落地，將會是老年照顧制度頂層設(shè)計(jì)的重要環(huán)節(jié)。

長期護(hù)理保險(xiǎn)作為多層次社會保障體系的重要組成部分，其所關(guān)涉的政府部門(人社部門/財(cái)政部門/民政、老齡部門/衛(wèi)生部門等)、長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)、服務(wù)人員、參保人員等如何明確各自的權(quán)責(zé)分工？長期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)構(gòu)建過程中所關(guān)涉的保險(xiǎn)申請、評估、經(jīng)辦、服務(wù)、結(jié)算、管理等全過程的信息化如何操作落實(shí)？長期護(hù)理保險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)等其他社會保險(xiǎn)制度如何做到險(xiǎn)種間的功能銜接？(18)2021年政府工作報(bào)告提出，長期護(hù)理保險(xiǎn)主要是為被保險(xiǎn)人在喪失日常生活能力、年老患病或身故時，提供護(hù)理保障和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)闹贫劝才?，被稱為老齡化社會中除傳統(tǒng)的養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)五項(xiàng)保險(xiǎn)之外不可或缺的“第六險(xiǎn)”。如何使長期護(hù)理保險(xiǎn)與困難救助、高齡津貼、失能補(bǔ)貼、殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼等制度做到結(jié)構(gòu)性互補(bǔ)？在我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度正式出臺之后，如何鼓勵商業(yè)保險(xiǎn)公司開發(fā)與之相銜接的商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)，以促進(jìn)社會化長期護(hù)理服務(wù)市場的整體性發(fā)展？一系列的問題等待我們來回答。

發(fā)達(dá)國家或地區(qū)養(yǎng)老金制度發(fā)展歷史較長，亦在長期照護(hù)制度方面不斷尋求突破和完善，為我國提供了可資借鑒的經(jīng)驗(yàn)。宏觀層面，縱觀當(dāng)前OECD國家所推行的長期照護(hù)政策(19)荷蘭1968年建立起單獨(dú)的、全民強(qiáng)制參與的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，此后的52年間，全世界范圍內(nèi)僅有荷蘭、以色列、德國、日本、韓國五個國家建立了全民長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，總覆蓋約3億人。，大致可類型化為“普享式照護(hù)津貼”、“社會保險(xiǎn)模式”、“商業(yè)保險(xiǎn)模式”三種，其中，德國、日本、韓國、荷蘭、盧森堡、以色列主推社會保險(xiǎn)模式，法國實(shí)行同時包括護(hù)理津貼、健康保險(xiǎn)、商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)的混合模式，美國則以商業(yè)保險(xiǎn)模式為主(20)Barr, N., “Long-term Care a Suitable Case for Social Insurance”, Social Policy & Administration, Vol.4, No.2,2010, pp.359-374.。

具體而言，OECD國家的長期照護(hù)制度類型包括：

(1)“社會保險(xiǎn)模式”：長期護(hù)理社會保險(xiǎn)(德國/荷蘭/盧森堡/日本/韓國/以色列)；

(2)“混合模式”：(普享式)護(hù)理津貼、健康保險(xiǎn)、商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)(法國)；

(3)“商業(yè)保險(xiǎn)模式”：長期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)(美國)。

已有研究者指出，在應(yīng)對“常態(tài)化與非常態(tài)化的長壽風(fēng)險(xiǎn)”時，為年老、患病、失能失智、突發(fā)性公共危機(jī)等導(dǎo)致生活無法自理的社會成員提供照護(hù)服務(wù)的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，似乎是唯一選項(xiàng)(21)王新軍、李雪巖：《長期護(hù)理保險(xiǎn)需求預(yù)測與保險(xiǎn)機(jī)制研究》，《東岳論叢》2020年第1期。。值得指出的是，當(dāng)前已經(jīng)實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)的國家，大多數(shù)都在國家處于中度老齡化(國際公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)65歲及以上老年人口占比14%-20%)的臨界點(diǎn)時便先后建立了該項(xiàng)制度(22)朱銘來、賈清顯：《我國老年長期護(hù)理需求測算及保障模式選擇》，《中國衛(wèi)生政策研究》2009年第7期。，而我國人口老齡化是在正式養(yǎng)老制度相對不健全，甚至某些支柱型養(yǎng)老保障制度安排尚未建立的情況下發(fā)生的，尤其在應(yīng)對老年人失能風(fēng)險(xiǎn)的制度建設(shè)方面仍顯滯后，對照來看，什么樣的時間點(diǎn)才是我國推行長期護(hù)理保險(xiǎn)的最佳時期呢？

2016年6月27日，我國人力資源和社會保障部發(fā)布《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，將河北承德市、吉林長春市、黑龍江齊齊哈爾市、上海市、江蘇南通市和蘇州市等15個城市作為長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)城市，旨在“十三五規(guī)劃”中“利用1-2年試點(diǎn)時間”基本形成長期護(hù)理保險(xiǎn)的制度政策框架。然而事實(shí)上，對于一項(xiàng)希冀覆蓋全民的社會保險(xiǎn)而言，為14億人口尋找一個“籌資維度”的最大公約數(shù)無疑是一個制度難題，因此，試點(diǎn)工作延期了，只能繼續(xù)擴(kuò)大試點(diǎn)范圍。2020年下半年，國家醫(yī)保局和財(cái)政部宣布，增加北京市石景山區(qū)、天津市、山西省晉城市等14個長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，并明確其作為獨(dú)立險(xiǎn)種的地位(被一些媒體冠以“社保第六險(xiǎn)”之名)(23)吳靖、于煥煥：《2億老人、4千萬失能人口，這是中國人最需要也是生不逢時的保險(xiǎn)》，新浪網(wǎng)，https://med.sina.com/article_detail_103_2_92797.html，2020-11-30；吳靖、于煥煥：《長期護(hù)理險(xiǎn)能否成為分擔(dān)子女壓力的“第六險(xiǎn)”？》，《記者觀察》2021年第1期。。

另外一個值得注意的問題是，在借鑒同樣實(shí)行社會保險(xiǎn)模式的西方發(fā)達(dá)國家經(jīng)驗(yàn)的過程中，我們必須注意其在面臨制度收支不平衡時所采取的繳費(fèi)率調(diào)整舉措。如，荷蘭的保險(xiǎn)費(fèi)率由1968年的0.41%升至2008年的12.15%，德國從最開始建制時的1%增加至2015年的2.35%(24)劉濤：《福利多元主義視角下的德國長期照護(hù)保險(xiǎn)制度研究》，《公共行政評論》2016年第4期。。畢竟，長期照護(hù)支付周期將隨著醫(yī)療技術(shù)的推進(jìn)和預(yù)期壽命延長而不斷增加，可預(yù)見的制度支付平衡和財(cái)政支出可持續(xù)性必將遭遇重大挑戰(zhàn)(25)陳璐、徐南南：《中國長期護(hù)理保障制度的財(cái)政負(fù)擔(dān)——基于德、日社會保險(xiǎn)模式的測算》，《保險(xiǎn)研究》2013年第1期。。雖然從實(shí)物經(jīng)濟(jì)的視角來看，目前世界上大多數(shù)國家實(shí)行的養(yǎng)老保險(xiǎn)主要依賴后代養(yǎng)老，然而在“人口紅利”逐漸消失的境況下，養(yǎng)老金增長單純依靠下一代就業(yè)人口的增長及其勞動生產(chǎn)率的提高并不現(xiàn)實(shí)，諸如國有資產(chǎn)劃轉(zhuǎn)社會保險(xiǎn)基金的制度安排雖然短期有效，但未必能支撐涉老公共服務(wù)體制的可持續(xù)性發(fā)展。

德國的長期照護(hù)保險(xiǎn)制度模式將長期照護(hù)服務(wù)分為三大級別，同時制訂了長期照護(hù)需求評估標(biāo)準(zhǔn)的制度規(guī)則，為保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品提供了可靠的依據(jù)；日本將護(hù)理需求分為七個等級(26)陳璐、劉繪如：《日本長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的改革與啟示——基于資金的“開源”與“節(jié)流”視角》，《理論學(xué)刊》2016年第6期。；美國實(shí)行的也是評分制(27)Brown, J.R., Finkelstein, A, “The Interaction of Public and Private Insurance: Medicaid and the Long-term Care Insurance Market”, American Economic Review, Vol.98, No.3,2008, pp.1083-1102.。而我國尚未建立老年人長期照護(hù)信息的數(shù)據(jù)庫，無論是在生活自理能力等級標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)方面，抑或是護(hù)理服務(wù)的支付標(biāo)準(zhǔn)方面，均處于相對空白的階段。但即便如此，我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)城市仍然在近三年的時間內(nèi)紛紛推出了一些實(shí)驗(yàn)性策略(如，需求評級、資方架構(gòu)、支出標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)頻次等)，尤以經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的長江沿岸城市為典范。因此，我們選取了南通、蘇州、上海作為個案，對三座城市在長期護(hù)理保險(xiǎn)政策設(shè)計(jì)和實(shí)施運(yùn)營方面做出比較與評價。

2.長江經(jīng)濟(jì)帶長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的實(shí)證研究：城際間的類型化

本文采用了個案研究法來解釋特殊個案的內(nèi)在價值，以“類型比較法”作為研究策略，將長江經(jīng)濟(jì)帶長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的若干試點(diǎn)城市假設(shè)為“積極個案”，旨在可比性較強(qiáng)的個案間“尋求理論建構(gòu)的效用”，挖掘不同制度建構(gòu)路徑背后的“可行性參量”。筆者及其研究團(tuán)隊(duì)自2019年1月便啟動了一項(xiàng)為期三年的縱向?qū)嵶C研究，率先遴選了南通、蘇州、上海三城市，并在此基礎(chǔ)之上擴(kuò)圍了徐州和南京，探索“失能群體”長期護(hù)理保險(xiǎn)模式的實(shí)踐共性，希望通過比較和類型化，歸納一幅“模型光譜”，用以支撐通過“部分”逐步接近“整體”的研究旨趣。

此次縱向研究的第一輪起始于對政府相關(guān)政策文件(內(nèi)部討論/公開發(fā)布/試行)、會議記錄等文獻(xiàn)資料的收集，包括2017年6月28日公開發(fā)布之《蘇州市人民政府印發(fā)關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的實(shí)施意見的通知》、2018年11月11日由上海市人力資源與社會保障局及上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室擬定之《上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)社區(qū)居家和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)規(guī)程(試行)》。此外，筆者和研究團(tuán)隊(duì)還對南通市部分基層政府進(jìn)行了走訪，取得了大量的一手資料。我們對上述資料依次進(jìn)行了政策文本分析，運(yùn)用質(zhì)性研究方法中的“主題式分析法”(themetic analysis)從文本中歸納了“制度模式”、“政府角色”、“經(jīng)辦主體”、“實(shí)施主體”、“運(yùn)行機(jī)制”五個分析維度，并從這五個維度來識別長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的“連續(xù)統(tǒng)”或“模型光譜”。

(1)南通市：市場化策略

2016年1月1日起，南通市按照獨(dú)立的社會保險(xiǎn)險(xiǎn)種設(shè)計(jì)，在全國范圍內(nèi)率先啟動了長期護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)工作。該市將重度失能人員作為首批保障對象(截至2017年，全國60歲及以上重度失能占比已1.3%)，采取第三方參與經(jīng)辦、政府監(jiān)督的管理模式。參照Barthel量表，南通市將失能人員等級分為重度(40分以下)和中度(40-50分)兩類，勞動能力鑒定中心作為評價主體，生成目標(biāo)對象的篩選名單。

在籌資方式上，南通市采取了“醫(yī)保統(tǒng)籌基金(結(jié)余劃轉(zhuǎn))、政府財(cái)政補(bǔ)助、個人繳費(fèi)，同時接受企業(yè)、單位、慈善機(jī)構(gòu)等社會團(tuán)體和個人捐助”的多渠道資金籌集機(jī)制；在籌資標(biāo)準(zhǔn)上，選用“定額籌資”的方式(目前暫定為每年100元，其中基金劃轉(zhuǎn)、財(cái)政補(bǔ)助、個人繳納分別為30元、40元、30元)；城鎮(zhèn)職工可從其醫(yī)療保險(xiǎn)基金個人賬戶中直接劃撥，而城鄉(xiāng)居民在每年繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時同步繳納長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)(其中困難群體及未成年人由政府財(cái)政進(jìn)行全額補(bǔ)助)。

依照“運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、保險(xiǎn)事務(wù)共辦、管理費(fèi)率固定、年度考核退出”的邏輯原則，政府簽訂協(xié)議委托具有資質(zhì)的4家中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)公司作為第三方，以4.5∶3∶1.5∶1的比例，明確彼此之間所享受的權(quán)利以及需承擔(dān)的責(zé)任份額；4家商業(yè)保險(xiǎn)公司共同成立了一個由19人組成的“長期照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)中心”，具體負(fù)責(zé)保險(xiǎn)受理評定、費(fèi)用審核、結(jié)算支付、稽核調(diào)查、信息系統(tǒng)建設(shè)與維護(hù)等具體工作，第三方的經(jīng)辦服務(wù)工作經(jīng)費(fèi)則按基金收入的1%-3%計(jì)提(每年分兩次撥付)。

長期護(hù)理保險(xiǎn)給予每位接受機(jī)構(gòu)護(hù)理的受保對象每月2100元的照護(hù)補(bǔ)貼；接受居家護(hù)理的重度和中度失能受保對象除每月分別享受450元和300元的照護(hù)津貼之外，還可獲得專業(yè)照護(hù)公司每周2-3小時的護(hù)理服務(wù)(包括10項(xiàng)生活照料服務(wù)和至少5項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù))，服務(wù)費(fèi)用由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付(每月套餐價約1000元)。除此之外，南通市政府還開展輔助器具租賃服務(wù)，為重度和中度失能受保對象提供每年4000-6000元標(biāo)準(zhǔn)的家用護(hù)理床、輪椅等輔具租賃補(bǔ)貼。

截至2019年年底，南通市區(qū)已有120.2萬長期護(hù)理保險(xiǎn)參保人員，目前已發(fā)展14家定點(diǎn)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、9家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、9家上門服務(wù)機(jī)構(gòu)、2家定點(diǎn)照護(hù)器具服務(wù)公司，已經(jīng)為9800名重度和中度失能人員提供長期護(hù)理保險(xiǎn)的保障服務(wù)，其中，接受居家護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)的比例約為71∶29。

(2)蘇州市：漸進(jìn)式策略

2017年10月1日起，蘇州市開始實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)的分階段試點(diǎn)工作(2017-2019年/2020年至國家正式出臺長期護(hù)理保險(xiǎn)制度為止)，保險(xiǎn)基金按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則籌集：醫(yī)保統(tǒng)籌基金部分，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照標(biāo)準(zhǔn)每年年初從社會基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余中一次性劃轉(zhuǎn)(職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)余按70元/人、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)余按35元/人)；政府財(cái)政補(bǔ)助部分，由各級財(cái)政依法規(guī)在每年年初的財(cái)政預(yù)算、福彩公益金、殘疾人就業(yè)保障金等資金中一次性劃轉(zhuǎn)(50元/人)；個人繳費(fèi)部分，根據(jù)不同群體收入水平、年齡段確定繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，繳費(fèi)數(shù)額不高于上一年度全市常住居民人均可支配收入的0.2%(試點(diǎn)第一階段暫免征繳)。

試點(diǎn)第一階段，在醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，繼續(xù)由醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付，生活照料費(fèi)用則由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付；試點(diǎn)第二階段，著重探索將醫(yī)療保險(xiǎn)基金保障的、與長期失能人員生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理納入長期護(hù)理保險(xiǎn)制度統(tǒng)一運(yùn)行。護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)主要由本市范圍內(nèi)能夠從事長期護(hù)理服務(wù)的醫(yī)院、護(hù)理院(站)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各類養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，提供居家護(hù)理服務(wù)的機(jī)構(gòu)所組成，用以提供“醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院護(hù)理”、“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理”、“社區(qū)居家護(hù)理”三種類型的長期照護(hù)服務(wù)；主要保障失能人員的醫(yī)療護(hù)理和生活照料服務(wù)(包括清潔照料、睡眠照料、飲食照料、排泄照料、臥位與安全照料、病情觀察、管道護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、清潔消毒等項(xiàng)目)。其中，入住機(jī)構(gòu)的重度失能人員和中度失能人員定額標(biāo)準(zhǔn)分別為26元/天、20元/天；居家護(hù)理重度失能人員和中度失能人員定額標(biāo)準(zhǔn)分別為30元/天、25元/天；醫(yī)療保險(xiǎn)基金對醫(yī)療護(hù)理費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)則按照醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。值得注意的是，與南通招標(biāo)商業(yè)機(jī)構(gòu)作為第三方經(jīng)辦組織的做法不同，蘇州長期護(hù)理保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為本市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，第三方僅作為管理機(jī)構(gòu)與其有效銜接。

(3)上海市：評估策略

2017年12月30日，《上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》(后簡稱《試點(diǎn)辦法》)發(fā)布，同時印發(fā)施行周期為兩年(2018年1月1日至2019年12月31日)的《上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)社區(qū)居家和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)規(guī)程(試行)》。

《試點(diǎn)辦法》將受保對象分為本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人(第一類人員)和本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人(第二類人員)兩大類，分年度執(zhí)行長期護(hù)理保險(xiǎn)?！对圏c(diǎn)辦法》同時規(guī)定，60歲及以上、經(jīng)老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估達(dá)2-6級的老年人，可被列為社區(qū)居家照護(hù)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的長期護(hù)理保險(xiǎn)參保人員，并且申請長期護(hù)理保險(xiǎn)所發(fā)生的老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估費(fèi)用由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付80%，個人自付20%。

按照評估等級，設(shè)定最低服務(wù)頻次：2-3級、4級、5-6級需求分別對應(yīng)每周3小時(不少于3次)、每周5小時(不少于5次)、每周7小時(不少于7次)的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。然而值得注意的是，上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)所覆蓋的服務(wù)類型分為“社區(qū)居家照護(hù)”、“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)”、“住院醫(yī)療護(hù)理”三大類，其中前二者所產(chǎn)生的、符合長期護(hù)理保險(xiǎn)規(guī)定的服務(wù)費(fèi)用，不計(jì)入長期護(hù)理保險(xiǎn)基金關(guān)于住院醫(yī)療護(hù)理的起付標(biāo)準(zhǔn)。

展開來說，第一類人員的住院醫(yī)療護(hù)理起付標(biāo)準(zhǔn)及最高支付限額暫分三方面：(1)在住院期間發(fā)生的、符合規(guī)定的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，長期護(hù)理保險(xiǎn)基金參照“職工醫(yī)?！弊≡合鄳?yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，與當(dāng)年度發(fā)生的“職工醫(yī)保”住院費(fèi)用合并計(jì)算(第二類人員與此相同，但參照標(biāo)準(zhǔn)為“居民醫(yī)保”)；(2)若所發(fā)生的服務(wù)費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下，則由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金參照“職工醫(yī)?！睒?biāo)準(zhǔn)按規(guī)定的比例支付；(3)最高支付限額以上的服務(wù)費(fèi)用，由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付80%，其余部分由參保人員自付。個人賬戶部分，第一類人員“職工醫(yī)?！钡膫€人醫(yī)療賬戶歷年結(jié)余資金，可用于支付符合長期護(hù)理保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療護(hù)理的自付部分費(fèi)用；另，第一類人員發(fā)生的長期護(hù)理保險(xiǎn)住院醫(yī)療護(hù)理的自付費(fèi)用，計(jì)入其個人年累計(jì)自付醫(yī)療費(fèi)，納入“職工醫(yī)?！本C合減負(fù)范圍。

試點(diǎn)期間，可提供相應(yīng)養(yǎng)老服務(wù)的人員被分為養(yǎng)老護(hù)理員和養(yǎng)老護(hù)理員(醫(yī)療照護(hù))兩種，由上海市福利協(xié)會和社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會組織技能水平評價。服務(wù)計(jì)劃由執(zhí)業(yè)護(hù)士、中級及以上養(yǎng)老護(hù)理員或具備兩年以上工作經(jīng)驗(yàn)的養(yǎng)老護(hù)理員擬定。定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)同時建立“護(hù)理質(zhì)量控制小組”，爾后雙方協(xié)商制定《長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)計(jì)劃表》。在服務(wù)對象接受護(hù)理服務(wù)的過程中，由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)按月匯總形成《長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)確認(rèn)報(bào)告》，并于次月1-5日向所在區(qū)醫(yī)保中心提交，作為費(fèi)用結(jié)算的憑證。

綜上所述，三座城市在設(shè)置長期護(hù)理保險(xiǎn)暫行辦法的過程中顯現(xiàn)出各自的政策側(cè)重點(diǎn)：南通市主要將保險(xiǎn)對象收窄至風(fēng)險(xiǎn)級數(shù)偏高的重度失能群體，采取市場化策略，政府放權(quán)，將商業(yè)保險(xiǎn)公司納入長期護(hù)理保險(xiǎn)基金的經(jīng)辦方，各家商業(yè)保險(xiǎn)公司按比例明確彼此能享受的權(quán)利和需承擔(dān)的責(zé)任，這為將來長期護(hù)理保險(xiǎn)基金市場化運(yùn)營培育、孵化有資質(zhì)的利益持份者提供了制度準(zhǔn)備。蘇州市則主要采取漸進(jìn)式策略，將長期護(hù)理保險(xiǎn)的運(yùn)營分階段運(yùn)行，對保險(xiǎn)劃轉(zhuǎn)、政府補(bǔ)助、個人繳納均給出了更為明確的籌集標(biāo)準(zhǔn)。在將護(hù)理按場域分為機(jī)構(gòu)護(hù)理和居家護(hù)理兩大類的同時，蘇州市按服務(wù)類型將醫(yī)療護(hù)理費(fèi)和生活照料費(fèi)的支出渠道劃開，分別由醫(yī)療保險(xiǎn)和長期護(hù)理保險(xiǎn)基金繳納，爾后慢慢過渡，將醫(yī)療保險(xiǎn)中的失能群體逐步剝離出來，轉(zhuǎn)移至長期護(hù)理保險(xiǎn)的受保范圍中，后者對失能失智群體的專項(xiàng)保障性更強(qiáng)，這樣就在一定程度上為將來長期護(hù)理保險(xiǎn)作為獨(dú)立險(xiǎn)種的推出明確了功能邊界。上海市明確將長期護(hù)理保險(xiǎn)基金可支付的范疇及標(biāo)準(zhǔn)劃歸為“居家護(hù)理”、“機(jī)構(gòu)護(hù)理”、“住院護(hù)理”三大類：在“居家護(hù)理”和“機(jī)構(gòu)護(hù)理”中，上海市比較注重評估的重要性，主要在護(hù)理評級的基礎(chǔ)之上，將服務(wù)頻次進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理(護(hù)理評級越高服務(wù)頻次也越高)。而涉及“住院護(hù)理”這一類別中，上海市則更加注重在起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額方面，因應(yīng)“職工醫(yī)?！焙汀熬用襻t(yī)保”參保人員的身份，進(jìn)一步明晰其各自的支付細(xì)則。而針對護(hù)理類型化的設(shè)置，上海市也更加細(xì)化了在社會化養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)人才方面的孵化，在執(zhí)業(yè)護(hù)士之外，對照設(shè)置了社會服務(wù)導(dǎo)向的養(yǎng)老護(hù)理員、醫(yī)療服務(wù)導(dǎo)向的養(yǎng)老護(hù)理員兩種類型。

結(jié)合筆者曾調(diào)查過的徐州、南京兩市，我們將長江流域五城市長期護(hù)理險(xiǎn)試點(diǎn)的主要特征歸納如下。(見表2)

概言之，南通、蘇州、上海作為近三年長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)示范的長江沿岸經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市，各自在“經(jīng)辦市場化”、“險(xiǎn)種專項(xiàng)化”、“護(hù)理類型化”三個維度推出了符合地域發(fā)展情境的實(shí)驗(yàn)性策略，不難看出，這些實(shí)踐在一定程度上回應(yīng)了上文提出的有關(guān)我國如何構(gòu)建長期護(hù)理保險(xiǎn)的系列發(fā)展性問題。此外，筆者在調(diào)研過程中還發(fā)現(xiàn)了一些不容忽視的細(xì)節(jié)性問題，這些問題對未來長期護(hù)理保險(xiǎn)的專項(xiàng)建設(shè)同樣非常重要：

首先，近些年陸續(xù)出現(xiàn)的長期照護(hù)服務(wù)制度、長期護(hù)理保險(xiǎn)、長期護(hù)理保障、醫(yī)養(yǎng)融合、長期照料、高齡失能補(bǔ)貼等概念，從側(cè)面反映出民政部門、人社部門、衛(wèi)計(jì)部門等政府部門對于長期護(hù)理保險(xiǎn)制度在權(quán)責(zé)站位、支付渠道等方面的莫衷一是。如，“長期護(hù)理保障”相較于“長期護(hù)理保險(xiǎn)”，民政部門認(rèn)為前者才屬于民政統(tǒng)籌范圍；而人社部門急于將“長期護(hù)理”更名為“長期照護(hù)”，主要是出于對長期護(hù)理保險(xiǎn)將從捉襟見肘的醫(yī)療保險(xiǎn)中劃撥資金的擔(dān)心；衛(wèi)生部門近年來主抓醫(yī)養(yǎng)融合導(dǎo)向下的“長期護(hù)理”，而非“長期照料”，也是源于“護(hù)理”指向醫(yī)療臨床領(lǐng)域，而“照料”卻似乎會讓衛(wèi)生部門喪失工作主導(dǎo)權(quán)。

第二，在護(hù)理場域的跨部門協(xié)同合作方面，以我國香港地區(qū)為例，其長期照護(hù)服務(wù)的結(jié)構(gòu)生態(tài)共分為“機(jī)構(gòu)照顧”、“非機(jī)構(gòu)照顧”、“社會(現(xiàn)金)津貼”三類，機(jī)構(gòu)照顧一直沿襲著由公部門或非營利部門提供的傳統(tǒng)做法，另外，在政府引入“買位計(jì)劃”(bought place scheme)之后，私部門和非政府組織亦開始成為外包對象，提供護(hù)理床位?？偟膩碚f，如若以使用依賴性的降序劃分，主要是療養(yǎng)院、護(hù)理安老院(care and attention homes for the elderly)、老人院。除此之外，公共財(cái)政資助之下的醫(yī)院管理局(Hospital Authority，HA)承接了90%以上的健康照護(hù)病床，同時提供長期住院、精神治療、精神受損、安寧病床等；非機(jī)構(gòu)照顧主要靠社會福利署、政府資助的非政府組織(提供居家照護(hù)(28)改善家居及社區(qū)護(hù)理服務(wù)(enhanced home and community care services，EHCCS)，綜合家庭護(hù)理服務(wù)(integrated home care services，IHCS)，家務(wù)助理服務(wù)(home help services，HHS)。和日間照料)、衛(wèi)生署(于地區(qū)老年健康中心提供初級預(yù)防照護(hù))、醫(yī)院管理局(由醫(yī)護(hù)人員提供安寧照護(hù)和社區(qū)老年病外展照料)；社會(現(xiàn)金)津貼則主要提供給那些貧困老人、患有身體或精神殘疾的老人(29)Chung, R.Y., Tin, K.YK., Cowling, B.J., et al, “Long-term Care Cost Drivers and Expenditure Projection to 2036 in Hong Kong”, BMC Health Services Research, Vol.9, No.172,2009, pp.1-14.。

表2長江流域五城市的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度“模型光譜”

第三，在護(hù)理服務(wù)配比方面，以長期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的我國臺灣地區(qū)為例，其養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)工與老人占比約為1∶8，即1名護(hù)工可同時為8名老人提供照護(hù)服務(wù)。而據(jù)民政部最新統(tǒng)計(jì)，我國大陸地區(qū)目前有失能失智老人約4060萬，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)從業(yè)人員卻不足百萬，每年取得護(hù)理員職業(yè)資格證書的僅有2萬人左右。與此同時，從2012年開始，我國勞動人口以每年200萬至300萬的速度遞減，“人口紅利”減弱已是現(xiàn)實(shí)，無論是照護(hù)服務(wù)供應(yīng)端的培養(yǎng)規(guī)模，還是照護(hù)型人才隊(duì)伍的技術(shù)增值，均可列為我國長期照護(hù)服務(wù)制度建設(shè)的顯性需求(若按照1∶4的失能失智老人養(yǎng)護(hù)比例測算，未來至少需要補(bǔ)充1000萬名長期照護(hù)服務(wù)人員)。

與其說我國正面臨“未富先老”的養(yǎng)老困境，不如將現(xiàn)實(shí)情況精準(zhǔn)地歸納為“未備先老/慢備快老”，這樣也許更能凸顯目前全面深化改革過程中養(yǎng)老制度方案的結(jié)構(gòu)性和系統(tǒng)化缺失。因此，我們必須利用好“人口紅利”的最后窗口期，填補(bǔ)養(yǎng)老護(hù)理人才缺口，加快健康事業(yè)轉(zhuǎn)型，促使養(yǎng)老代際責(zé)任與代際公平得以平衡?？梢灶A(yù)見的是，隨著物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能、生命科學(xué)等技術(shù)的發(fā)展，老齡化產(chǎn)業(yè)必將在中長期不斷促進(jìn)老年照料及護(hù)理崗位等智能化升級，打通智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)鏈的同時，緩解因勞動力減少而導(dǎo)致的涉老產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)性失衡等。

結(jié) 語

本文選取長江流域五個城市作為典型，單從方法論上而言，無疑是一種“走出個案”、力圖呈現(xiàn)多元異質(zhì)性個案間制度類型比較的研究偏好。通過實(shí)證研究亦不難獲悉：在“服務(wù)型制度情境”中細(xì)觀某一(幾)種長期照護(hù)“地方性事實(shí)”，進(jìn)而識別區(qū)域性長期照護(hù)制度框架，及其背后行動者策略的選擇偏好，不僅有助于尋求城際間進(jìn)行適用性“轉(zhuǎn)譯”的解釋體系，更有助于形塑出一套結(jié)合多元“地方性知識”的“模型光譜”。

眾所周知，保險(xiǎn)的實(shí)質(zhì)在于“風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)倷C(jī)制”，僅僅是我國長江經(jīng)濟(jì)帶長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城際間的類型化就呈現(xiàn)出了一種區(qū)域間的“路線之爭”，即到底是走商業(yè)保險(xiǎn)的路，還是全社會動員、強(qiáng)制交費(fèi)的社會保險(xiǎn)為主的傳統(tǒng)路徑。(30)目前為止，15個長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市中只有上海是唯一一個完全獨(dú)立籌資的城市，城鎮(zhèn)職工中，企業(yè)和個人均需交費(fèi)；城鎮(zhèn)居民中，需要交費(fèi)的是60歲及以上的老年人，個人繳納一部分，剩余部分由市區(qū)兩級財(cái)政按一比一配比撥款。因此，建立一項(xiàng)可覆蓋14億人口的全民長期護(hù)理保險(xiǎn)更是面臨諸多挑戰(zhàn)，但長期護(hù)理險(xiǎn)理應(yīng)成為我國老年照顧領(lǐng)域中對“常態(tài)化的潛在風(fēng)險(xiǎn)”及“非常態(tài)化的突發(fā)危機(jī)”具備實(shí)時反應(yīng)能力和應(yīng)對效能的國家級制度準(zhǔn)備。希望本文對長江經(jīng)濟(jì)帶長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市的橫截面研究，能夠?yàn)榫唧w落實(shí)全路徑追蹤下的“醫(yī)養(yǎng)護(hù)融合型”長期照護(hù)應(yīng)急防控體系建設(shè)提供一定的實(shí)證依據(jù)。