郭丹丹

（綿陽市中心醫(yī)院，四川 綿陽 621000）

包蟲病是由棘球絳蟲的幼蟲寄生在動(dòng)物體內(nèi)所導(dǎo)致的一種人畜共患病[1]。國(guó)內(nèi)常見的包蟲病主要有泡型、囊型兩種類型。與囊型包蟲病相比，泡型包蟲病的危害更大。絕大多數(shù)泡型包蟲病患者體內(nèi)的寄生蟲會(huì)隨著淋巴循環(huán)、血液循環(huán)等入侵門靜脈系統(tǒng)，侵占肝臟，引起肝泡型包蟲?。℉AE）。目前臨床上普遍認(rèn)為對(duì)HAE 患者進(jìn)行手術(shù)治療會(huì)使其獲益，其中首選的手術(shù)方式為根治性肝切除術(shù)[2]。在對(duì)此病患者進(jìn)行根治性肝切除術(shù)時(shí)，經(jīng)常會(huì)因術(shù)中無法控制肝斷面的出血而導(dǎo)致其出現(xiàn)一些并發(fā)癥，進(jìn)而影響其最終療效。Glisson 蒂血流阻斷法是一種不影響殘肝血供的血流阻斷方法，能通過阻斷切除側(cè)肝臟血流的方式保障HAE患者術(shù)后殘肝的肝功能，改善其預(yù)后[3]。本文主要是探討用Glisson 蒂血流阻斷法對(duì)接受根治性肝切除術(shù)的HAE 患者進(jìn)行肝血流阻斷對(duì)其血流阻斷時(shí)間及術(shù)后肝功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，選取2018 年5 月至2020 年10 月期間在我院進(jìn)行根治性肝切除術(shù)的96 例HAE患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合《肝兩型包蟲病診斷與治療專家共識(shí)（2019 版）》[4]中關(guān)于HAE的診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有進(jìn)行根治性肝切除術(shù)的指征；切除范圍為半肝、肝葉或肝段；寄生蟲無遠(yuǎn)處其他臟器轉(zhuǎn)移；術(shù)前肝功能較為理想；知悉本研究?jī)?nèi)容，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：有上腹部手術(shù)史；既往接受過肝包蟲病手術(shù)治療；其他部位存在包蟲?。缓喜⒂袊?yán)重的心血管疾病。其脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)是：在圍手術(shù)期出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥或不良事件；未簽署知情同意書；主動(dòng)要求退出本研究。按照術(shù)中肝血流阻斷方式的不同將其分為試驗(yàn)組（n=48）與對(duì)照組（n=48）。在試驗(yàn)組中，有女28 例，男20 例；其年齡為20～69 歲，平均年齡為（38.69±7.32）歲；其中，術(shù)前肝功能Child-Pugh 分級(jí)為A 級(jí)、B 級(jí)的患者分別有39 例、9 例。在對(duì)照組中，有女27 例，男21 例；其年齡為18～71 歲，平均年齡為（38.51±7.43）歲；其中，術(shù)前肝功能Child-Pugh 分級(jí)為A 級(jí)、B 級(jí)的患者分別有38例、10 例。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)兩組患者均進(jìn)行根治性肝切除術(shù)。術(shù)中采用間斷性肝門阻斷法對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行肝血流阻斷，方法是：打開小網(wǎng)膜，由小網(wǎng)膜孔處通過尿道管，用尿道管繞住肝十二指腸韌帶，纏繞兩圈后通過間隙阻斷的方式對(duì)門靜脈、肝動(dòng)脈（入肝）的血流進(jìn)行阻斷。在此期間需根據(jù)患者肝硬化的程度決定血流開放的時(shí)間及阻斷的時(shí)間，可不斷重復(fù)此操作步驟。術(shù)中采用Glisson 蒂血流阻斷法對(duì)試驗(yàn)組患者進(jìn)行肝血流阻斷，方法是：對(duì)Glisson 蒂（位于肝外或肝內(nèi)）進(jìn)行解剖后，于左側(cè)、右后、右前肝蒂處分別進(jìn)行游離處理。采用血管夾對(duì)切除側(cè)的肝血流進(jìn)行阻斷，以便觀察肝臟的缺血線。第二肝門解剖完成后，對(duì)肝靜脈隱窩進(jìn)行游離，使之充分顯露，隨后對(duì)相應(yīng)肝段的回流靜脈進(jìn)行有效分離。最后做好肝靜脈的阻斷工作，完成對(duì)應(yīng)肝靜脈、Glisson 蒂的離斷結(jié)扎處理。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量、術(shù)中肝血流阻斷的時(shí)間、術(shù)后肛門排氣的時(shí)間及住院的時(shí)間。術(shù)前及術(shù)后，檢測(cè)并比較兩組患者血清總膽紅素（TBIL）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）的水平。檢測(cè)方法是：采集患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血，對(duì)血液標(biāo)本進(jìn)行離心處理，采用全自動(dòng)生化分析儀（型號(hào)：7600 ；生產(chǎn)廠家：株式會(huì)社日立制作所）對(duì)血清中TBIL、AST、ALT的水平進(jìn)行測(cè)定。檢測(cè)血清中TBIL、AST 水平所用的試劑盒由上?？迫A東菱診斷用品有限公司提供，檢測(cè)血清中ALT 水平所用的試劑盒由上海復(fù)星長(zhǎng)征醫(yī)學(xué)科學(xué)有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2 檢驗(yàn)，計(jì)量資料用表示，用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較

與對(duì)照組患者相比，試驗(yàn)組患者術(shù)中的出血量更少，其術(shù)中血流阻斷的時(shí)間、術(shù)后肛門排氣的時(shí)間和住院的時(shí)間均更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者手術(shù)的時(shí)間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較（ ）

表1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較（ ）

2.2 手術(shù)前后兩組患者肝功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者血清TBIL、AST、ALT的水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組患者血清TBIL、AST、ALT的水平均低于術(shù)前，且試驗(yàn)組患者血清TBIL、AST、ALT的水平均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 手術(shù)前后兩組患者肝功能指標(biāo)的比較（）

表2 手術(shù)前后兩組患者肝功能指標(biāo)的比較（）

注：* 與對(duì)照組術(shù)后相比，P ＜0.05。

3 討論

HAE 是一種具有起病隱匿、病程長(zhǎng)等特點(diǎn)的寄生蟲病[5]。在包蟲病患者中，HAE 患者約占70%。早期HAE 患者無明顯的癥狀，隨著其病情的發(fā)展可逐漸出現(xiàn)消瘦、乏力等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可致其死亡[6]。HAE 患者存在以下情況時(shí)需盡早對(duì)其實(shí)施根治性肝切除術(shù)：1）剩余的正常肝臟無法滿足生理需求。2）病灶已侵犯肝總動(dòng)脈、門靜脈及膽總管（第一肝門）。3）病灶已侵犯下腔靜脈。對(duì)此病患者進(jìn)行根治性肝切除術(shù)雖然可有效地緩解其病情，但術(shù)中易導(dǎo)致其大量出血，從而可影響其術(shù)后恢復(fù)[7]。對(duì)術(shù)中發(fā)生大出血的患者進(jìn)行輸血治療雖然可為其補(bǔ)充血容量，但亦會(huì)產(chǎn)生額外的風(fēng)險(xiǎn)（如輸血反應(yīng)）。因此，臨床上在對(duì)HAE患者進(jìn)行根治性肝切除術(shù)時(shí)應(yīng)為其選用一種有效的肝血流阻斷技術(shù)，以減少其術(shù)中的出血量和術(shù)后的并發(fā)癥，保障手術(shù)的順利實(shí)施。間斷性肝門阻斷法又叫Pringle 法，是一種操作簡(jiǎn)單、易行的傳統(tǒng)肝血流阻斷方法[8]。采用此方法對(duì)接受根治性肝切除術(shù)的患者進(jìn)行肝血流阻斷無需過多地對(duì)肝門區(qū)進(jìn)行解剖，僅需實(shí)施肝十二指腸韌帶阻斷處理即可，且能有效地減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷。但有報(bào)道稱，對(duì)患者進(jìn)行間斷性肝門阻斷處理會(huì)因阻斷門靜脈而導(dǎo)致其腸壁黏膜的屏障功能受損，進(jìn)而可增加其內(nèi)毒素血癥、菌血癥等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。另外，采用該方法阻斷入肝血流后，患者的殘肝會(huì)因缺血而發(fā)生再灌注損傷。本研究的結(jié)果顯示，與對(duì)照組患者相比，試驗(yàn)組患者術(shù)中的出血量更少，其術(shù)中肝血流阻斷的時(shí)間、術(shù)后肛門排氣的時(shí)間和住院的時(shí)間均更短，其術(shù)后血清TBIL、AST、ALT的水平均更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與蔣輝等[10]的研究結(jié)果基本一致。這說明，對(duì)HAE 患者進(jìn)行根治性肝切除術(shù)時(shí)，與采用間斷性肝門阻斷法對(duì)其實(shí)施肝血流阻斷相比，采用Glisson 蒂血流阻斷法對(duì)其實(shí)施肝血流阻斷的效果更好。究其原因主要是，Glisson 蒂血流阻斷法是一種基于“三段一葉”解剖理念而創(chuàng)建的手術(shù)方法[11]。該血流阻斷法將膽管、門靜脈、肝動(dòng)脈組成的門管三聯(lián)視為一個(gè)系統(tǒng)，實(shí)施過程中無需解剖第一肝門，可減少腸黏膜損傷，避免出現(xiàn)殘肝組織殘留。該血流阻斷法的優(yōu)勢(shì)有：1）與傳統(tǒng)的間斷性肝門阻斷法相比，Glisson 蒂血流阻斷法雖然操作難度較高，但并不會(huì)延長(zhǎng)患者手術(shù)的時(shí)間。2）術(shù)中不必將門靜脈完全阻斷，可相應(yīng)地減輕患者胃腸道瘀血的情況，從而可促進(jìn)其術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。3）能夠防止非病變肝段組織發(fā)生缺血-再灌注損傷，促進(jìn)患者術(shù)后肝功能的恢復(fù)[12]。

綜上所述，對(duì)HAE 患者進(jìn)行根治性肝切除術(shù)時(shí)，與采用間斷性肝門阻斷法對(duì)其進(jìn)行肝血流阻斷相比，采用Glisson 蒂血流阻斷法對(duì)其進(jìn)行肝血流阻斷能減少其術(shù)中的出血量，縮短其術(shù)中肝血流阻斷的時(shí)間，促進(jìn)其術(shù)后胃腸功能及肝功能的恢復(fù)。但本研究也存在一定的不足之處（如隨訪時(shí)間短、納入病例少等），日后需進(jìn)行進(jìn)一步的研究，為后續(xù)HAE 患者的精準(zhǔn)治療夯實(shí)基礎(chǔ)。