唐畢鋒，陳圣柏

（如皋博愛醫(yī)院 疼痛科，江蘇 如皋 226500）

0 引言

帶狀皰疹為臨床發(fā)病率較高的感染性疾病，其主要致病因子為水痘-帶狀皰疹病毒，此類病毒可在人體感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)部長時(shí)間潛伏，患者機(jī)體免疫力低下狀態(tài)可進(jìn)展為帶狀皰疹[1]。部分帶狀皰疹患者水痘完全愈合后皮損區(qū)域仍持續(xù)疼痛，且疼痛周期超1個(gè)月，臨床將此類疼痛稱為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，患者主要臨床表現(xiàn)為痛覺過敏、自發(fā)性持續(xù)疼痛、超敏痛覺、感覺狀態(tài)異常等。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛可導(dǎo)致持續(xù)性劇烈疼痛，治療難度較大，長期疼痛可對患者生理及心理狀態(tài)產(chǎn)生較為嚴(yán)重的不良影響，為此在治療帶狀皰疹期間需采取有效的干預(yù)措施預(yù)防疼痛[2-3]。為深入分析帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的有效預(yù)防措施，本研究擇取本院相關(guān)患者為基礎(chǔ)評(píng)估樣本，探究評(píng)價(jià)多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)用的相關(guān)問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料。擇取2018年1月至2020年12月30例帶狀皰疹患者，采用隨機(jī)數(shù)字表方案劃分為研究組、對照組各15例。全部患者經(jīng)綜合檢查與《臨床皮膚病學(xué)》中帶狀皰疹診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，入組前為接受鎮(zhèn)痛治療，無鎮(zhèn)痛方式相關(guān)禁忌，對本研究內(nèi)容知情同意?？偨Y(jié)分析兩組基礎(chǔ)性臨床資料，研究組男9例，女6例，年齡52~71歲，平均（61.72±4.05）歲，病程2~9 d，平均（5.62±1.07）d。對照組男8例，女7例，年齡54~70歲，平均（61.62±3.94）歲，病程2~8 d，平均（5.12±1.03）d?；A(chǔ)資料對比分析無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 方法。兩組患者均行帶狀皰疹基礎(chǔ)治療，每日肌肉注射甲鈷胺1次，單次注射劑量為500 μg；每日肌肉注射維生素B11次，單次互設(shè)劑量為100 mg，配合采用抗病毒藥物干預(yù)。對照組患者疼痛治療采用采用布洛芬緩釋膠囊、吲哚美辛等肺癌提類抗炎藥物干預(yù)，于病損區(qū)域局部組織適量涂抹雙氯芬酸。研究組患者行多模式鎮(zhèn)痛治療，醫(yī)師依據(jù)患者疼痛情況選擇多種鎮(zhèn)痛模式聯(lián)合干預(yù)。①鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)：患者入院第1 d睡前口服加巴噴丁1次，單次服用劑量為300 mg。入院第2 d下午及睡前各口服1次加巴噴丁，單次服用劑量為300 mg；②皮下神經(jīng)阻滯：皮下神經(jīng)組織采用利多卡因鎮(zhèn)痛復(fù)合液，藥物成分包括7.2U牛痘疫苗致炎兔皮提取物、1 mg甲鈷胺、0.1 mg芬太尼、10 mg地塞米松、7 mL鹽酸羅哌卡因、5 mg利多卡因（2%），上述藥物加入生理鹽水稀釋至40 mL。醫(yī)師觀察評(píng)估患者帶狀皰疹皮損區(qū)域，確定適宜的皮下神經(jīng)阻滯范圍，并以此為依據(jù)行皮下神經(jīng)阻滯治療干預(yù)，間隔2 d治療1次，共治療3次；③PCEA治療：如患者無穿刺點(diǎn)瑩然或凝血功能異常，可行PCEA治療。醫(yī)護(hù)人員為患者建立靜脈通路，檢測心率、脈搏及血壓等指標(biāo)。醫(yī)師將患者調(diào)整為屈髖屈膝左側(cè)臥位，依據(jù)患者疼痛部位及疼痛范圍評(píng)估神經(jīng)支配準(zhǔn)確部位，并確定椎間隙穿刺部位。消毒后局部麻醉穿刺點(diǎn)，采用硬膜外穿刺針穿刺，至硬膜外間隙區(qū)域后回抽無腦脊液或血液后，可將硬膜外套管置入，并經(jīng)由皮下隧道固定硬膜外導(dǎo)管。注入試驗(yàn)劑量利多卡因，如無異?？勺⑸?0 mg利多卡因鎮(zhèn)痛復(fù)合液（7.2U牛痘疫苗致炎兔皮提取物、1 mg甲鈷胺、10 mg地塞米松），妥善連接PCEA泵，硬膜外出需輸液鎮(zhèn)痛復(fù)合液，鎖定時(shí)間為30 min，輸注背景速度設(shè)定為2.0 mL/h。硬膜外鎮(zhèn)痛復(fù)合液主要成分包括0.3 mg芬太尼、10 mg地塞米松、200 mg羅哌卡因，加入生理鹽水稀釋成為200 mL混合液。治療期間密切監(jiān)測穿刺點(diǎn)是否存在感染，指導(dǎo)患者疼痛加重狀態(tài)下執(zhí)行按動(dòng)bolus按鍵。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。對比兩組治療前、治療后4周、治療后8周、治療后12周VAS評(píng)分，得分與疼痛程度為正比關(guān)系。評(píng)估兩組疼痛緩解率，如治療后12周VAS評(píng)分較治療前降低75%以上為完全患者，VAS評(píng)分降低30%~75%為部分緩解，其他評(píng)估結(jié)果為未緩解。統(tǒng)計(jì)兩組患者治療12周后帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛發(fā)生率，如患者皮疹完全消失后1個(gè)月仍存在神經(jīng)疼痛相關(guān)癥狀，可評(píng)估為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以SPSS 23.0軟件為本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，χ2檢驗(yàn)，P<0.05為組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組患者治療前后VAS評(píng)分。治療前兩組VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（（P>0.05），治療后不同時(shí)間段研究組均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 對比兩組治療前后VAS評(píng)分（）

表1 對比兩組治療前后VAS評(píng)分（）

組別 例數(shù) 治療前 治療后4周 治療后8周 治療后12周研究組 15 6.83±1.35 2.81±1.04 1.55±0.48 0.96±0.21對照組 15 6.86±1.68 4.96±1.17 3.49±1.27 2.97±0.78 t - 0.053 5.319 5.534 9.637 P - 0.957 0.000 0.000 0.000

2.2 對比兩組疼痛緩解率。對比兩組疼痛緩解率，研究組更具優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 對比兩組疼痛緩解率[n（%）]

2.3 對比兩組帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛發(fā)生率。研究組患者1例合并帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，占比6.7%，對照組患者6例合并帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，占比40.0%，研究組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者治療后血尿常規(guī)檢查結(jié)果正常，無肝腎功能異常等癥狀。

3 討論

帶狀皰疹為水痘帶狀皰疹病毒引發(fā)的疾病，此類病毒嗜神經(jīng)作用顯著，可長期在人體感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)部潛伏，如患者機(jī)體免疫力低下，可導(dǎo)致水痘帶狀皰疹病毒激活，并可侵犯神經(jīng)末梢組織，使神經(jīng)末梢纖維壞死，并產(chǎn)生疼痛等癥狀[4]。帶狀皰疹主要合并癥為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，該疾病屬于病理性神經(jīng)疼痛，患者主要表現(xiàn)為病變累及神經(jīng)組織支配區(qū)域疼痛，并伴有皮損區(qū)域觸痛，治療難度較大。

多模式鎮(zhèn)痛以帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床癥狀及患者病情特點(diǎn)為基礎(chǔ)，藥物干預(yù)方案中加巴噴丁為典型抗癲癇類藥物，臨床普遍將其作為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛治療的一線藥物，用藥后可與人體突出前亞單位結(jié)合，抑制遞質(zhì)釋放，增加GABA釋放量，進(jìn)而達(dá)到緩解疼痛的臨床效果。單純采用鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)治療周期較長，起效速度緩慢，且極易合并不良反應(yīng)，為此需聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛方案[5-6]。

皮下神經(jīng)阻滯是帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛治療的全新模式，可阻斷患者神經(jīng)組織異常沖動(dòng)，并可修復(fù)損傷神經(jīng)模式，阻斷末梢神經(jīng)疼痛感受器，抑制異常神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮度，進(jìn)而有效緩解疼痛等癥狀[7]。PCEA治療采用多種麻醉藥物復(fù)合鎮(zhèn)痛模式，可減少各類藥物用量，并能夠維持腦脊液組織中藥物整體濃度，繼而實(shí)現(xiàn)持續(xù)有效的鎮(zhèn)痛[8]。

總結(jié)分析本研究資料數(shù)據(jù)，研究組患者治療后不同時(shí)間VAS評(píng)分、疼痛緩解率及帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛發(fā)生率均優(yōu)于對照組，提示多模式鎮(zhèn)痛可實(shí)現(xiàn)不同鎮(zhèn)痛方案的優(yōu)勢互補(bǔ)，打破患者機(jī)體惡性循環(huán)，抑制疼痛相關(guān)遞質(zhì)傳輸，清除炎癥，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對疼痛的有效緩解。

綜上分析評(píng)價(jià)可知，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者行早期多模式鎮(zhèn)痛治療療效顯著，可在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中全面推廣。同時(shí)，本研究在流程設(shè)計(jì)等方面不夠完善，就診患者總體數(shù)量較少，未能與同類型數(shù)據(jù)資料進(jìn)行橫向比對性分析研究，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的有效治療方案仍需持續(xù)評(píng)價(jià)。