陳偉

（皖南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，安徽 蕪湖 341000）

0 引言

神經(jīng)外科病人主要來源于腦外傷和腦血管意外，其中重癥患者往往發(fā)病迅猛，常因顱內(nèi)壓升高導致意識障礙，多伴有嘔吐癥狀，其因嘔吐物或嘔血誤吸堵塞氣道，繼而引起缺氧、窒息，進一步升高顱內(nèi)壓，加重病情惡化，甚至導致死亡[1]?；蛘咴陂L期腦缺氧環(huán)境下易損傷腦神經(jīng)，導致長期昏迷甚至植物人狀態(tài)。所以，在神經(jīng)外科重癥患者其救治過程中，氣道管理至關重要，其嚴重影響著患者的預后。進行氣管切開，既可以減少解剖死腔，利于痰液清除，避免肺部功能惡化，也可以通過氣管切開進行間隙性正壓呼吸，改善呼吸功能。有明確研究表明早期氣管切開能使神經(jīng)外科重癥患者獲益[2]。經(jīng)皮擴張氣管切開術（PDT）是一項從傳統(tǒng)開放手術技術發(fā)展來的新的微創(chuàng)技術，操作簡單、手術時間短、出血少、創(chuàng)傷小并發(fā)癥少等優(yōu)點[3]。本研究旨在探討經(jīng)皮擴張氣管切開術在神經(jīng)外科重癥患者微創(chuàng)氣道開放中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料。收集皖南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科自2016年12月至2020年12月收治并行氣管切開手術的35例重癥患者的病例資料。其中15例行傳統(tǒng)氣管切開術（對照組），男9例，女6例，年齡40~78歲，平均（63±6.4）歲；另20例行經(jīng)皮擴張氣管切開術（觀察組），男12例，女8例，年齡36~82歲，平均（60±5.8）歲，觀察經(jīng)皮擴張氣管切開術在神經(jīng)外科重癥患者術后轉(zhuǎn)歸的影響，探討經(jīng)皮擴張氣管切開術的臨床應用價值。兩組一般資料無統(tǒng)計學意義P>0.05.

1.2 方法

1.2.1 術前準備：兩組患者術前均予監(jiān)護儀檢測生命體征、吸氧、吸痰，墊高肩背部，使頸部自然充分伸展，暴露手術區(qū)域。采用兩種手術術式：傳統(tǒng)氣管切開（對照組），經(jīng)皮擴張氣管切開（觀察組）。

1.2.2 手術步驟：傳統(tǒng)氣管切開術：患者取臥位，于肩背部放置適宜大小的枕頭，使頸部自然后仰，充分暴露頸前手術區(qū)域，消毒局麻后，從環(huán)狀軟骨下緣至頸靜脈切跡上方，于頸正中切開，逐層分離皮膚、皮下組織、肌肉、筋膜至氣管環(huán)，仔細止血，切開其中1個氣管環(huán)，利用彎鉗進行支撐，將一次性氣管切開套管置于氣管內(nèi)，最后縫合固定；經(jīng)皮擴張氣管切開術：圍術期準備同上，選擇頸正中第1~2軟骨環(huán)間作為穿刺點，橫行切開1~1.5 cm皮膚切口，血管鉗分離皮下組織，用穿刺針垂直刺入氣管，回抽穿刺針筒見氣泡，隨后置入引導導絲約20 cm，使用擴張器擴開到標記線，將一次性氣管切開套管沿著導絲置入氣管內(nèi)，最后固定套管。對于已行氣管插管的病人，則應先退出氣管插管至穿刺點以上，再進行導絲置入。

1.2.3 觀察結果：比較兩組患者術中（手術時間、切口長度、術中出血量），術后并發(fā)癥（術后皮下氣腫、切口出血、痰液外滲、漏氣、氣胸）發(fā)生以及拔管后切口生長愈合情況。

1.3 統(tǒng)計學分析。所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料服從正態(tài)分布、方差齊性，用均數(shù)±標準差（）表示，組間采用兩本t檢驗。計量資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中指標比較。兩組手術從麻醉開始到成功置入氣管套管計算手術時間，觀察組手術時間、切口長度、術中出血量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組術中指標比較（）

表1 兩組術中指標比較（）

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表2 兩組術后恢復指標的比較

2.2 兩組術后恢復指標的比較。觀察組術后切口出血、漏氣、痰液外滲等并發(fā)癥發(fā)生率及切口愈合時間低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但在皮下氣腫、氣胸比較上，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），其本身發(fā)生率低，在觀察組中一次都未發(fā)生，可能跟樣本例數(shù)少有關系。

3 討論

3.1 氣管切開術的發(fā)展史。氣管切開術（Tarhceootmy）最早可追溯到3000年的古印度和古埃及時期，到16世紀意大利人MusaBraasvoat首例完成手術。20世紀初Jackson首創(chuàng)了外科氣管造瘺放置氣管套管的技術，將氣管切開手術進行標準化，得到廣泛應用。20世紀30年代，Witson醫(yī)師首次進行預防性氣管切開來降低脊髓灰質(zhì)炎病人肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。此后傳統(tǒng)開放氣管切開術逐漸在全世界發(fā)展、成熟。1955年Shelden使用一種帶槽的穿刺針插入氣管內(nèi)，引導氣管套管進入氣管內(nèi)完成操作。PDT手術雛形自此迅速發(fā)展。

3.2 神經(jīng)外科重癥。神經(jīng)外科重癥患者“非死即殘”，降低神經(jīng)外科危重癥病人的死亡率，提高治愈率，獲得良好的預后是神經(jīng)外科危重癥專業(yè)的目標。神經(jīng)外科重癥患者的死亡率較高，患者往往急性起病后陷入昏迷，嘔吐物或嘔血容易阻塞氣道，窒息是引發(fā)死亡的重要原因。因此，在急救中，及時維持患者呼吸道通暢具有重要臨床意義[4]。臨床上常用的建立氣道方法方法就是氣管插管或氣管切開。其中氣管插管只能短期使用，意識清醒患者耐受性極差，對咽喉部的刺激明顯，且氣道分泌物不易排出，整體療效并不顯著。氣管切開術無咽喉部刺激，僅需從頸部切開氣管，插入套管，應用效果顯著。傳統(tǒng)氣管切開術手術過程相對復雜，對于危重患者急救，嚴重阻礙了其救治時機，且手術切口較大，組織創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。

3.3 PDT的優(yōu)勢。經(jīng)皮擴張氣管切開術是一種微創(chuàng)手術術式，優(yōu)勢顯著[5]：①床旁即可開展，非常適用于現(xiàn)場急救，迅速開放氣道，快速糾正缺氧，且操作簡單，一人即可；②手術時間短，十分鐘左右，對患者刺激小，對腦組織的血液灌注不產(chǎn)生任何影響，大大地提高了搶救效率；③手術切口小，故切口與氣管套管能緊密相連，不易形成空腔，痰液不易集聚在頸部軟組織中形成細菌滋生，很大程度上降低了術后發(fā)生出血、感染、皮下氣腫等并發(fā)癥發(fā)生率；④沿皮紋方向的橫切口，不需縫合，拔管后切口愈合快，皮膚瘢痕小且美觀。

綜上所述，經(jīng)皮擴張氣管切開術在神經(jīng)外科重癥患者的臨床治療效果確切，手術創(chuàng)傷小，時間短，出血少，術后并發(fā)癥發(fā)生率低，手術切口愈合美觀，效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術。但是，我們也要做好充分的圍手術期準備，增強手術技巧和一旦發(fā)生嚴重并發(fā)癥的應對策略。