葉仁娟

（江蘇省射陽(yáng)縣婦幼保健院，江蘇 鹽城 224300）

0 引言

現(xiàn)階段，意外妊娠發(fā)生率逐年升高，流產(chǎn)人數(shù)所占比例隨之增加，尤其是未婚女性群體流產(chǎn)率明顯升高。研究表明，人工流產(chǎn)次數(shù)與婦科產(chǎn)科常見并發(fā)癥發(fā)生率存在密切關(guān)聯(lián)，所以，應(yīng)建議無生育要求的育齡期女性盡量選擇科學(xué)合理的避孕方式[1]。宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）是眾多避孕方式和工具中最為常用的一種，不僅經(jīng)濟(jì)有效，且安全性較高，兼有可逆性優(yōu)勢(shì)，因而備受醫(yī)護(hù)人員和育齡期婦女的青睞。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)[2]，國(guó)內(nèi)選擇避孕的女性群體中，自愿選擇宮內(nèi)節(jié)育器置入術(shù)的比例已經(jīng)超過50%。但由于節(jié)育器種類較多，不同種類的避孕效果存在一定差異性，而且安全性問題也備受臨床關(guān)注。常規(guī)節(jié)育器置入后容易引起出血、月經(jīng)異常、疼痛以及帶器妊娠等一系列問題，對(duì)實(shí)際使用效果造成不良影響[3]。無支架固定式宮內(nèi)節(jié)育器是醫(yī)療領(lǐng)域開發(fā)的新型宮內(nèi)節(jié)育器，該型節(jié)育器應(yīng)用方便，手術(shù)操作便捷，且體積較小，應(yīng)用安全性比較高，因而在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。無支架固定式宮內(nèi)節(jié)育器設(shè)計(jì)較為獨(dú)特，主要是將專用放置器固定在子宮底肌層，在子宮腔內(nèi)保持懸吊狀態(tài)，降低脫落以及支架因素導(dǎo)致的疼痛以及出血概率，續(xù)用率得到明顯提升。但與普通宮腔型宮內(nèi)節(jié)育器相比，無支架固定式宮內(nèi)節(jié)育器作為一種異物植入，不可避免的引起副反應(yīng)和并發(fā)癥問題?；诖?，本研究探討分析了放置無支架固定式宮內(nèi)節(jié)育器副反應(yīng)及并發(fā)癥的處理策略，希望為臨床提供一定參考和幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料。隨機(jī)抽選射陽(yáng)縣婦幼保健院2019年1月至2019年12月自愿接受IUD手術(shù)的70例健康育齡期女性為觀察對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法，將其均分為兩組各35名，其中對(duì)照組年齡24~43歲，平均（33.5±1.6）歲；孕次1~3次，平均（1.5±0.3）次；產(chǎn)次1~2次，平均（1.3±0.2）次。觀察組年齡24~44歲，平均（33.7±1.1）歲；孕次1~3次，平均（1.4±0.2）次；產(chǎn)次1~3次，平均（1.4±0.3）次。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組人員知情同意。兩組年齡、孕產(chǎn)次等基線特征近似（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①入組人員均為成年育齡期女性；②既往均有生育史，本研究過程中未出現(xiàn)妊娠情況；③入組前半年內(nèi)月經(jīng)無異常。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：①子宮脫垂或者宮頸深度超過10 cm者；②宮頸疏松以及既往伴有宮頸撕裂史；③泌尿生殖系統(tǒng)急性炎癥、腫瘤以及子宮畸形女性；④存在IUD手術(shù)禁忌證者。

1.2 方法

1.2.1 IUD置入操作：兩組入選人員均于月經(jīng)干凈后3~7 d接受IUD植入術(shù)。置入IUD前，囑入組人員將膀胱排空，取常規(guī)截石位，消毒外陰并多次沖洗，通過超聲檢查明確子宮大小、附件和宮體位置，確認(rèn)宮內(nèi)節(jié)育器的具體規(guī)格與型號(hào)，充分暴露宮頸后二次消毒，用宮頸鉗鉗夾固定宮頸前唇，然后將探針置入宮腔，探查宮腔深度，根據(jù)探查結(jié)果置入節(jié)育器，確保機(jī)節(jié)育器上緣和宮底相互重合。

1.2.2 IUD選擇：對(duì)照組置入常規(guī)宮腔形宮內(nèi)節(jié)育器，且均為含銅型節(jié)育器，由于此類節(jié)育器型號(hào)較多，且表面積存在較大差異，本研究統(tǒng)一采用銅表面積為220 mm2的宮內(nèi)節(jié)育器。觀察組置入無支架固定式宮內(nèi)節(jié)育器，該型產(chǎn)品由天津和杰醫(yī)療器械有限公司提供（國(guó)械注準(zhǔn)20153460104），節(jié)育器銅表面積為330 mm2，且含有吲哚美辛20 mg。

1.2.3 質(zhì)量控制：兩組負(fù)責(zé)手術(shù)者均接受統(tǒng)一培訓(xùn)，同時(shí)，嚴(yán)格遵循國(guó)家衛(wèi)健委頒發(fā)的相關(guān)規(guī)范及操作流程放置IUD，手術(shù)完成后告知相關(guān)注意事項(xiàng)。術(shù)后定期隨訪研究對(duì)象，確認(rèn)月經(jīng)量和月經(jīng)周期有無異常、白帶性狀的變化和其他自覺癥狀等等[4]。

1.3 觀察指標(biāo)。對(duì)比兩組術(shù)后1年疼痛發(fā)生率、節(jié)育器取出率、節(jié)育器脫落率以及出血率和節(jié)育器續(xù)用率，統(tǒng)計(jì)術(shù)后1年觀察組患者腹痛、月經(jīng)異常、陰道出血以及宮腔粘連發(fā)生率，對(duì)比兩組IUD置入成功率及術(shù)后半年和1年時(shí)的妊娠發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS 22.0軟件對(duì)本次研究相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，采用樣本t檢驗(yàn)計(jì)量資料，以皮爾斯卡方χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，P<0.05時(shí)提示數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后1年兩組節(jié)育器使用情況對(duì)比。與對(duì)照組相比，術(shù)后1年觀察組患者疼痛發(fā)生率、節(jié)育器取出率、節(jié)育器脫落率以及出血率更低，節(jié)育器續(xù)用率明顯更高，卡方檢驗(yàn)提示兩組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 術(shù)后1年兩組節(jié)育器使用情況對(duì)比[n（%）]

2.2 術(shù)后1年兩組患者不良反應(yīng)情況對(duì)比。與對(duì)照組相比，術(shù)后1年觀察組患者腹痛、月經(jīng)異常、陰道出血以及宮腔粘連發(fā)生率更低，卡方檢驗(yàn)提示兩組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 術(shù)后1年兩組患者不良反應(yīng)情況對(duì)比[n（%）]

2.3 兩組IUD放置成功率與妊娠發(fā)生率對(duì)比。兩組IUD放置成功率及術(shù)后6月妊娠發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后12月妊娠發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，卡方檢驗(yàn)提示兩組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組IUD放置成功率與妊娠發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

3 討論

作為一種新型宮內(nèi)節(jié)育器，國(guó)內(nèi)最早于上世紀(jì)九十年代開始在臨床正式使用無支架固定式IUD。無支架固定式 IUD 主要懸吊于子宮腔內(nèi)部，具有固定式、無支架以及可變性等諸多特點(diǎn)，對(duì)于緊急避孕女性、IUD頻脫史以及未產(chǎn)女性來說較為適用[5]。與普通宮內(nèi)節(jié)育器相比，無支架固定式屬于含銅的活性宮內(nèi)節(jié)育器，含銅面積足有330 mm2，避孕效果顯著。節(jié)育器表面銅離子直接作用于子宮內(nèi)膜，增加局部白細(xì)胞計(jì)數(shù)，鋅依賴酶活性抑制，從而抑制子宮內(nèi)膜發(fā)生變化，破壞了胚胎著床環(huán)境，而且可直接毒殺胚泡，以此來達(dá)到避孕的目的[6]。本次研究中，我們隨訪6~12個(gè)月發(fā)現(xiàn)，兩組IUD放置成功率及術(shù)后6個(gè)月妊娠發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后12個(gè)月妊娠發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，卡方檢驗(yàn)提示兩組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示無支架固定式宮內(nèi)節(jié)育器的避孕效果較普通宮內(nèi)節(jié)育器更佳。

無支架固定式宮內(nèi)節(jié)育器設(shè)計(jì)較為獨(dú)特，這為其避孕效果提供了有效保障，但隨之而來的是放置難度增加的問題[7]。因此，醫(yī)務(wù)人員在放置無支架固定式宮內(nèi)節(jié)育器時(shí)必須有過硬的技術(shù)手法和豐富的操作經(jīng)驗(yàn)。臨床研究[8]表明，IUD植入術(shù)操作者手法生疏是導(dǎo)致IUD脫落移位的危險(xiǎn)因素。行無支架固定式IUD置入術(shù)時(shí)，為了確保宮腔內(nèi)無支架固定式 IUD的穩(wěn)定性和牢固性，操作者需要將吉妮小結(jié)插入子宮肌層1 cm左右的深度。除此之外，操作人員技術(shù)水平、放置時(shí)間也是影響無支架固定式IUD脫落率、帶器妊娠發(fā)生率以及陰道不規(guī)則出血概率的重要因素。本研究數(shù)據(jù)顯示，兩組IUD放置成功率及術(shù)后6個(gè)月妊娠發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明雖然無支架固定式IUD的放置難度高于其他類型IUD，但通過嚴(yán)格的人員培訓(xùn)、強(qiáng)化手術(shù)人員專業(yè)技能水平、規(guī)范操作流程，同樣可以保證滿意的放置成功率。在無支架固定式 IUD置入術(shù)中，規(guī)范化流程管理，專業(yè)素質(zhì)過硬和操作經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員是手術(shù)成功的保障。同時(shí)與對(duì)照組相比，術(shù)后1年觀察組患者腹痛、月經(jīng)異常、陰道出血以及宮腔粘連發(fā)生率更低，卡方檢驗(yàn)提示兩組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)顯著性（P<0.05），其原因主要是無支架固定式IUD無支架，減小了結(jié)構(gòu)體積，在子宮腔內(nèi)處于懸吊狀態(tài)，對(duì)子宮肌層無壓迫；另外該型IUD采用了柔性設(shè)計(jì)，可根據(jù)生理結(jié)構(gòu)隨意彎曲，對(duì)各種形態(tài)、各種體積的子宮均較為適用，且不會(huì)占據(jù)過大占據(jù)空間，防止因機(jī)械性壓迫或者摩擦導(dǎo)致的一系列不良反應(yīng)[9]。觀察組術(shù)后12月妊娠發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，卡方檢驗(yàn)提示兩組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)顯著性（P<0.05），提示無支架固定式IUD的避孕效果整體優(yōu)于普通IUD。

根據(jù)術(shù)后1年兩組節(jié)育器使用情況對(duì)比來看，觀察組患者疼痛發(fā)生率、節(jié)育器取出率、節(jié)育器脫落率以及出血率更低，節(jié)育器續(xù)用率明顯更高，卡方檢驗(yàn)提示兩組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)顯著性（P<0.05），可見無支架固定式IUD并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，其原因主要在于無支架固定式 IUD的獨(dú)特結(jié)構(gòu)優(yōu)勢(shì)，既能深入子宮肌層1cm保持穩(wěn)定性，又不會(huì)壓迫宮腔肌壁，不刺激子宮體，又不受重力和子宮收縮動(dòng)作的干擾，子宮排異反應(yīng)得到有效控制，因此不易脫落。有報(bào)道[10]稱，無支架固定式IUD放置手術(shù)中存在子宮穿孔病例，本研究中未出現(xiàn)子宮穿孔，但術(shù)者仍應(yīng)注意以下要點(diǎn)，避免置入IUD操作過程中引起子宮穿孔并發(fā)癥：①應(yīng)選擇在子宮收縮良好的情況下放置IUD[11]；②放置位置以子宮底中部較厚部位為宜；③對(duì)于剖宮產(chǎn)女性，術(shù)者在放置無支架固定式IUD應(yīng)以單手托住子宮底，精準(zhǔn)控制固定錐的植入深度[12]。

綜上所述，放置無支架固定式宮內(nèi)節(jié)育器安全性高，避孕效果較普通宮腔型節(jié)育器更佳，且近遠(yuǎn)期不良反應(yīng)較少，并發(fā)癥發(fā)生率極低，值得臨床進(jìn)行推廣和應(yīng)用。