李曉英，王映秀，張雪蓮，黃輝，楊丹丹，黃艷，朱征西

（廣西壯族自治區(qū)百色市人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，廣西 百色 533000）

0 引言

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是常見的風(fēng)濕免疫性疾病的一種，重型病情進(jìn)展迅速，重型中臨床最常見的為狼瘡性腎炎（Lupus Nephritis，LN），盡管激素和免疫抑制劑的應(yīng)用極大地改善了LN的預(yù)后，但是對(duì)于一些重癥LN，尤其是合并血管病變的病患，仍然面臨許多問題，病變進(jìn)展迅速，治療反應(yīng)不佳，臨床預(yù)后差，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡，是目前治療中的難點(diǎn)。因此，如何提高重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡病患的救治成功率，一直是臨床上亟待解決的難題。鑒于此，本文將探討雙重膜濾過式血漿置換療法治療狼瘡性腎炎的療效[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料。回顧性分析2017年1月至2020年11月于廣西壯族自治區(qū)百色市人民醫(yī)院治療的重癥狼瘡性腎炎患者28例，接受常規(guī)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療的患者20例作為對(duì)照組，其中男4例，女16例，年齡13~74歲，平均（34.25±4.06）歲；在常規(guī)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療基礎(chǔ)上行DFPP治療的患者8例為DFPP組。其中男1例，女7例，年齡14~40歲，平均（33.50±5.23）歲。一般資料數(shù)據(jù)經(jīng)分析，差異無統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05），具有可比性。本次研究符合醫(yī)學(xué)倫理，患者知情同意。

1.2 治療方法。對(duì)照組給予常規(guī)激素和免疫抑制劑治療，即潑尼松1 mg/kg/d，4~6周后逐漸減量，免疫抑制劑環(huán)磷酰胺間斷靜脈滴注0.8~1.0 g/3~4周。均給予甲基強(qiáng)的松龍靜脈滴注0.5 g/d，3d[2]。DFPP組在上述常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用DFPP。治療方法：將單針雙腔導(dǎo)管插入股靜脈或頸內(nèi)靜脈建立血管通路。采用op-08w膜式血漿分離器（Asahi Kasei medical company，plasma loop-08）或plasma flux P2s（Fresenius company，Germany）進(jìn)行一次分離，將分離出的致病性血漿用孔徑較小的EC-20W或30W血漿分離器進(jìn)行二次分離。取二次分離血漿，將二次分離后的血漿和血液中的型組分導(dǎo)入人體，同時(shí)補(bǔ)充血漿或6%白蛋白鹽水。DFPP參數(shù)設(shè)置DFPP管路和血漿分離器安裝預(yù)充后，需要進(jìn)行參數(shù)設(shè)置，才能進(jìn)行正式處理。DFPP的主要參數(shù)如下：①血流速度：?jiǎn)吾橂p腔導(dǎo)管插入股靜脈或頸內(nèi)靜脈建立血管通路；②血漿分離率：一般用血漿分離泵（FP）工作速度與血泵（BP）工作速度之比表示[3]。一般情況下，F(xiàn)P/BP=20%~30%；③報(bào)廢率：一般表示為報(bào)廢泵（DP）與FP運(yùn)行速度之比的百分比。DP/FP=10%~30%；④置換液率：置換液率，即補(bǔ)液泵（RP）的速率，一般設(shè)定為與DP相同的值，即DP/RP=1。替代液可以是外源性血漿和白蛋白；⑤治療時(shí)間：每次2~5 h，視血流速度、血漿分離率、血漿丟棄率而定；⑥劑量：DFPP每次處理4~10 L血漿，丟棄0.5~1.0 L血漿，無需輸注或輸注少量血漿[4]；⑦抗凝劑：抗凝劑采用低分子肝素鈣或肝素，劑量視病情及抗凝效果而定[5]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)。①對(duì)比組間治療前后血小板變化；②對(duì)比組間治療前后免疫生化指標(biāo)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析，進(jìn)而針對(duì)于（）、（n）%示意計(jì)量、計(jì)數(shù)資料數(shù)值，若P<0.05則證實(shí)數(shù)值比對(duì)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

28例病患在治療前ds-DNA均為陽(yáng)性，經(jīng)治療14d后，對(duì)照組20例病患ds-DNA轉(zhuǎn)陰6例，轉(zhuǎn)陰率30.00%。DFPP組8例病患轉(zhuǎn)陰5例，轉(zhuǎn)陰率62.50%，DFPP組與對(duì)照組ds-DNA轉(zhuǎn)陰率進(jìn)行對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05）。治療前28例病患ANA 滴度大于1∶160，經(jīng)治療14 d后，對(duì)照組20例ANA 滴度小于1∶80有5例，好轉(zhuǎn)率為25.00%，DFPP組8例ANA滴度小于1∶80有4例，好轉(zhuǎn)率為50.00%，DFPP組與對(duì)照組ANA滴度好轉(zhuǎn)率進(jìn)行對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05）。

2.1 對(duì)比組間治療前后PLT變化。由表1得知，DFPP組經(jīng)治療后血小板計(jì)數(shù)遠(yuǎn)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05）。

表1 組間治療前后PLT變化對(duì)比（×109·L-1）

2.2 對(duì)比組間治療前后免疫生化指標(biāo)變化。由表2得知，DFPP組經(jīng)治療后C3升高，LgG、LgA、LgM、ESR下降，且除C3外臨床數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05）。對(duì)照組治療前后對(duì)比僅LgG臨床數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05）。

表2 組間治療前后免疫生化指標(biāo)變化對(duì)比（）

表2 組間治療前后免疫生化指標(biāo)變化對(duì)比（）

組別 例數(shù) 時(shí)間 LgG（g·L-1） LgA（g·L-1） LgM（g·L-1） ESR（mm·h1） C3（g·L-1）DFPP組 8 治療前 14.49±7.25 2.57±1.49 1.31±0.95 46.16±3.58 0.57±0.31對(duì)照組 20 治療前 16.26±7.98 2.69±1.22 1.26±1.11 45.78±2.69 0.63±0.30 DFPP組 8 治療后 10.71±5.01 1.86±1.03 1.01±0.62 19.10±1.70 0.67±0.34對(duì)照組 20 治療后 11.98±6.21 2.35±1.07 0.93±1.07 34.62±1.25 0.68±0.32

3 討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）的發(fā)病機(jī)制尚不清楚[6]。它是在先天性基因異常的前提下，在病毒感染、藥物等不同外部環(huán)境的影響下，導(dǎo)致人體免疫功能和免疫調(diào)節(jié)異常，輔助性T淋巴細(xì)胞功能亢進(jìn)，B淋巴細(xì)胞高度活化，產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子多克隆免疫球蛋白和自身抗體這些自身抗體與相應(yīng)的自身抗原結(jié)合形成免疫復(fù)合物，沉積在許多器官和組織中，如血管壁和腎小球基底膜，系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種引起局部炎癥并導(dǎo)致多種臨床表現(xiàn)和變化的自身免疫性疾病，涉及多個(gè)系統(tǒng)和器官，根據(jù)病情輕重可分為輕度和重度。輕度系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者常有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、雷諾氏現(xiàn)象，少量漿膜腔積液，無明顯全身受累；重度系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者有上述癥狀，并伴有一個(gè)或多個(gè)器官受累，如狼瘡性腎炎、狼瘡性腦病、急性血管炎、間質(zhì)性肺炎等，溶血性貧血等[7]。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）沒有根治的方法。傳統(tǒng)的糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑可以抑制機(jī)體的免疫反應(yīng)，防止自身抗體的產(chǎn)生。它們是治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的常規(guī)手段[8-9]。一般來說，藥物治療能取得較好的療效，有時(shí)由于發(fā)病緩慢或治療強(qiáng)度不夠或存在藥物禁忌證，治療輕度紅斑狼瘡只需非甾體抗炎藥和抗瘧藥，該病不能得到迅速有效的控制，嚴(yán)重者將導(dǎo)致死亡。重癥狼瘡性腎炎最常見的臨床表現(xiàn)是狼瘡性腎炎。據(jù)報(bào)道，系統(tǒng)性紅斑狼瘡的活檢組織幾乎100%有狼瘡腎炎，但腎臟受累程度不同，也是臨床上最常見的繼發(fā)性腎小球腎炎。如何早期治療是清除自身抗體、改善疾病活動(dòng)性、保護(hù)腎功能的關(guān)鍵。

研究發(fā)現(xiàn)，DFPP和PE治療重癥自身免疫性疾病療效顯著，療程和費(fèi)用相近，并發(fā)癥少，對(duì)球蛋白、免疫球蛋白等致病物質(zhì)清除效果更準(zhǔn)確，且不受血漿來源的限制，可保證治療的及時(shí)性和連續(xù)性，并發(fā)癥少，風(fēng)險(xiǎn)小，治療更安全根據(jù)相關(guān)研究，DFPP治療的并發(fā)癥相對(duì)較少，也低于以往免疫吸附治療，說明DFPP治療是安全的[10]。

本次研究中，DFPP組與對(duì)照組ds-DNA轉(zhuǎn)陰率進(jìn)行對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)意義，P<0.05。DFPP組與對(duì)照組ANA 滴度好轉(zhuǎn)率進(jìn)行對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05）。DFPP組經(jīng)治療后血小板計(jì)數(shù)遠(yuǎn)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05）。DFPP組經(jīng)治療后C3升高，LgG、LgA、LgM、ESR下降，且除C3外臨床數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05）。對(duì)照組治療前后對(duì)比僅LgG臨床數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05）。

綜上所述，對(duì)于狼瘡性腎炎病患，在激素和免疫抑制治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合雙重膜濾過式血漿置換療法，能起到短期療效，癥狀緩解快，起效快，不良反應(yīng)少，安全性好，從病因上創(chuàng)造治療機(jī)會(huì)，盡量減少不良反應(yīng)的發(fā)生。