袁偉 齊瑋 李春寶 王曉平 張柏青 肇剛 安明揚 劉玉杰

（1.戰(zhàn)略支援部隊特色醫(yī)學中心骨科，北京 100101；2.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心骨科，北京 100853；3.解放軍醫(yī)學院，北京 100853）

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament,ACL）是膝關節(jié)內(nèi)重要的穩(wěn)定結構，一旦損傷會嚴重影響膝關節(jié)的穩(wěn)定性及運動功能。目前ACL重建多采用自體腘繩肌腱移植皮質(zhì)外微鋼板懸吊固定或界面釘擠壓固定。但雨刷效應和蹦極效應及螺釘對移植物的擠壓和切割問題影響術后的療效。我院自2007年10月至2017年10年間，應用自體腘繩肌腱移植，股骨與脛骨端均采用雙RigidFix 橫釘固定重建ACL，收到了良好臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①初次ACL完全損傷；②股骨及脛骨端均采用RigidFix 雙橫釘固定；③受傷到手術時間4周內(nèi)；④隨訪≥24 個月；⑤所有手術均由同一名醫(yī)師完成。排除標準：①既往有膝關節(jié)手術史者；②ACL損傷合并內(nèi)外側副韌帶及后交叉韌帶損傷者；③采用非自體腘繩肌腱移植物者；④受傷到手術時間＞4周者和術后失訪；⑤隨訪資料不全者。

回顧性分析2007 年10 月至2017 年10 月采用自體腘繩肌腱移植股骨與脛骨兩端RigidFix 雙橫釘固定重建ACL 的病例。根據(jù)上述納入與排除標準，共檢索到病例280 例，去掉隨訪資料不完整者，本次研究共納入129 例（131 膝），其中男105 例（107 膝），女24 例（24 膝），年齡11～54 歲，平均（29.2±9.7）歲。術前國際膝關節(jié)評分委員會（International Knee Documentation Committee,IKDC）評分為（46.9±13.0）分，Lysholm 評分為（38.1±13.0）分，Tegner 運動功能評分（2.8±1.0）分，Rolimeter 測量脛骨前移差值（side to side difference,SSD）（9.5±1.7）mm，單純ACL 損傷60膝，合并半月板損傷71膝。

本研究獲得倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

RigidFix 橫釘（英文名稱：RigidFix Biocryl Cross Pin Sets）是由強生公司研發(fā)的用于肌腱移植物重建手術的固定器械，橫穿交叉釘材質(zhì)為可吸收的左旋聚乳酸和磷酸三鈣復合材料，直徑3.3 mm（圖1）。

圖1 RigidFix橫釘介紹

肌腱移植物制備：硬膜外麻醉，患者取仰臥位。先進行關節(jié)鏡探查證實ACL損傷后取腘繩肌腱。取脛骨結節(jié)內(nèi)側斜切口，取自體半腱肌腱和股薄肌肌腱，根據(jù)肌腱粗細情況對折成4～6 股，肌腱移植物直徑≥7 mm、肌腱移植物長度≥8 cm，則可兩端行Rigid-Fix 固定；若肌腱移植物太細短則采用其他固定方式。多股肌腱移植物在保持等張的條件下進行編織縫合，每端編織縫合30 mm，然后進行肌腱預張力。

鉆取骨隧道：經(jīng)膝眼內(nèi)側入路進行股骨隧道定位，在股骨定位器的引導下，于股骨髁間窩9:30～10:00（左膝2:00～2:30）鉆入2.2 mm 的導針，選擇與肌腱移植物直徑相同的鉆頭鉆取隧道，股骨隧道深度為3 cm。經(jīng)前內(nèi)側入路將脛骨定位器尖端定在脛骨髁間ACL附著處的中心點作為隧道內(nèi)口，鉆取脛骨隧道。

鉆取橫穿釘導向孔：膝關節(jié)屈曲90°，經(jīng)內(nèi)側關節(jié)間隙置入RigidFix導向器，鉆頭沿橫釘導向管從股骨外髁向內(nèi)髁方向安全區(qū)鉆取股骨橫釘孔。鉆取脛骨橫釘孔是將導向桿頂端置于脛骨隧道內(nèi)口的軟骨下骨，距關節(jié)軟骨約5 mm處鉆取橫釘孔，確認橫釘孔位于骨道中央。

肌腱移植物植入：將預制好的肌腱移植物自脛骨隧道牽引入股骨隧道，用RigidFix橫釘先固定股骨端，再固定脛骨端。脛骨橫穿釘固定時屈膝30°位。術畢探查重建的ACL與髁間窩有無撞擊及移植物張力。

1.3 術后處理及隨訪指標

術后佩戴膝關節(jié)卡盤支具保護，術后1個月時患膝屈曲達到90°。術后至少隨訪2 年，通過Rolimeter測量器對患者進行SSD 測量，并對患者進行IKDC 評分、Lysholm 評分、Tegner 運動功能評分和MRI 復查。IKDC評分、Lysholm評分和Tegner評分均由患者獨立填寫問卷完成。其中，IKDC評分和Lysholm評分范圍從0 分到100 分，Tegner 評分范圍從0 分到10 分，3 項評分從不同角度反映患者膝關節(jié)功能，評分越高反映功能越好。MRI 檢查用于評估移植物及橫穿釘連續(xù)性是否完好。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者隨訪24～32個月，平均（25.8±1.8）個月。

末次隨訪IKDC 評分（83.8±7.1）分，Lysholm 評分（88.0±5.2）分，Tegner運動評分（5.5±0.9）分，Rolimeter測量脛骨前移SSD（2.1±1.1）mm，與術前相比，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001，表1）。

表1 術前及末次隨訪各評分與指標比較（）

表1 術前及末次隨訪各評分與指標比較（）

IKDC 評分術前優(yōu)良為0 膝，中22 膝，差109 膝；末次隨訪優(yōu)32 膝，良53 膝，中46 膝，差0 膝，優(yōu)良率64.9%（表2）。

表2 術前與末次隨訪IKDC評分優(yōu)良率（膝）

隨訪期間，未見有橫穿釘斷裂，亦未有再手術者。1 例過敏體質(zhì)患者術后低熱持續(xù)約5 d，術區(qū)局部情況良好，炎性指標未見明顯異常，不能除外異物反應，給予非甾體抗炎藥物對癥處理后低熱癥狀逐漸消失，后期恢復良好。

典型病例見圖2。

圖2 患者，男，43歲，右膝ACL損傷，采用RigidFix雙橫釘固定重建ACL

3 討論

3.1 RigidFix固定的優(yōu)點

ACL 重建多采用自體腘繩肌腱移植Endobutton和界面螺釘擠壓固定，由此造成的雨刷和蹦極效應[1-3]及螺釘對肌腱移植物的擠壓切割問題[4]直接影響術后的療效。如何克服上述問題是研究的重要課題。RigidFix 橫穿釘固定肌腱移植物，使固定點靠近關節(jié)線，避免雨刷效應，同時可避免對肌腱移植物的擠壓切割。理論上具有固定優(yōu)勢。

RigidFix 由可吸收材料制成，其強度是人們常關注的問題。李海峰等[5]及Albano等[6]通過生物力學實驗研究均表明：采用RigidFix固定可以滿足ACL重建的力學需求。當采用腘繩肌腱做移植物時，雙橫釘固定對隧道內(nèi)的肌腱移植物損傷小，肌腱移植物與骨道的接觸面為360°，有利于腱骨愈合。由于固定點距離關節(jié)線＜1 cm，會避免“蹦極效應”及“雨刷效應”。

3.2 RgidFix用于股骨端固定的可靠性

一系列臨床研究也證實了RigidFix 用于股骨端固定的可靠性[7-11]。Persson 等[12]對38666例ACL 重建的患者進行了研究，采用腘繩肌腱移植，股骨端用Endobutton（36%）和RigidFix（31%）固定，脛骨端用界面螺釘（48%）和intrafix 固定（34%），發(fā)現(xiàn)股骨端RigidFix 固定比Endobutton 固定術后翻修率低。Noh等[13]對21例采用股骨端RigidFix 固定和脛骨端Intrafix固定重建ACL患者進行為期1年的MRI隨訪，結果顯示術后1 年移植物平均位移（0.2±0.3）mm，發(fā)現(xiàn)RigidFix 橫針斷裂2 例，末次隨訪脛骨SSD（1.3±1.1）mm。移植物位移與SSD 的相關系數(shù)為0.131（P=0.571）。該作者認為RigidFix是一種可靠的腘繩肌腱移植固定裝置，斷針并不影響臨床療效。Snaebj?rnsson 等[4]的研究也證實，ACL 重建股骨端采用RigidFix固定，翻修率顯著降低。

RigidFix 不僅對單束重建效果良好，應用于雙束重建，同樣效果良好。Ibrahim等[14]對70例雙束ACL重建進行隨機對照研究，A組股骨側雙束各由一枚Rigid-Fix固定，B組雙束各由一枚Endobutton固定，平均隨訪30個月，結果顯示采用RigidFix固定組的KT-1000結果優(yōu)于Endobutton組，其他的主觀及客觀評價指標兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。該研究也說明RigidFix具有良好的生物力學特性，單針固定也可滿足臨床需求。

3.3 RgidFix用于脛骨端固定的可靠性

在ACL 重建的脛骨固定方式上，傳統(tǒng)以界面螺釘、帶鞘螺釘擠壓固定或門形釘?shù)裙潭橹鳌＿@些脛骨固定方式也存在固定點遠離關節(jié)面及易造成移植物損傷等弊端。劉玉杰等[15]在十余年前便將Rigid-Fix 固定應用于脛骨端，取得了良好的臨床效果。關于RigidFix 用于脛骨端的固定強度問題，Chivot 等[16]通過生物力學實驗證明，RigidFix 用于脛骨端固定其抗拉強度平均為（539±66）N，可達到450 N的預期值。

3.4 該手術的術中操作要點及相關風險

經(jīng)多年的臨床研究發(fā)現(xiàn)以下幾點對保證臨床療效尤為關鍵：①多股肌腱移植物必須保持等張受力條件下進行編織縫合[17]，才能發(fā)揮每一根肌腱的作用；②肌腱移植物的直徑必須與骨隧道一致；③制作脛骨橫釘孔時需注意，如果導向器插入隧道內(nèi)太深，橫釘可能會鉆入軟骨或關節(jié)腔，而插入太淺則肌腱固定點遠離關節(jié)線，會發(fā)生“雨刷效應”，制作脛骨橫釘孔時導向器的恰當位置是導向桿頂端置于脛骨隧道內(nèi)口的軟骨下骨距關節(jié)軟骨約5 mm處[15,18]，橫釘孔導針自脛骨近端外側腓骨頭前方約1 cm 處鉆入；④橫釘孔必須在骨隧道的中央才能穿在肌腱移植物的中央，方能發(fā)揮最大固定效果。檢驗橫釘孔是否在隧道中心的方法包括：將一根導針插入中空的導向桿內(nèi)，導針與打橫向孔的鉆相交會發(fā)生撞擊感；測量橫穿釘導針與RigidFix框架之間的長度是否等長；將導針插入橫釘孔內(nèi)，關節(jié)鏡插入骨隧道內(nèi)，可觀察導針是否在隧道的中心。

關于采用RigidFix 的手術風險：Chang 等[19]通過尸體研究認為，當橫釘由前向后插入時，距離腘動脈較近，有損傷風險。確實有少量關于RigidFix固定后腘動脈損傷的報道[20-22]，但較為罕見，都是個案報道。在本文的這組病例中，未出現(xiàn)這樣的并發(fā)癥。Wang等[23]通過尸體研究建議，當RigidFix應用于脛骨端固定時，脛骨隧道開口不宜過度偏后偏上，否則有損傷側副韌帶及脛骨平臺軟骨可能。

3.5 本研究的不足

本研究的不足之處在于樣本量偏少，同時為了避免患者受傷后長時間未行手術導致繼發(fā)性損傷，如骨關節(jié)炎等而影響隨訪結果，本研究選擇受傷至手術間隔＜4 周者，這可能會造成選擇偏倚。另外，在本研究隨訪中失訪患者較多，也會對研究結果造成一定影響。以后還需進行大樣本量隨訪研究，并注意加強患者隨訪管理，盡量減少失訪。

綜上所述，腘繩肌腱移植物行ACL 重建股骨及脛骨端均可以采用RigidFix雙橫釘固定，這種方法安全可靠，并發(fā)癥少，臨床效果確切。