姚子明 郭東 張學軍 曹雋 祁新禹 白云松 孫保勝 李承鑫

（國家兒童醫(yī)學中心首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院骨科，北京 100045）

先天性脊柱側凸是由于椎體形成障礙或者分節(jié)障礙，造成脊柱冠狀位和/或矢狀位縱向生長不平衡而引起的脊柱畸形[1]。半椎體是先天性脊柱側凸的常見畸形之一，可見于頸椎、胸椎及腰椎[2]，胸腰交界段為最常見的半椎體發(fā)生部位。目前，后路半椎體切除術是治療該類畸形的常用方法，其矯形效果經(jīng)過廣泛驗證[3,4]。

理論上，早期半椎體切除可以矯正原發(fā)彎，減少融合節(jié)段，并阻止代償彎的發(fā)生及進展，但年齡較小的患兒，骨密度較低，內(nèi)固定把持力度不足，容易發(fā)生內(nèi)固定相關并發(fā)癥。對于10 歲以下兒童，何時行半椎體切除目前尚無定論，相關報道較少。本研究的目的是，總結10 歲以下兒童胸腰椎半椎體切除短節(jié)段固定的手術資料，并比較不同年齡段患兒的手術效果，探討兒童半椎體切除的手術時機。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①診斷為先天性脊柱側凸，單一半椎體畸形；②半椎體位于胸椎或腰椎；③行一期后路半椎體切除，雙側椎弓根螺釘固定術；④固定節(jié)段≤6個椎體；⑤手術時患兒年齡＜10歲。排除標準：①合并脊柱其他部位結構性側凸或后凸畸形患兒；②既往行脊柱矯形手術患兒；③臨床資料及影像學資料不完整患兒；④隨訪時間不足36 個月患兒。本研究中半椎體切除的手術指征為主彎Cobb角或節(jié)段性后凸角度≥25°并伴有6 個月內(nèi)畸形進展超過5°或伴有保守治療無效。

回顧性分析2010 年1 月至2017 年12 月在我院接受手術治療的先天性脊柱側凸患兒546 例的臨床資料。經(jīng)上述納入和排除標準篩查共有104 例患兒納入本研究，包括男51例，女53例；完全分節(jié)半椎體83例，部分分節(jié)半椎體21例；半椎體位于左側61例，位于右側43例；胸段（T1～T9）半椎體31例，胸腰段半椎體（T10～L2）54 例，腰段半椎體（L3～L5）的19 例。術前合并心血管畸形1例（法洛四聯(lián)癥），合并泌尿系畸形1 例（右腎缺如），合并神經(jīng)系統(tǒng)畸形6 例，其中包括脊髓栓系3 例，脊髓空洞2 例，Ⅱ型脊髓縱裂合并脊髓栓系1例。

根據(jù)初次手術年齡將患兒分為3組，分別為患兒年齡＜3 歲組（n=47），年齡為3～6 歲組（n=32），年齡＞6歲組（n=25）。

本研究已獲得倫理委員會批準，患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

所有患者均采用一期后路半椎體切除、雙側椎弓根螺釘固定植骨融合術。

患兒取俯臥位，術中C 型臂定位半椎體位置，背部正中切口。逐層切開皮膚、皮下組織，骨膜下剝離顯露半椎體及預定融合節(jié)段的棘突和椎板，雙側置入定位針，透視無誤后置入椎弓根螺釘。然后咬除半椎體的相應椎板、橫突，沿椎弓根骨膜下剝離至半椎體外側，向內(nèi)剝離保護脊髓；在此剝離出的區(qū)域內(nèi)直視下完整切除半椎體，刮除殘留的半椎體骨質，切除半椎體上下及對側椎間盤和軟骨終板；對于部分分節(jié)的半椎體，切除半椎體至相鄰未分節(jié)椎體的雙椎弓根連線上緣。適當切除上、下椎體的部分椎板，先于凸側截取適當長度棒，預彎生理性弧度后置入椎弓根釘，予以加壓閉合截骨間隙。當截骨間隙較大時可于間隙內(nèi)置入骨塊或椎間融合器。于凹側截取適當長度棒，置入椎弓根釘。C型臂透視檢查脊柱冠狀面矯形情況。將固定節(jié)段內(nèi)椎體的椎板去皮質處理，將切除半椎體所得的骨粒植入固定范圍內(nèi)的椎板。所有病例術中均行脊髓體感誘發(fā)電位和運動誘發(fā)電位監(jiān)測。術后支具佩戴3個月。

1.3 影像學測量與評價指標

術前、術后即刻、末次隨訪時拍攝站立位全脊柱正側位X線片。術前常規(guī)行全脊柱CT平掃及三維重建，評估半椎體位置、側別及分節(jié)情況。術前行全脊髓磁共振平掃以篩查可能伴發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)畸形。

主彎Cobb角是測量與半椎體相鄰的兩椎體間的Cobb角；節(jié)段性后凸是指矢狀面與半椎體相鄰的兩個椎體間的后凸Cobb 角；近端代償彎與遠端代償彎分別為測量半椎體頭側及尾側的脊柱冠狀面Cobb角。

測量對比3 組患兒手術前后主彎Cobb 角、節(jié)段性后凸角、近端及遠端代償彎Cobb 角；記錄并對比3組患兒的手術時間、術中出血量、固定節(jié)段及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均值±標準差表示。采用非參數(shù)檢驗中多個獨立樣本檢驗比較3 組患兒非正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)。采用單因素方差分析比較3組患兒正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)，當P＜0.05 時采用獨立樣本t檢驗進行組間多重比較。采用卡方檢驗比較組間并發(fā)癥發(fā)生情況。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 全部患兒手術及療效資料

本研究共納入104 例患兒，手術時患兒年齡1.6～9.9 歲，平均（4.1±2.2）歲，術后隨訪36～116 個月，平均（52.9±10.2）個月，融合固定2～6 個椎體，平均（3.1±1.2）個椎體，手術時間90～300 min，平均（142±45）min，術中出血量90～600 ml，平均（238±121）ml。

所有患兒的主彎Cobb角由術前37.9°±9.0°，改善至術后6.8°±9.0°，以及末次隨訪時7.3°±6.7°；所有患兒的節(jié)段性后凸角由術前22.9°±15.0°，改善至術后6.3°±12.4°，以及末次隨訪時7.1°±13.2°。3 組術前主彎Cobb 角、節(jié)段性后凸角、近端及遠端代償彎比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 三組患兒手術、療效資料及并發(fā)癥比較

年齡＜3 歲組患者的主彎Cobb 角由術前37.8°±9.8°改善至術后7.1°±10.3°，矯形率81.9%±26.0%；3～6 歲組患兒的主彎Cobb 角由術前38.2°±11.0°改善至術后7.8°±7.9°，矯形率77.3%±24.0%；＞6歲組患兒的主彎Cobb角由術前38.0°±8.2°改善至術后6.8°±9.1°，矯形率86.9%±16.9%。3 組患兒主彎矯形率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。3組患兒節(jié)段性后凸角、近端代償彎、遠端代償彎的矯形率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）

表1 三組患兒手術前后影像學資料比較（）

表1 三組患兒手術前后影像學資料比較（）

3 組患兒的手術年齡比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。3 組手術時間及術中出血量比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。3 組內(nèi)固定節(jié)段比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩兩比較顯示年齡＜3歲組顯著少于年齡＞6 歲組（P＜0.05）。＜3 歲組8 例（17%）發(fā)生內(nèi)固定相關并發(fā)癥，其中螺釘切割6 例，斷棒2 例；3～6 歲組2 例（6.3%）發(fā)生內(nèi)固定相關并發(fā)癥，均為螺釘切割；＞6 歲組0 例，＜3 歲組發(fā)生率顯著高于其他兩組（P＜0.05）。所有發(fā)生內(nèi)固定相關并發(fā)癥的患兒均行翻修手術。非內(nèi)固定相關并發(fā)癥方面，＜3歲組發(fā)生淺表傷口感染1例；3～6歲組發(fā)生一過性神經(jīng)癥狀1 例；＞6 歲組發(fā)生一過性神經(jīng)癥狀2例，3 組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。3 例術后出現(xiàn)一過性神經(jīng)癥狀（下肢疼痛）的患兒，經(jīng)過保守治療，均于術后2周內(nèi)緩解（表2）。

表2 三組患者手術資料比較[，M（QL,QU）]

表2 三組患者手術資料比較[，M（QL,QU）]

注：與＜3歲組比較，△P＜0.05；與3～6歲組比較，▲P＜0.05

典型病例見圖1、2。

圖1 患兒，男，2歲，行左側T11半椎體切除短節(jié)段固定后發(fā)生螺釘切割

圖2 患兒，男，7歲5個月，行右側T11半椎體切除短節(jié)段固定（T9-L1）

3 討論

除了部分嵌合型半椎體，多數(shù)完全分節(jié)或部分分節(jié)的半椎體具有正常的生長板，可導致脊柱畸形的發(fā)生及進展[5]?；芜M展的速率及最終畸形的程度取決于半椎體的類型及位置[5]。如不進行及時治療，半椎體會引起鄰近正常椎體的楔形變、主彎僵硬程度增加及繼發(fā)代償彎，最初柔韌性較好的代償彎，隨時間增加也會變成結構性彎[6]。對于該類型的脊柱畸形，石膏和支具等非手術治療通常矯形效果有限，多數(shù)報道建議早期行半椎體的手術切除治療[7-9]。

具體多小年齡是合適的手術時機，不同研究者的意見不同。鄒傳奇等[10]比較了不同年齡組的半椎體切除手術效果，認為5～8 歲是手術的最佳時機，但在其報道中，最小的手術年齡為5歲，5歲以下的兒童手術未報道，且5～8 歲年齡組僅有3 例患兒，不能得出有統(tǒng)計學意義的結果。李海俠等[11]總結了33例患兒，年齡為2～8歲，作者以5歲為界將其分為兩組，兩組的矯形效果無顯著差異，他們認為5歲以后行半椎體切除并不影響手術效果。Chang等[12]比較了6歲前后的兒童半椎體切除術，結果顯示6歲之前手術可以取得更好的矯形效果，且隨著年齡增大，內(nèi)固定對椎體或椎管沒有造成影響。因此，他們推薦6歲之前手術。但該研究中未指出手術年齡的下限。本研究結果顯示，10 歲以下的兒童在不同年齡進行半椎體切除，矯形效果并無明顯差異，但3 歲以下發(fā)生內(nèi)固定相關并發(fā)癥較多，6 歲以上內(nèi)固定節(jié)段明顯增多，且手術時間和術中出血量較多。因此，3～6歲進行半椎體切除，既可以實現(xiàn)短節(jié)段固定矯正脊柱畸形，又減少了內(nèi)固定相關并發(fā)癥。

3歲以下兒童進行半椎體切除術，容易發(fā)生內(nèi)固定相關并發(fā)癥。一方面，兒童期骨密度隨年齡逐年增高，年齡越小，骨密度越低，椎弓根螺釘?shù)陌殉至υ叫　Ａ硪环矫?，小年齡兒童椎弓根的直徑和長度都較小，植入的螺釘較細且短，也會造成內(nèi)固定把持力較低。因此，在矯形過程中或矯形后容易發(fā)生螺釘切割，造成醫(yī)源性椎弓根骨折。2016 年，Guo 等[13]報道5歲以下兒童半椎體切除手術，39例中2例（5%）發(fā)生內(nèi)固定相關并發(fā)癥。Ruf 等[14]報道，在1～2 歲兒童中行椎弓根螺釘固定時，16例患兒中1例（6.3%）發(fā)生椎弓根骨折。王升儒等[15]報道56例半椎體切除的患者中有2例（3.6%）發(fā)生椎弓根螺釘切割，均為小年齡患兒。本研究發(fā)現(xiàn)，3 歲以下兒童半椎體切除時，內(nèi)固定相關并發(fā)癥的發(fā)生率17%，顯著高于3歲之后行手術治療的患兒。因此，從內(nèi)固定相關并發(fā)癥角度考慮，半椎體切除手術在3歲以后施行更為安全。

先天性脊柱畸形治療目的是矯正脊柱畸形，同時盡量減少對正常脊柱節(jié)段的影響。雖然關于后路半椎體切除短節(jié)段固定治療先天脊柱畸形的文獻報道較多，但對于“短節(jié)段”的定義尚無統(tǒng)一認識，多數(shù)作者認為半椎體上下各3 個節(jié)段以內(nèi)的固定是短節(jié)段固定[16]。本研究納入的病例均為采用2～6 個節(jié)段固定，按照年齡分組后，結果顯示3 歲之前半椎體切除時固定節(jié)段中位數(shù)為2 個，3～6 歲之間為3 個，6 歲之后為4個。說明隨著年齡的增加，可能有更多的鄰近椎體參與主彎的形成，需要固定更多的椎體。此外，本研究中的患兒，近端及遠端的代償彎相對較小，尚未進展成結構性側凸，不需要進行矯形固定。如果隨年齡增加，半椎體沒有及時切除，代償彎進展成結構性側凸時，需要固定的節(jié)段更長。因此，在6歲之前進行半椎體的切除，可以減少固定節(jié)段。

本研究存在一定局限性。首先，本研究是一項回顧性研究，且隨訪時間相對較短，大部分患兒未達到骨骼發(fā)育成熟期，尚需遠期的隨訪結果；其次，本研究缺少患兒生活質量評價指標，僅包含手術相關數(shù)據(jù)及影像學評估。前瞻性的、包含生活質量評價的長期隨訪研究需要進一步實施。

綜上所述，后路半椎體切除短節(jié)段固定是治療兒童半椎體畸形安全有效的手術方式。手術時機選擇主要考慮畸形角度及進展情況，不同年齡的患兒手術矯形效果無明顯差異，但3歲以下手術內(nèi)固定相關并發(fā)癥發(fā)生率高，6 歲以上手術固定節(jié)段較長，手術時間和術中出血量較多。因此，3～6歲是兒童行半椎體切除術的合適年齡段。