劉 冰 李 穎 朱曉茹 吳瑩瑩 逄鍵梁

在傳統(tǒng)口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式中，大多采用以基于講課的學(xué)習(xí)(lecture-based learning,LBL)的教學(xué)模式，由教師授課為主體，學(xué)生被動接受知識，其積極性、主動性不強(qiáng)[1]。國內(nèi)學(xué)者們對此問題展開大量有效研究，近年來，我們也將基于團(tuán)隊(duì)的學(xué)習(xí)(team bsed learning,TBL)、基于問題的學(xué)習(xí)(problem-based learning,PBL)以及基于病例的學(xué)習(xí)(case-based learning,CBL)這三種教學(xué)模式有機(jī)結(jié)合，綜合應(yīng)用于我科口腔修復(fù)的規(guī)培教學(xué)中并取得了一定的效果。

TBL 教學(xué)法是以團(tuán)隊(duì)互動為基礎(chǔ)的教學(xué)，促進(jìn)學(xué)生在學(xué)習(xí)中的主動性、協(xié)作性及創(chuàng)造性[2]。PBL教學(xué)法是以問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為中心，教師為引導(dǎo)的小組討論及自學(xué)式教學(xué)模式[3]。CBL 是以臨床實(shí)際病例為基礎(chǔ)，問題為導(dǎo)向的啟發(fā)式教學(xué)方式，更重要的是培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用知識的能力[4]。我們在教學(xué)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，這些教學(xué)模式在培養(yǎng)學(xué)生解決較為復(fù)雜的口腔修復(fù)學(xué)問題，特別是復(fù)雜的老年患者義齒修復(fù)問題還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。因此，我們在這些綜合教學(xué)模式上又加入了多學(xué)科聯(lián)合診療(multidisciplinary treatment，MDT)模式，該模式以病人為中心，依靠相關(guān)的多學(xué)科專家會診，提出對臨床上復(fù)雜病人最佳的診療方案[5]。加入MDT 模式后，對規(guī)培生的自信心、臨床思維、綜合診療能力、醫(yī)患溝通能力、處理復(fù)雜問題能力以及對臨床工作的熱情均有進(jìn)一步的提高。本文就加入MDT 模式前后兩種不同方式對口腔修復(fù)規(guī)培教育的效果報(bào)道如下。

1.資料和方法

1.1 研究對象 2018 年度、2019 年度在空軍特色醫(yī)學(xué)中心口腔科接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的38 名學(xué)員，其中男性16 名，女性22 名，均為大學(xué)本科口腔醫(yī)學(xué)應(yīng)屆畢業(yè)生。為了避免兩組之間的沾染問題，我們將2018 年度的19 名設(shè)為對照組，采用TBL+PBL+CBL 模式；2019 年度的19 名設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，采用TBL+PBL+CBL+MDT 模式。每組口腔修復(fù)科規(guī)培時(shí)間設(shè)為6 個(gè)月，均為規(guī)培第一年各科室輪轉(zhuǎn)開始的前6 個(gè)月。教學(xué)組指導(dǎo)老師兩個(gè)年度完全相同，以保證師資水平的一致性。

1.2 教學(xué)方法 教學(xué)組老師為具有指導(dǎo)醫(yī)師資格的高年資中級職稱及高級職稱的醫(yī)生組成。在進(jìn)入輪轉(zhuǎn)前對兩組研究對象進(jìn)行入科教育。

1.2.1 對照組教學(xué)方法 綜合運(yùn)用TBL+PBL+CBL 教學(xué)模式。每批規(guī)培生隨機(jī)劃分小組，每組4～5 人，采取自薦、推薦或指定的方式選取組長。在后續(xù)的教學(xué)及臨床實(shí)踐中以小組為單位進(jìn)行資料、文獻(xiàn)查閱，集體討論，并將討論結(jié)果制作成幻燈進(jìn)行匯報(bào)。

指導(dǎo)老師選擇有代表性、資料翔實(shí)的既往病例，進(jìn)行幻燈準(zhǔn)備，同時(shí)將患者治療前的資料和相關(guān)思考題提前1 周通過微信平臺發(fā)給學(xué)生。每個(gè)小組針對病例的病因、診斷和治療方案進(jìn)行思考，并針對教師提出的思考題進(jìn)行資料、文獻(xiàn)查閱和科學(xué)問題的探討。一名小組成員進(jìn)行討論結(jié)果匯報(bào)，其他成員可予以補(bǔ)充。指導(dǎo)老師進(jìn)行點(diǎn)評，并將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患交流、病史及臨床檢查項(xiàng)目采集、病歷書寫、臨床問題的解決步驟、操作要點(diǎn)、診療結(jié)果及存在的問題等進(jìn)行講評。課程頻率為2 周1 次，周期為3 個(gè)月，共進(jìn)行6 次。

指導(dǎo)老師選擇臨床接診的具有代表性或一定復(fù)雜性的臨床病例，每個(gè)小組對患者的病史、檢查、診斷、治療方案設(shè)計(jì)及各種方案的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行討論，指導(dǎo)老師針對各組同學(xué)的回答進(jìn)行點(diǎn)評，并以圖片和動畫等形式展示治療過程和臨床操作要點(diǎn)，在患者復(fù)診時(shí)以學(xué)生為主體，在老師的陪同下、其他同學(xué)的觀摩下進(jìn)行臨床接診、處置。結(jié)束完后請小組討論在接診處置過程中存在的問題、改善或解決的方法，然后教師再次點(diǎn)評，提出要求。使規(guī)培生對該類病例認(rèn)識更加深刻全面，并逐步提升臨床思維、臨床接診能力。課程頻率為兩周1 次，周期為3 個(gè)月，共進(jìn)行6 次

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組教學(xué)方法 綜合運(yùn)用TBL+PBL+CBL+MDT 教學(xué)模式。入科后首先按照對照組教學(xué)方式進(jìn)行教學(xué)，每兩周進(jìn)行一次PBL 教學(xué)，共6 次，隨后每兩周進(jìn)行一次CBL 教學(xué)，共6 次。從入科后第3 個(gè)月開始加入多學(xué)科聯(lián)合診療(MDT)模式。首選接診過程中典型或疑難復(fù)雜的病例進(jìn)行MDT，如沒有就選擇既往建立的MDT 數(shù)據(jù)庫中的病例。教學(xué)組組長邀請相關(guān)專業(yè)專家，如牙周科、種植科、牙體牙髓科、牙槽外科、口腔黏膜病科、正畸科等，必要時(shí)邀請相關(guān)的內(nèi)科醫(yī)生，請小組代表以幻燈或視頻形式詳細(xì)匯報(bào)病例，在指導(dǎo)老師的主持下請各相關(guān)專家圍繞此病例進(jìn)行分析討論，提出自己的看法、觀點(diǎn)，比如某些牙齒保留的可能性及利弊，保留的方式，治療的程序、時(shí)間、花費(fèi)，以及和患者交流的要點(diǎn)等，小組成員進(jìn)行記錄。指導(dǎo)老師予以引導(dǎo)，從而使討論全面、深化、有效并有利于規(guī)培生的理解掌握，小組成員可提出問題及自己的看法參與討論。最后指導(dǎo)老師歸納總結(jié)梳理，會后由各小組將討論情況的幻燈進(jìn)一步完善，將此病例歸入MDT 數(shù)據(jù)庫。課程頻率為兩周1 次，周期為4 個(gè)月，共進(jìn)行8 次

1.2.4 教學(xué)效果評價(jià)方法 經(jīng)過半年的學(xué)習(xí)，通過對理論、實(shí)踐技能考試成績以及問卷調(diào)查結(jié)果指標(biāo)來評定兩組教學(xué)模式在實(shí)際教學(xué)過程中的教學(xué)效果。試題難度及形式參考國家住培結(jié)業(yè)考試試題。實(shí)踐技能考試采用案例形式進(jìn)行，綜合考察學(xué)生臨床思維能力，學(xué)生看完病例后，根據(jù)案例做出診斷、鑒別診斷、是否需要繼續(xù)完善相關(guān)檢查、給出治療方案及相關(guān)治療細(xì)節(jié)等，最后由老師按照評分標(biāo)準(zhǔn)對其進(jìn)行評分，滿分100 分。調(diào)查問卷項(xiàng)目分別從學(xué)習(xí)興趣、醫(yī)患交流能力、臨床思維能力、綜合診療能力以及查閱文獻(xiàn)能力等幾個(gè)方面是否有效來評價(jià)兩組教學(xué)模式的優(yōu)劣。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS25.0 軟件對數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用(n，%)，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以()表示，兩組比較采用t 檢驗(yàn)；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 患者一般情況 對照組19 名中，其中男性7 名，女性12 名，年齡23～25 歲，平均年齡(23.8±0.23)歲；實(shí)驗(yàn)組19 名中，其中男性8 名，女性1 名，年齡22～25 歲，平均年齡(24.25±0.41)歲。兩組在人數(shù)、性別、年齡、學(xué)歷及招生入學(xué)時(shí)綜合成績等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2.2 兩組考試成績比較 可以看出加入MDT模式的實(shí)驗(yàn)組無論是在理論考試成績還是實(shí)踐技能考試成績上均高于對照組。見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對照組間考試成績比較()

表1 實(shí)驗(yàn)組與對照組間考試成績比較()

注：理論考試成績及實(shí)踐技能成績組間比較均有顯著性差異P＜0.01。

2.3 兩組對各自教學(xué)模式教學(xué)效果的評價(jià) 可以看出加入MDT 模式的實(shí)驗(yàn)組與對照組比較，在學(xué)習(xí)興趣、醫(yī)患交流能力、臨床思維能力、綜合診療能力以及查閱文獻(xiàn)能力方面均有顯著提升，特別是在臨床思維能力及綜合診療能力方面。見表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組與對照組對教學(xué)效果評價(jià)的比較(n，%)

3.討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)生從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后，繼續(xù)在經(jīng)認(rèn)可的培訓(xùn)基地中，接受以提高臨床醫(yī)療水平為主的系統(tǒng)的、規(guī)范的培訓(xùn)[2]。規(guī)培生是國家未來優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才的來源，首先需要有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，以確保正確的培養(yǎng)方向。因而在整個(gè)教育過程中不斷地進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育是及其必要的。進(jìn)行醫(yī)生行為規(guī)范和實(shí)施醫(yī)療行為時(shí)必須遵守的法律、法規(guī)教育，并堅(jiān)持以患者為中心，一切圍繞患者的優(yōu)質(zhì)服務(wù)展開教育，培養(yǎng)德才兼?zhèn)涞尼t(yī)生。醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)以患者需求為出發(fā)點(diǎn)，醫(yī)患平等、互相尊重，對病史、病因、檢查、治療、費(fèi)用以及各種治療方案的利弊進(jìn)行必要的說明，要求口氣和藹，態(tài)度溫和，用詞用語要使患者容易理解，通過交流建立臨床治療必要的醫(yī)患互信，為解決患者病痛營造良好氛圍，降低或消除醫(yī)療糾紛。通過PBL、CBL 及MDT 模式，借助具體病例，不斷對醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患交流溝通能力進(jìn)行訓(xùn)練和培養(yǎng)。

基于團(tuán)隊(duì)的學(xué)習(xí)方法(Team-based Learning,TBL)是由美國Oklahoma 大學(xué)的Larry Michaelson教授于2002 年正式命名的一種新型教學(xué)模式。TBL 教學(xué)法是以劃分的小組為基礎(chǔ),在教師的指導(dǎo)下開展團(tuán)隊(duì)討論，以促進(jìn)學(xué)生利用團(tuán)隊(duì)資源進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，把學(xué)生培養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)者的教學(xué)方法[6]。我們將學(xué)生進(jìn)行分組，每組4～5 人，強(qiáng)調(diào)學(xué)生之間的溝通、交流、相互扶持、取長補(bǔ)短、共同學(xué)習(xí)、共同進(jìn)步，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情提升自學(xué)能力，CBL 教學(xué)法是指病例教學(xué)法(Case-based learning，CBL)，這種教學(xué)方法是在基于問題的學(xué)習(xí)(problembased learning，PBL)基礎(chǔ)上發(fā)展而成，其核心是“以病例為先導(dǎo)，問題為基礎(chǔ)，學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法[7]，通過教師引導(dǎo)學(xué)生分析臨床實(shí)際病例，鼓勵(lì)學(xué)生根據(jù)患者的問題，自主收集及查閱相關(guān)學(xué)科知識，進(jìn)行資料整理分析，總結(jié)出診療方案，從而使學(xué)生從被動接受知識變?yōu)橹鲃荧@取知識，鍛煉了學(xué)生的自學(xué)能力，提高了分析解決問題的能力，加深了對知識的理解與記憶，從而提高學(xué)生的臨床實(shí)踐能力[8]。CBL 教學(xué)法主要讓學(xué)生具體分析臨床實(shí)際病例及有特點(diǎn)的案例，聯(lián)系理論知識轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)際處置能力，使學(xué)生更易于接受臨床醫(yī)生這一角色，在實(shí)際臨床工作中合理充分應(yīng)用基礎(chǔ)理論知識[9]，經(jīng)過一系列的培訓(xùn)教學(xué)跟醫(yī)患體驗(yàn)，學(xué)生更能站在患方的角度思考問題，容易建立良好的醫(yī)患關(guān)系，從而使內(nèi)心自信度提升，可以為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)，造?；颊?，提升職業(yè)榮譽(yù)感及自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)。

目前規(guī)培醫(yī)師的培訓(xùn)大多采用在口腔學(xué)科范圍內(nèi)各個(gè)專業(yè)科室輪轉(zhuǎn)的形式進(jìn)行，教學(xué)也多以專題講解的形式進(jìn)行，從而使許多年輕的口腔醫(yī)師缺乏全局觀、整體觀以及綜合思考的能力，分析問題片面，難以應(yīng)對復(fù)雜多變的臨床問題，嚴(yán)重影響了臨床實(shí)踐和醫(yī)療質(zhì)量。20 世紀(jì)90 年代由美國率先提出了多學(xué)科聯(lián)合診療(MDT)模式，該模式以病人為中心，依靠多學(xué)科領(lǐng)域?qū)＜覅f(xié)助，提出適合病人的最佳診療方案[10]。近年來，MDT 診療作為現(xiàn)代醫(yī)療領(lǐng)域先進(jìn)的診療模式，正在被全國各大口腔醫(yī)學(xué)院校采用。我院自2018 年底推行MDT 診療模式以來，不僅為廣大復(fù)雜疑難患者提供了切實(shí)可行的個(gè)性化、規(guī)范化、連續(xù)性的綜合診療方案，而且為醫(yī)生和學(xué)生提供了一個(gè)很好的全科醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)平臺。為了使規(guī)培醫(yī)師更加全面理解和掌握口腔學(xué)科知識，為患者提供最佳的診療方案，我們將以病例為基礎(chǔ)的MDT 教學(xué)模式應(yīng)用到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中。

部分口腔修復(fù)患者比較復(fù)雜，特別是在有些老年患者中，各種高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松等基礎(chǔ)疾病，各種藥物應(yīng)用情況，口內(nèi)牙體、牙周、黏膜問題，牙槽骨、骨隆突、系帶等情況復(fù)雜，需要多學(xué)科聯(lián)合制定診療方案。MDT 教學(xué)模式同樣以臨床實(shí)際病例為基礎(chǔ)，不同的是采用了更為復(fù)雜疑難或牽扯多個(gè)?？茊栴}的病例，并且討論的主體由學(xué)生轉(zhuǎn)換為各學(xué)科專家，由各學(xué)科專家針對病例進(jìn)行討論分析，為患者制定出規(guī)范化的綜合治療方案。在討論過程中不僅為學(xué)生提供了最新的理論知識和臨床技術(shù)進(jìn)展，更為學(xué)生們提供了全面細(xì)致的治療方案及綜合思維，從而有助于學(xué)生更加全面地認(rèn)識復(fù)雜疾病，為患者制定“最優(yōu)”方案。同時(shí)通過具體病例和多學(xué)科會診討論的方式讓規(guī)培生對疾病的診斷、鑒別診斷、治療程序、治療時(shí)間、大致費(fèi)用、各種方案的優(yōu)缺點(diǎn)、預(yù)后等有更加全面的認(rèn)識，擴(kuò)充了相關(guān)學(xué)科知識，從而提高規(guī)培生對疾病認(rèn)識的全局觀、整體觀，實(shí)現(xiàn)了個(gè)性化、以人為本的治療理念[11]。該教學(xué)模式的實(shí)施為培養(yǎng)優(yōu)秀的具有多學(xué)科綜合診療能力的口腔醫(yī)生奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。從我們的研究及教學(xué)實(shí)踐來看MDT 模式能夠提高規(guī)培生的學(xué)習(xí)熱情、醫(yī)患溝通能力、以及查閱文獻(xiàn)能力，特別是在臨床思維能力及綜合診療能力方面更是得到了大幅提高。同時(shí)MDT 模式也可以提高各帶教老師及相關(guān)科室專家的綜合診療水平，使得該模式被廣大老師、學(xué)生以及患者一致歡迎。

學(xué)生在課外學(xué)習(xí)的差別必將導(dǎo)致整體教學(xué)效果的差別，但是，在本研究中無法將兩組學(xué)生課外學(xué)習(xí)一致化。無論是對照組的教學(xué)模式還是實(shí)驗(yàn)組的教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)方法比較都增加了教師和學(xué)生的工作量，都要求教師和學(xué)生將更多的精力投入到教與學(xué)中，對學(xué)生課外的學(xué)習(xí)要求更高，增加了教師和學(xué)生的負(fù)擔(dān)。但是這兩組學(xué)生在課外的學(xué)習(xí)熱情都得到了很好的調(diào)動，從教學(xué)實(shí)踐來看，學(xué)生少有抱怨。而且對于良好的教學(xué)效果來說，這些付出都是值得的。從長遠(yuǎn)來看必將有利于患者、學(xué)生還有教師。

綜上所述，通過將TBL、PBL 以及CBL 三種教學(xué)模式有機(jī)結(jié)合地應(yīng)用于規(guī)培生的口腔修復(fù)教學(xué)中，可以取得良好的效果。再加上MDT 教學(xué)模式，可進(jìn)一步提高了教學(xué)質(zhì)量，特別是在臨床思維能力和綜合診療能力方面。