溫群 程富香 史雁

（江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 南昌 330003）

帕金森病（Parkinson's Disease,PD）是一種常見的中老年慢性進(jìn)行性疾病，相關(guān)臨床研究表明，疼痛在PD患者中的發(fā)生率約67.6%，在PD的非運(yùn)動癥狀中，同抑郁一樣，疼痛也給PD患者帶來了巨大的痛苦和煩惱。PD患者中，伴隨一種以上不同性質(zhì)的慢性疼痛者約占1/3，其中最為常見的是與肌張力障礙及肌肉骨骼相關(guān)的疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)對PD的認(rèn)識源遠(yuǎn)流長，根據(jù)其癥候特點(diǎn)，稱之為“震顫麻痹”，也稱為“顫病、顫證”，顫病患者病程較長，久病者，以氣血虧虛、肝腎不足為本，風(fēng)、火、痰、瘀為標(biāo)，癥狀表現(xiàn)為氣虛、陰虛、血瘀、痰濁、風(fēng)動等癥狀。目前有許多方藥及針刺方法為臨床所熟知運(yùn)用[1～5]；同時，相關(guān)臨床研究表明不同頻率的電刺激療法也被應(yīng)用到臨床緩解疼痛中[6～9]。本研究在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，運(yùn)用針刺、中藥并聯(lián)合中頻脈沖電刺激的方法治療PD伴疼痛，觀察其臨床效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2018年11月～2020年8月期間治療的47例帕金森病疼痛患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，其中治療組25例，對照組22例。治療組女13例，男12例；年齡53～86歲，平均（71.8±9.27）歲。對照組女11例，男11例；年齡57～87歲，平均（72.6±8.31）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及入組標(biāo)準(zhǔn)（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷：符合《中國帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)》（2016版）標(biāo)準(zhǔn)[10]；中醫(yī)符合1992年發(fā)布的《中醫(yī)老年顫證診斷和療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[11]所制定的顫證的癥候標(biāo)準(zhǔn)。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合以上中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；H-Y分級為Ⅳ級以下；年齡40～90歲；慢性疼痛（疼痛時間持續(xù)≥3個月）；疼痛為PD及病程相關(guān)的，需排除局部肌肉損傷等其他原因或疾病所致；表現(xiàn)為四肢肌肉的持續(xù)性疼痛；疼痛視覺模擬評分（VAS疼痛評分）≥3分；能很好地配合完成體格檢查及相關(guān)問卷調(diào)查；未參加其他相關(guān)臨床研究、試驗(yàn)；對本次研究知情，自愿并簽署知情同意書。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：有本次治療藥物的相關(guān)過敏史；無消化道出血等非甾體類藥物使用禁忌證；無其他重大疾病、惡性腫瘤或精神疾病；對此次治療方法不認(rèn)同、不能遵醫(yī)囑服藥；治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)或其他內(nèi)科疾病與不可抗拒原因而中斷。

1.3 治療方法兩組患者開始此次治療前西醫(yī)治療藥物劑量穩(wěn)定，治療期間西醫(yī)治療方案、劑量均不變。治療組西藥聯(lián)合針刺（選穴：百會、四神聰，頭部舞蹈震顫區(qū)、運(yùn)動區(qū)，雙側(cè)太沖、合谷穴加減。針法：選用2寸毫針，呈30°角進(jìn)針，進(jìn)針約2/3時快速、平穩(wěn)捻針，頻率為2～3次/s，以局部區(qū)域感熱、麻為準(zhǔn)，間隔10 min左右行針1次。梅花針：局部叩刺疼痛區(qū)域。每日1次，每次20 min，每周5次，共治療4周）、中藥（定振湯：天麻、當(dāng)歸、白芍、熟地、生地各12 g，川芎、白術(shù)、黃芪、秦艽各9 g，防風(fēng)、荊芥各6 g，全蝎、威靈仙、細(xì)辛各3 g。每日1劑，分2次服用，共口服4周）及中頻脈沖電刺激（調(diào)制中頻電療法：電極板安放位于局部疼痛區(qū)，連續(xù)調(diào)制波，定頻在1 000～3 000 Hz，調(diào)頻在90～120 Hz之間，疼痛較劇時調(diào)幅用25%～50%，疼痛減輕后用75%～100%，以患者耐受為度，每日1次，每次20 min，每周5次，共4周）；對照組治療為基礎(chǔ)西藥多巴絲肼片（國藥準(zhǔn)字H10930198）0.25 g/次，每日3次，聯(lián)合鹽酸普拉克索緩釋片（注冊證號H20140583）0.375 mg/次，每日3次，或者恩他卡朋片（注冊證號H20160680）0.2 g/次，每日3次?？诜晴摅w類藥物阿司匹林腸溶片（國藥準(zhǔn)字J20130078）治療，300 mg/次，每日3次。共治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)以VAS評分、統(tǒng)一帕金森病評分量表（UPDRS）評分評估兩組臨床療效。在入組時及治療第4周末分別進(jìn)行VAS評分、UPDRS評分，觀察是否存在不良反應(yīng)，同時做好相關(guān)記錄。（1）UPDRS評分：分別記錄UPDRS總評分，總共32項(xiàng)，每項(xiàng)0～4分，總分越高，癥狀越重。1～4項(xiàng)為精神行為評分；5～18項(xiàng)為日常生活活動能力評分；19～32項(xiàng)為運(yùn)動功能評分。UPDRS評分下降＞50%以上為顯效，下降20%～50%為有效，下降5%～19%為好轉(zhuǎn)，下降＜5%為無效。治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/本組患者總例數(shù)×100%。（2）VAS評分：評價疼痛強(qiáng)度，最低分0分，疼痛最輕；最高分10分，疼痛程度最重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后UPDRS評分對比兩組治療前UPDRS評分比較無明顯差異（P＞0.05）；治療后，治療組UPDRS評分低于對照組（P＜0.05），與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明針?biāo)幖爸蓄l脈沖電刺激的聯(lián)合治療能改善帕金森患者的相關(guān)癥狀。見表1。

表1 兩組治療前后UPDRS評分對比（分，±s）

表1 兩組治療前后UPDRS評分對比（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 n 治療前 治療后治療組對照組25 25 44.48±5.58 43.27±5.89 34.68±6.13*#40.09±6.60

2.2 兩組治療前后VAS評分對比兩組治療前VAS評分比較無明顯差異（P＞0.05）；治療后，治療組VAS評分低于對照組，且與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明針?biāo)?、中頻脈沖電刺激的聯(lián)合治療能有效降低VAS評分，PD相關(guān)性疼痛能得到有效緩解。見表2。

表2 兩組治療前后VAS評分對比（分，±s）

表2 兩組治療前后VAS評分對比（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 n 治療前 治療后治療組對照組25 25 6.76±2.13 7.00±1.80 3.88±1.92*#5.59±1.56

2.3 兩組治療不良反應(yīng)發(fā)生情況對比兩組患者在治療過程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)，治療組未有因服用中藥湯劑、針刺及使用中頻脈沖電刺激而出現(xiàn)嚴(yán)重不良癥狀。

3 討論

絕大多數(shù)PD患者都伴有疼痛，對患者生活質(zhì)量有著嚴(yán)重的影響，目前對于帕金森病疼痛的治療得到了越來越多患者及相關(guān)學(xué)者的重視，PD伴隨疼痛的病理生理機(jī)制眾多，但尚未被明確。對于痛覺的來源，相關(guān)研究認(rèn)為PD伴疼痛涉及生物化學(xué)、神經(jīng)生理病理學(xué)、基底神經(jīng)節(jié)通路等許多方面。臨床癥狀表現(xiàn)上最常見的類型是運(yùn)動相關(guān)性的，主要為頸部、四肢近端、脊柱旁或腓腸肌等骨骼肌疼痛[12]。在相關(guān)機(jī)制近期研究中，金氏帕金森病疼痛量表得到了驗(yàn)證，該量表基于肌肉骨骼性疼痛等7個領(lǐng)域，包括慢性軀體（中樞或內(nèi)臟）疼痛、夜間疼痛、口面部疼痛、神經(jīng)根性疼痛、PD癥狀波動相關(guān)疼痛以及皮膚水腫、腫脹等相關(guān)性疼痛。臨床上PD相關(guān)性疼痛的診治規(guī)范尚未制定，其治療方案主要來自醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，一方面調(diào)整抗PD藥物的劑量改善患者運(yùn)動癥狀，另一方面通過增加止痛藥、抗抑郁藥等來改善疼痛、抑郁等非運(yùn)動癥狀，直接導(dǎo)致帕金森患者使用的藥物越來越多，依從性降低，相關(guān)副作用增多，而療效并不理想。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，疼痛常見病因?yàn)楹?；寒性收引，易傷陽氣，阻塞氣機(jī)，氣機(jī)不暢，氣滯血瘀是震顫麻痹者疼痛的基本病機(jī)；在此基礎(chǔ)上內(nèi)生痰、瘀等，不通則痛，在表為實(shí)；震顫麻痹者久病氣耗，氣耗血虛，血虛不能濡養(yǎng)經(jīng)脈，不榮則痛，在本則為虛?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》：“五臟之道，皆出于經(jīng)遂，……是故守經(jīng)遂焉。”治病求本，邪去痛除。王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》[13]提出治療老人顫癥用“秘方定振丸”，本研究中定振湯是根據(jù)秘方定振丸加減而來，此方中生地黃、熟地黃為君藥，滋補(bǔ)肝腎，益精填髓，生津補(bǔ)血；黃芪、白術(shù)健脾益氣，補(bǔ)后天之本以培先天；天麻平肝熄風(fēng)，止痙通絡(luò)，配以白芍酸甘斂陰，與當(dāng)歸合用養(yǎng)血柔肝，配荊芥、防風(fēng)，內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)兼治；全蝎息風(fēng)止痙，合川芎、細(xì)辛、威靈仙行搜風(fēng)通絡(luò)，通暢氣血。以此方內(nèi)服調(diào)臟腑之本，可起到滋補(bǔ)肝腎、息風(fēng)止顫、活血化瘀、通絡(luò)止痛的作用。

針灸是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，以疏經(jīng)通絡(luò)、行氣活血之效在各種痛癥的治療當(dāng)中療效顯著，且無明顯不良反應(yīng)，這是針刺治療的獨(dú)特優(yōu)勢。本研究中治療組選擇百會穴，其屬于督脈，位于頭頂正中，針刺具有開竅醒神之功效；四神聰分布四周，均為腦部疾病的常用穴位，聯(lián)合運(yùn)用起鎮(zhèn)驚息風(fēng)安神之效；太沖為肝經(jīng)經(jīng)氣流注之穴，為肝經(jīng)的腧穴，與合谷合用“開四關(guān)”，具有平肝潛陽、熄風(fēng)止痙、疏肝行氣的功效。梅花針通過對局部疼痛皮膚刺激促使相應(yīng)區(qū)域的經(jīng)脈之氣循行，獲得定向性的調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)、氣血以及內(nèi)臟功能等治療作用，上述穴位共同作用，發(fā)揮平顫息風(fēng)、行氣活血、通絡(luò)止痛等功效。

臨床有研究顯示，中頻脈沖電治療對于此類疾病的治療是有效的，亦無明顯的不良反應(yīng)的報道。局部運(yùn)用現(xiàn)代物理療法中頻脈沖電刺激，可加速機(jī)體血液循環(huán)，緩解骨骼肌肉疼痛。

臨床上帕金森病疼痛癥狀大多不被作為獨(dú)立的問題為臨床醫(yī)師所重視，只有少數(shù)患者接受鎮(zhèn)痛藥治療，但實(shí)際效果并不理想。本研究結(jié)果表明，針?biāo)幝?lián)合中頻脈沖電刺激對帕金森病疼痛的治療安全有效，在一定程度上提高了患者生活質(zhì)量，可在臨床中應(yīng)用。采用多種治療方法聯(lián)合作用，也印證了單一療法的有效性，不過相關(guān)機(jī)理還有待于我們在日后的工作、研究過程中加大樣本數(shù)量，同時延長觀察時間，進(jìn)行更深入、細(xì)致的研究。