曹宇京，石蕊，張碩

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院泌尿外科，北京1000710

前列腺癌是起源于前列腺上皮的惡性腫瘤，在歐美國家男性中尤為常見，居惡性腫瘤死亡率第二位。在中國，隨著人口老齡化的增長，前列腺癌的發(fā)病率正在逐步攀升。前列腺癌早期以手術(shù)治療為主，但需要對前列腺、睪丸等部位進(jìn)行手術(shù)切除，可以延緩病情進(jìn)展，有效延長患者生存期。前列腺癌不僅給患者帶來身體上的創(chuàng)傷，還對患者的心理造成同樣嚴(yán)重的傷害，使患者產(chǎn)生恐懼、焦慮、抑郁等不良情緒，甚至引起行為習(xí)慣的改變。此外，手術(shù)及其他治療同樣會給患者造成心理創(chuàng)傷，其中手術(shù)切除前列腺和睪丸等器官會引起患者排尿功能和性功能障礙，使患者出現(xiàn)自卑感，長期以往患者逐漸形成回避社會、孤僻、幻想等。這些不良情緒和行為習(xí)慣的改變均是由疾病壓力和一些錯誤認(rèn)知所致，因此需要對患者進(jìn)行必要的心理干預(yù)，恢復(fù)患者心理健康。合理情緒療法是一種改善患者不良心理情緒的有效方法，目前應(yīng)用該療法對前列腺癌患者干預(yù)的報(bào)道較少，本文旨在分析合理情緒療法對前列腺癌患者情緒、壓力應(yīng)對方式和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年1 月至2019 年1 月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院確診的120 例前列腺癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合前列腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②TNM 分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期；③能正常溝通交流；④年齡18～80 歲；⑤均接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神疾??；②正在接受其他心理干預(yù)研究；③合并其他惡性腫瘤；④腫瘤腦轉(zhuǎn)移或存在意識障礙；⑤依從性較差。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出者；②失訪者。由1 名醫(yī)護(hù)人員采用隨機(jī)對照單盲法將120 例前列腺癌患者分為觀察組和對照組，每組60 例。對照組中，年齡46～73 歲，平均（59.23±8.55）歲；病理類型：腺癌49 例，鱗狀細(xì)胞癌4 例，導(dǎo)管腺癌4 例，小細(xì)胞癌3 例；TNM 分期：Ⅰ期26 例，Ⅱ期22 例，Ⅲ期12 例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移12 例；受教育程度：初中37 例，高中18 例，大學(xué)5 例。觀察組中，年齡47～73 歲，平均（59.79±9.01）歲；病理類型：腺癌51 例，鱗狀細(xì)胞癌3 例，導(dǎo)管腺癌3 例，小細(xì)胞癌3例；TNM 分期：Ⅰ期25 例，Ⅱ期24 例，Ⅲ期11 例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移11例；受教育程度：初中36例，高中17例，大學(xué)7 例。兩組患者各基線特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，所有患者及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

對照組患者采用常規(guī)模式干預(yù)，即進(jìn)行常規(guī)健康宣教，指導(dǎo)患者日常用藥、飲食、運(yùn)動，關(guān)注患者的情緒變化，對有不良情緒的患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

觀察組患者采用合理情緒療法干預(yù)。①建立干預(yù)小組，小組成員由1 名護(hù)士長、5 名護(hù)士、1 名臨床醫(yī)師、1 名心理醫(yī)師組成。將60 例患者分為5組，每組12 例，由1 名護(hù)士負(fù)責(zé)管理。②由干預(yù)小組制訂合理情緒療法干預(yù)方案，包括疾病基礎(chǔ)知識、合理情緒療法培訓(xùn)資料等，并交由本院專家審核，通過后實(shí)施。③由護(hù)士長對小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，包括合理情緒療法方案具體實(shí)施細(xì)則、與患者溝通的方法和技巧，培訓(xùn)完成后對小組成員進(jìn)行考核，確保研究順利實(shí)施。④一對一干預(yù)模式，每周2 次，干預(yù)4 周。⑤具體流程如下：a.與患者及其家屬充分溝通，收集患者資料，建立病歷檔案；b.健康宣教，責(zé)任護(hù)士積極與患者溝通，為患者普及疾病相關(guān)知識，了解患者當(dāng)前對疾病的認(rèn)知和存在的疑慮，對理解能力較差的患者給予多次講解，注意患者日?；顒蛹扒榫w變化，給予患者更多的關(guān)注，與患者保持良好的關(guān)系，評估患者當(dāng)前狀態(tài)，確定溝通時(shí)間、頻次等；c.診斷，責(zé)任護(hù)士與患者一起探尋患者近期出現(xiàn)的心理問題和不良行為，并逐一記錄，如情緒激動、焦慮、抑郁、回避親人朋友、失眠、食欲低下等，此階段干預(yù)2 次，每次30 min 左右；d.領(lǐng)悟，通過交流的方式與患者逐一分析導(dǎo)致這些情緒和行為發(fā)生的原因，讓患者清楚認(rèn)識到是自己某些因素導(dǎo)致這些情緒、行為的出現(xiàn)，如對腫瘤的恐懼、術(shù)后疼痛、術(shù)后并發(fā)癥（尿失禁、性功能障礙）等導(dǎo)致焦慮、抑郁，因疾病給家庭帶來極大的負(fù)擔(dān)而自責(zé)，并因此出現(xiàn)回避家人的行為，甚至引起患者食欲缺乏和失眠等，讓患者意識到通過調(diào)整不良情緒和行為可以改變當(dāng)前的困擾，此階段干預(yù)1 次，每次20 min 左右；e.修通，對患者錯誤認(rèn)知進(jìn)行糾正，并采取對應(yīng)措施以緩解術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)或?qū)σ寻l(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行改善（如進(jìn)行疼痛管理、盆底肌肉鍛煉），指導(dǎo)患者聽音樂、呼吸放松訓(xùn)練、看報(bào)刊等緩解心理壓力和情緒，并對患者飲食和作息進(jìn)行合理安排，可引用臨床上相關(guān)經(jīng)典案例對患者進(jìn)行鼓勵，邀請患者家屬給予患者更多的支持和理解，尤其是出現(xiàn)回避親人朋友的患者，此階段干預(yù)4 次，每次25 min 左右；f.再教育，對患者再次進(jìn)行健康宣教，肯定當(dāng)前的干預(yù)成果，增強(qiáng)患者的依從性和對后續(xù)治療的信心，此階段干預(yù)1 次，每次20 min 左右；g.保持與患者聯(lián)系，與患者確定后續(xù)隨訪方式、時(shí)間、頻次，指導(dǎo)患者在日常生活中靈活應(yīng)用合理情緒療法來解決問題。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

按照隨機(jī)對照單盲法分組規(guī)則，由另1 名經(jīng)過培訓(xùn)但不參與干預(yù)的醫(yī)護(hù)人員于干預(yù)前后分別對患者進(jìn)行評估，且該人員不知曉分組情況。①心理狀態(tài)：干預(yù)前后采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）測評患者的心理狀態(tài)。SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50 分，分?jǐn)?shù)﹤50 分為正常，≥50分為焦慮，且分?jǐn)?shù)越高，患者焦慮情緒越嚴(yán)重；SDS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50 分，分?jǐn)?shù)﹤53 分為正常，≥53分為抑郁，且分?jǐn)?shù)越高，患者抑郁越嚴(yán)重。②自我壓力和負(fù)擔(dān)：干預(yù)前后分別采用癌癥行為量表（cancer behavior inventory，CBI）和自我感受負(fù)擔(dān)量表（self-perceived burden scale for cancer patients，SPBS-CP）進(jìn)行測評，CBI 總分0～96 分，SPBS-CP 總分10～50 分，兩個(gè)量表分值越高提示自我壓力感、自我負(fù)擔(dān)感受越強(qiáng)。③壓力應(yīng)對方式，采用簡易應(yīng)對方式量表（simplified coping styles questionnaire，SCSQ）評估患者應(yīng)對腫瘤壓力的方式，該問卷分為積極應(yīng)對、消極應(yīng)對2 個(gè)維度，分值范圍分別為0～36 分、0～24 分，維度得分越高，選擇該項(xiàng)應(yīng)對方式的趨向性越大。④生活質(zhì)量：干預(yù)前后采用生活質(zhì)量綜合評定問卷（generic quality of life inventory-74，GQOLI-74）對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評估，分為軀體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)生活狀態(tài)4 個(gè)維度，每個(gè)維度為0～100 分，分值越高提示生活質(zhì)量越好。⑤記錄干預(yù)期間并發(fā)癥發(fā)生率，通過電話或門診隨訪2 年（截至2021 年1 月），每半年隨訪1 次，干預(yù)過程中無中途退出和失訪者，記錄患者的生存情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 心理狀態(tài)的比較

干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS 評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）；干預(yù)后，兩組患者SAS、SDS 評分均明顯低于本組干預(yù)前，且觀察組患者SAS、SDS 評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹤0.01）。（表1）

表1 干預(yù)前后兩組患者SAS、SDS 評分的比較

2.2 自我壓力與負(fù)擔(dān)的比較

干預(yù)前，兩組患者CBI、SPBS-CP 評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）；干預(yù)后，兩組患者CBI、SPBS-CP 評分均明顯低于本組干預(yù)前，且觀察組患者CBI、SPBS-CP 評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹤0.01）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者CBI、SPBS-CP 評分的比較

2.3 壓力應(yīng)對方式的比較

干預(yù)前，兩組患者SCSQ 量表中積極應(yīng)對和消極應(yīng)對評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）；干預(yù)后，兩組患者積極應(yīng)對評分均明顯高于本組干預(yù)前，消極應(yīng)對評分均明顯低于本組干預(yù)前，且觀察組患者積極應(yīng)對評分明顯高于對照組，消極應(yīng)對評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹤0.01）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者SCSQ 評分的比較

2.4 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者GQOLI-74 量表中軀體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)生活狀態(tài)維度評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）；干預(yù)后，兩組患者GQOLI-74 量表各維度評分均高于本組干預(yù)前，且觀察組患者各維度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹤0.05）。（表4）

表4 干預(yù)前后兩組患者GQOLI-74 評分的比較

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況及死亡情況的比較

觀察組初中、高中、大學(xué)及以上并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)依次為8、5、2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為25.00%（15/60），病死率為1.67%（1/60）。對照組初中、高中、大學(xué)及以上并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)依次為15、9、2 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為43.33%（26/60），病死率為5.00%（3/60）。兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=4.483，

P

=0.034）；兩組患者病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）。

3 討論

前列腺癌是目前男性人群面臨的重大疾病，其發(fā)病率在男性所有惡性腫瘤中居第二位，國內(nèi)前列腺癌發(fā)病率低于西方國家，但近年來呈明顯上升趨勢，給社會和患者家庭造成了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。手術(shù)切除是早期治療前列腺癌的有效方法，包括根治性前列腺切除術(shù)、腹腔鏡前列腺切除術(shù)、睪丸切除術(shù)等，中晚期手術(shù)也可以在一定程度上提高患者的生存期，但手術(shù)治療的同時(shí)也會給患者帶來身體和心理雙重傷害，由于前列腺與神經(jīng)血管束緊密相連，手術(shù)會對其造成損傷，引起患者出現(xiàn)排尿障礙、勃起功能障礙等，這些并發(fā)癥常給患者造成嚴(yán)重的心理壓力，進(jìn)一步加重因疾病負(fù)擔(dān)引起的負(fù)性情緒，甚至導(dǎo)致患者日常行為的改變。腫瘤患者心理健康越來越受到臨床關(guān)注，心理健康與臨床治療效果密切相關(guān)，因此對前列腺癌患者需要進(jìn)行合理的情緒干預(yù)，引導(dǎo)患者回歸社會，實(shí)現(xiàn)真正的身心健康。合理情緒療法理論認(rèn)為，人的情緒和行為障礙是由于經(jīng)受這一事件的個(gè)體對其不正確的認(rèn)知和評價(jià)所引起的，前列腺癌患者對疾病本身及手術(shù)并發(fā)癥的錯誤認(rèn)知和評價(jià)是造成心理壓力的直接因素，在強(qiáng)烈的心理壓力下患者通常不能理性面對，進(jìn)而產(chǎn)生不良情緒和行為改變。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，觀察組患者SAS、SDS、CBI、SPBS-CP 評分均明顯低于對照組，表明通過合理情緒療法干預(yù)能幫助患者合理排解負(fù)性情緒，減輕自我負(fù)擔(dān)感受。本研究將患者的心理問題和不良行為逐一列舉、分析，并采取措施進(jìn)行解決，如呼吸放松訓(xùn)練、聽音樂可以緩解患者緊張、焦慮等負(fù)性情緒，邀請家屬參與調(diào)解患者與家人的關(guān)系，可以糾正患者回避親人的不良行為等，以上多種措施對改善患者心理情緒和壓力負(fù)擔(dān)均有積極作用。孟衛(wèi)芬等研究中表明，合理情緒療法可以顯著改善患者焦慮、抑郁等不良情緒，提高患者的生活質(zhì)量，這與本研究結(jié)果相似。前列腺癌患者對腫瘤的恐懼、錯誤認(rèn)知及評價(jià)使其處于應(yīng)激狀態(tài)，加上手術(shù)造成的傷害進(jìn)一步加劇了患者的情緒變化，使其面臨極大的心理壓力，嚴(yán)重干擾了日常生活，甚至引起患者行為改變。本研究中，干預(yù)后，觀察組患者SCSQ 量表中積極應(yīng)對評分明顯高于對照組，消極應(yīng)對評分明顯低于對照組，說明應(yīng)用合理情緒療法干預(yù)后患者能主動通過求助的方式應(yīng)對自身不良情緒和行為的改變，使患者對前列腺癌及手術(shù)并發(fā)癥等有了更加清晰的認(rèn)知，明白采取積極的應(yīng)對方式可以改變術(shù)后不良事件，如通過呼吸訓(xùn)練等多種方式緩解心理壓力，疼痛管理緩解術(shù)后疼痛，盆底肌肉鍛煉改善尿失禁等。徐蕾和劉喜文研究中表明，合理情緒療法可以改善患者的壓力和倦怠感，促進(jìn)其心理健康。本研究中，干預(yù)后，觀察組患者中GQOLI-74 各維度評分均高于對照組，說明前列腺癌患者在合理情緒療法干預(yù)后排解了負(fù)性情緒，積極應(yīng)對各種難題，促進(jìn)患者回歸正常生活。本研究中觀察組患者并發(fā)癥的總發(fā)生率低于對照組，受教育程度以初中水平居多，這可能與低受教育水平對疾病知識、干預(yù)方案的理解能力與接受度相對較差有關(guān)，致使該水平的患者在干預(yù)過程中的執(zhí)行能力相對欠缺，無法較好配合醫(yī)護(hù)人員，因而導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，這也是本研究中最易出現(xiàn)且不可避免的問題，只能通過多次交流溝通盡可能縮短不同受教育水平患者間的差距。本研究中兩組患者隨訪期間病死率均較低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05），這可能是因?yàn)楸狙芯炕颊叨酁棰衿?、Ⅱ期，且通過規(guī)范治療后較大程度地提高了患者的生存期，短期內(nèi)很難發(fā)現(xiàn)干預(yù)措施對患者生存期和生存率的影響，因此需要在后續(xù)研究中進(jìn)一步討論。

綜上所述，合理情緒療法可以有效緩解前列腺癌患者負(fù)性情緒，降低患者自我感受負(fù)擔(dān)，促進(jìn)患者積極應(yīng)對其面臨的問題，避免患者回避、幻想等消極應(yīng)對方式，有助于提高患者的生活質(zhì)量。