黃星，左延莉

1.廣西醫(yī)科大學(xué)教務(wù)處，廣西 南寧,530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)院，廣西 南寧,530021

基層衛(wèi)生人才缺乏一直是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的“瓶頸”，為緩解農(nóng)村地區(qū)醫(yī)學(xué)人才緊缺的現(xiàn)狀，我國從2010年開始實施農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)項目，至今已經(jīng)有11年時間。對該項目的培養(yǎng)效果進(jìn)行評價，了解其培養(yǎng)過程中存在什么問題，是否達(dá)到培養(yǎng)目標(biāo)，人員緊張的狀況是否得到緩解等問題，將有助于為下一步改進(jìn)培養(yǎng)過程、完善配套措施提供依據(jù)。CIPP模型目前廣泛應(yīng)用于教育評價中，本研究將CIPP模型引入到訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)效果評價中，以廣西醫(yī)科大學(xué)為例，從背景評價(Context)、投入評價(Input)、過程評價(Process)、效果評價(Product)四個方面，通過訂單定向醫(yī)學(xué)生與普通五年制臨床醫(yī)學(xué)本科生的對比，評價訂單定向免費醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)項目取得的效果以及提出改進(jìn)措施。

1 農(nóng)村訂單定向免費培養(yǎng)項目的開展背景(背景評價)

新醫(yī)改的核心是建立分級診療制度，分級診療制度的核心是基層首診，要實現(xiàn)基層首診率達(dá)標(biāo)，需要大量的全科醫(yī)生，而訂單定向醫(yī)學(xué)生是經(jīng)“5+3 模式”專門為基層培養(yǎng)的全科醫(yī)生[1]。農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)項目從2010年開始實施，訂單定向醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)區(qū)別于普通五年制臨床醫(yī)學(xué)生，各培養(yǎng)學(xué)校均根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特點，按照全科醫(yī)生培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)來設(shè)置培養(yǎng)方案和課程體系，不僅注重臨床醫(yī)學(xué)的教育，還注重預(yù)防、保健、健康教育和計劃生育指導(dǎo)等的教育[2]。在國家對全科醫(yī)生日益重視的大環(huán)境下，訂單定向生到基層就業(yè)后，能夠迅速開展工作，運用自己所學(xué)的知識，有效處理常見病、多發(fā)病及一般病癥，切實服務(wù)基層的百姓和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)[3]。因此，從項目開展的背景來看，該項目是為解決基層衛(wèi)生人才缺乏的問題而開展的，2010—2020年，已累計定向培養(yǎng)了6萬余名本科臨床醫(yī)學(xué)生，在2018年已經(jīng)為每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)了1.7人，從數(shù)量上來看，很大程度上緩解了基層衛(wèi)生人才不足的現(xiàn)狀，但是從質(zhì)量上看，人才的培養(yǎng)效果是否滿意，學(xué)生是否能夠長期扎根基層，仍需進(jìn)一步檢驗。

2 訂單定向醫(yī)學(xué)教育投入情況(投入評價)

廣西地處欠發(fā)達(dá)地區(qū)，基層衛(wèi)生人才需求量大，廣西醫(yī)科大學(xué)作為首批承擔(dān)訂單定向免費醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)項目的高校，在項目開展之初便成立了全科醫(yī)學(xué)院，配備專職教師及專職輔導(dǎo)員。在課程設(shè)置方面，針對基層醫(yī)生崗位的需求，單獨制定人才培養(yǎng)方案，在普通五年制臨床醫(yī)學(xué)本科生基礎(chǔ)知識、基本理論與基本技能培養(yǎng)的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的培養(yǎng)，課程模塊均分為思修與人文科學(xué)、自然科學(xué)、生物醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生與全科醫(yī)學(xué)五大模塊，必修課總學(xué)時數(shù)訂單定向醫(yī)學(xué)生偏高于普通五年制臨床醫(yī)學(xué)本科生，其中思修與人文科學(xué)、自然科學(xué)模塊學(xué)時數(shù)偏低，生物醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)模塊學(xué)時數(shù)一致，公共衛(wèi)生與全科醫(yī)學(xué)模塊學(xué)時數(shù)偏高。在畢業(yè)實習(xí)安排方面，普通五年制學(xué)生畢業(yè)實習(xí)時間為48周，訂單定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)實習(xí)為68周，設(shè)置了20周的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)畢業(yè)實習(xí)。兩個類型學(xué)生具體的課程模塊、課程學(xué)時數(shù)及門數(shù)比較見表1。從項目的投入來看，訂單定向醫(yī)生在校期間享受與普通臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)相同的教學(xué)資源，并且在全科醫(yī)師培養(yǎng)、基層教學(xué)基地建設(shè)等方面，投入大量的人、財、物。

表1 訂單定向醫(yī)學(xué)生與普通五年制臨床醫(yī)學(xué)本科生課程設(shè)置比較

3 應(yīng)屆畢業(yè)生對培養(yǎng)過程滿意度調(diào)查(過程評價)

過程評價通過調(diào)查應(yīng)屆畢業(yè)生對培養(yǎng)過程，包括對人才培養(yǎng)方案的了解情況、對總體教學(xué)安排及課程設(shè)置的滿意度等，開展項目的過程評價。

3.1 調(diào)查方法與對象

組織2021屆訂單定向醫(yī)學(xué)生與普通五年制臨床醫(yī)學(xué)全體畢業(yè)生，在離校前填寫自行設(shè)計的《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)滿意度調(diào)查》問卷，含一般情況、教學(xué)安排及課程設(shè)置滿意度、就業(yè)意向等內(nèi)容。使用問卷星軟件，學(xué)生在線完成問卷，建立EXCEL數(shù)據(jù)庫，利用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。

3.2 調(diào)查結(jié)果

3.2.1 一般情況

2021年應(yīng)屆普通五年制臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生996人，訂單定向醫(yī)學(xué)生99人，本次參與調(diào)查的畢業(yè)生中，普通五年制臨床醫(yī)學(xué)本科生665人(占所有通五年制臨床醫(yī)學(xué)總?cè)藬?shù)的62.77%)，訂單定向醫(yī)學(xué)生72人(占所有訂單定向醫(yī)學(xué)生總?cè)藬?shù)的72.73%)；參與調(diào)查的普通五年制臨床醫(yī)學(xué)本科生中農(nóng)村生源393人(占59.10%)，訂單定向醫(yī)學(xué)生中農(nóng)村生源62人(占86.11%)，兩個類型的學(xué)生在入學(xué)時的高考成績差異較大，普通五年制臨床醫(yī)學(xué)本科生為一本線招生，訂單定向醫(yī)學(xué)生為二本線提前批招生，錄取分?jǐn)?shù)相差49.24分。見表2。

表2 畢業(yè)生一般情況(n,%)

3.2.2 對教學(xué)安排滿意度情況

訂單定向醫(yī)學(xué)生對人才培養(yǎng)方案的了解情況、對在校期間教學(xué)總體安排的滿意度均高于普通五年制臨床醫(yī)學(xué)本科生。在課程設(shè)置方面，兩個類型畢業(yè)生對公共課程(含思修及人文科學(xué)、自然科學(xué)兩個課程模塊)、生物醫(yī)學(xué)課程、臨床醫(yī)學(xué)課程、公共衛(wèi)生與全科醫(yī)學(xué)課程的滿意度差別不大，對生物醫(yī)學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)課程安排的滿意度高于公共課程和公共衛(wèi)生與全科醫(yī)學(xué)課程。畢業(yè)實習(xí)安排方面，訂單定向醫(yī)學(xué)生的滿意度略高于普通五年制臨床醫(yī)學(xué)本科生。見表3。

表3 畢業(yè)生對教學(xué)安排滿意度情況(n,%)

4 畢業(yè)生就業(yè)意向及培養(yǎng)效果(效果評價)

訂單定向醫(yī)學(xué)生是為解決基層衛(wèi)生人才缺乏而開展的項目，項目短期最直接的效果評價就是培養(yǎng)出來的人才是否能真正“下得去、用得上”，本研究從就業(yè)意向評價是否“下得去”，從是否通過醫(yī)考評價是否能“用得上”。

4.1 應(yīng)屆畢業(yè)生就業(yè)意向

2020年參與調(diào)查的應(yīng)屆畢業(yè)生中，423名(占63.61%)普通五年制臨床醫(yī)學(xué)本科生打算繼續(xù)攻讀碩士研究生，參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的有137人(占20.60%)，待業(yè)繼續(xù)考研的有68人(占10.23%)，繼續(xù)找工作的21人(占3.16%)，從事其他行的11人(占1.65%)；訂單定向醫(yī)學(xué)生則有71人(占98.61%)以單位委培的形式參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，僅有1名學(xué)生違約(該名學(xué)生打算攻讀碩士研究生)。具體就業(yè)意向見表4。

表4 畢業(yè)生就業(yè)意向(n,%)

4.2 歷屆畢業(yè)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過情況

從國家醫(yī)學(xué)考試中心獲取臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試成績分析報告，由于技能考試通過率較高，因此僅對醫(yī)學(xué)綜合筆試成績進(jìn)行對比，對訂單定向醫(yī)學(xué)生前4屆畢業(yè)生的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，全?？忌?當(dāng)年參加臨床類別醫(yī)師資格考試醫(yī)學(xué)綜合筆試的全日制本科考生)的考試平均分及通過率均高于全國考生，訂單定向考生的綜合筆試通過率2016、2019、2020年考試低于全校平均水平外，其他年度高于全校平均水平；綜合筆試平均分除2017年略高外，其他年度略低于全校平均分。各年度考試情況見表5。

表5 歷屆畢業(yè)生臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)學(xué)綜合筆試情況

5 討論

通過以上CIPP模型中的背景評價、投入評價、過程評價、效果評價可以看出，學(xué)校對訂單定向醫(yī)學(xué)生的教育投入、教育實施過程及教學(xué)效果均得到了畢業(yè)生的肯定，訂單定向醫(yī)學(xué)生與普通五年制臨床醫(yī)學(xué)本科生相比，盡管他們在入學(xué)時的錄取分?jǐn)?shù)上有差異，但是從培養(yǎng)效果上看，畢業(yè)時的質(zhì)量仍有保障。

5.1 突出基層服務(wù)能力培養(yǎng)，學(xué)生對教學(xué)過程滿意度高

訂單定向醫(yī)學(xué)生的課程模塊設(shè)置與普通五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)基本一致，在課時分配上有不同，減少了思修與人文及自然科學(xué)模塊部分課程的學(xué)時，增加了公共衛(wèi)生與全科醫(yī)學(xué)模塊的學(xué)時，生物醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)等核心課程模塊學(xué)時數(shù)未刪減，這是為了適應(yīng)畢業(yè)生在基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的需求，側(cè)重基層衛(wèi)生服務(wù)能力。從調(diào)查結(jié)果來看，學(xué)生對人才培養(yǎng)方案持認(rèn)可的態(tài)度，對教學(xué)總體安排的滿意度均高于普通五年制臨床醫(yī)學(xué)本科生，對各模塊的課程設(shè)置滿意度與普通五年制臨床醫(yī)學(xué)本科生持平。可見，針對訂單定向醫(yī)學(xué)生面向基層的工作特點，為適應(yīng)其在職業(yè)素養(yǎng)、團(tuán)隊合作、解決問題、學(xué)習(xí)能力和“以患者為中心”方面的崗位勝任力需要，優(yōu)化課程設(shè)置，增設(shè)公共衛(wèi)生課程、全科醫(yī)學(xué)課程等非常必要，下一步，在中醫(yī)學(xué)診療技術(shù)、本地區(qū)民俗課程、地方病防治等方面的教育也需要加強(qiáng)[3-4]。

5.2 強(qiáng)化基層實踐教學(xué)環(huán)節(jié)，提高學(xué)生動手能力

訂單定向醫(yī)學(xué)生主要在基層全科醫(yī)生崗位執(zhí)業(yè)，需承擔(dān)全科醫(yī)療、預(yù)防保健、慢性病管理等一體化服務(wù)，為其安排的實踐教學(xué)應(yīng)有別于普通臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生，需加強(qiáng)基層實踐教學(xué)，以滿足崗位能力培養(yǎng)需要[5]。訂單定向醫(yī)學(xué)生實習(xí)安排68周，比普通五年制臨床醫(yī)學(xué)本科生增加了20周的臨床二級培訓(xùn)基地和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的實習(xí)，學(xué)生對此安排滿意度較高。下一步，為確保實踐教學(xué)的質(zhì)量，在基層教學(xué)基地的師資培養(yǎng)、教學(xué)能力等方面也應(yīng)加強(qiáng)，應(yīng)根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特點，強(qiáng)化臨床教學(xué)基地的內(nèi)涵建設(shè)，著力提升基層實踐基地教學(xué)能力，構(gòu)建起多層面的實踐教學(xué)基地網(wǎng)絡(luò)，為培育能勝任崗位需要的綜合性全科醫(yī)學(xué)人才創(chuàng)造良好平臺[6]。

5.3 牢固基層就業(yè)思想，保證畢業(yè)生履約率

從本次調(diào)查學(xué)生的就業(yè)意向來看，普通五年制學(xué)生與訂單定向醫(yī)學(xué)生就業(yè)意向有明顯差異，超過一半的普通五年制臨床醫(yī)學(xué)本科生選擇繼續(xù)攻讀碩士研究生，參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)生不到20%，而訂單定向醫(yī)學(xué)生除1人毀約外，98.6%的同學(xué)都能按照入學(xué)前簽訂的協(xié)議，以單位委培的形式，完成3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，之后再到簽約的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)3年，學(xué)生的履約率與項目的預(yù)設(shè)目標(biāo)一致。主要與幾個方面有關(guān)：首先與培養(yǎng)政策招錄的學(xué)生對象有關(guān)，他們大部分來自于農(nóng)村，這使得他們畢業(yè)后更容易回到農(nóng)村基層工作；其次，醫(yī)學(xué)教育時間長、成本高，學(xué)生入學(xué)競爭大，適當(dāng)降低入學(xué)門檻，且享受免學(xué)費、補(bǔ)助生活費等，免除了他們的生活壓力；第三，學(xué)校設(shè)置了農(nóng)村基層有關(guān)的課程和實習(xí)，并且注重學(xué)生的人文素質(zhì)培養(yǎng)，提高訂單定向畢業(yè)生到農(nóng)村工作的能力[7]。

5.4 把好行業(yè)入門關(guān)，確保培養(yǎng)效果

臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試作為醫(yī)生行業(yè)的準(zhǔn)入考試，是衡量醫(yī)學(xué)畢業(yè)生是否具備臨床醫(yī)生基本能力的最低標(biāo)準(zhǔn)，也是檢驗醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量的金標(biāo)準(zhǔn)，無論是普通五年制醫(yī)學(xué)生還是訂單定向醫(yī)學(xué)生，均需通過該考試，方具備行醫(yī)資格。從該項目實施以來的前5屆學(xué)生的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試成績來看，學(xué)生在入學(xué)時的成績明顯低于普通五年制臨床醫(yī)學(xué)本科生，通過5年的培養(yǎng)，他們在醫(yī)師資格考試中的表現(xiàn)良好，說明訂單定向生的人才培養(yǎng)模式與課程設(shè)置既符合國家對臨床醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)需求，也符合基層衛(wèi)生人才的培養(yǎng)需求，培養(yǎng)出來的人才到基層后能真正用得上。

5.5 項目落地起效，政策支持是關(guān)鍵

本次參與調(diào)查的訂單定向醫(yī)學(xué)生絕大部分能履行合約，本科畢業(yè)后以單位委培的身份參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，說明在校期間的基層專業(yè)思想教育有效。然而，其他調(diào)查顯示，廣西全科醫(yī)學(xué)定向生的履約意愿高、滿意度也有所提升，但基層薪資待遇偏低、繼續(xù)教育與后續(xù)發(fā)展的激勵機(jī)制不完善，仍不足以為基層留住更多的全科醫(yī)學(xué)人才[8]。盡管基層就業(yè)出臺了兩免一補(bǔ)、就業(yè)編制、晉升傾斜、履約管理等一系列的激勵約束配套政策，但在實際的工作中，崗位編制無法落實、福利待遇不能及時到位、違約后處罰不規(guī)范等問題仍有發(fā)生，從而導(dǎo)致我國多地免費定向醫(yī)學(xué)生出現(xiàn)違約現(xiàn)象[9-11]。因此，從項目開展的長期效果來看，合同期滿后，真正留在基層、扎根基層的人有多少，目前尚無法估計，學(xué)生對于基層工作的顧慮主要是工資、晉升、教育等方面，完善相關(guān)配套制度，在這些方面仍需要更多的政策支持。

利益沖突無