中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)燒傷專業(yè)委員會(huì)

1 前言

糖尿病性創(chuàng)面是糖尿病患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一， 尤其是糖尿病足可導(dǎo)致患者殘疾甚至死亡， 具有易診斷、 難治療、 治療周期長(zhǎng)、 醫(yī)療費(fèi)用高且容易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)， 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及身心健康， 給個(gè)人、 家庭和社會(huì)造成了沉重負(fù)擔(dān)。 糖尿病患者皮膚組織在遭受外源性損傷之前就已存在組織和細(xì)胞功能學(xué)方面的改變， 伴有周?chē)芎?（或）神經(jīng)病變而導(dǎo)致局部組織缺血、 缺氧以及感覺(jué)減退甚至缺失是糖尿病患者易并發(fā)皮膚潰瘍的病理基礎(chǔ)， 血糖控制不佳、 局部皮膚防御能力減弱是導(dǎo)致皮膚潰瘍易發(fā)感染、 再生及修復(fù)能力較差的主要因素。 糖尿病性創(chuàng)面一旦出現(xiàn)， 若早期未能得到及時(shí)有效處理， 極易發(fā)展為慢性難愈合創(chuàng)面， 給患者造成極大困擾。

相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示， 約15%的糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)下肢潰瘍， 4% ～10%的糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)足部潰瘍， 所有非外傷性低位截肢患者中糖尿病患者占40% ～60%， 糖尿病相關(guān)性低位遠(yuǎn)端截肢中約85% 源于足部潰瘍［1－2］。 另有研究指出， 我國(guó)糖尿病患者1 年內(nèi)新發(fā)潰瘍的發(fā)生率為8.1%， 糖尿病足患者1 年內(nèi)新發(fā)潰瘍的發(fā)生率為 31.6%［3］； 外科住院患者中因創(chuàng)面治療需要住院者占1.5% ～3.0%， 而此類患者中約33% 為糖尿病性潰瘍患者［4］。 因此， 糖尿病性創(chuàng)面的相關(guān)研究已引起各國(guó)醫(yī)學(xué)界和社會(huì)的高度重視。

皮膚再生醫(yī)療技術(shù) （moist exposed burn therapy／moist exposed burn ointment， MEBT／MEBO） 由濕潤(rùn)暴露療法 （moist exposed burn therapy， MEBT） 和濕潤(rùn)燒傷膏 （moist exposed burn ointment， MEBO）組成， 是一種全新的順應(yīng)生命規(guī)律的糖尿病性創(chuàng)面治療方法， 其關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié)是通過(guò)液化排除創(chuàng)面壞死組織 （祛腐）、 培養(yǎng)再生殘存皮膚組織 （生?。┻_(dá)到修復(fù)潰瘍創(chuàng)面的目的。 MEBT／MEBO 立足于中西醫(yī)結(jié)合理論， 秉承整體觀念， 通過(guò)多靶點(diǎn)、 多途徑為創(chuàng)面修復(fù)創(chuàng)造生理性濕潤(rùn)環(huán)境， 以避免破壞正常組織修復(fù)進(jìn)程， 加快創(chuàng)面再生愈合。 目前， 皮膚再生醫(yī)療技術(shù)已廣泛應(yīng)用于糖尿病性創(chuàng)面的臨床治療， 但由于應(yīng)用方法的不同導(dǎo)致臨床治療效果參差不齊， 為此， 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)燒傷專業(yè)委員會(huì)組織該領(lǐng)域?qū)＜遥?在參考最新國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上， 結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)， 共同研討形成了 《皮膚再生醫(yī)療技術(shù)在糖尿病性創(chuàng)面分期分級(jí)診療中的規(guī)范化應(yīng)用方案專家共識(shí)》， 以期為皮膚再生醫(yī)療技術(shù)治療糖尿病性創(chuàng)面提供規(guī)范化指導(dǎo)。

2 臨床診斷

2.1 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

具有煩渴多飲、 多食、 多尿、 不明原因體重下降 4 項(xiàng)癥狀及體征， 且隨機(jī)血糖≥11.1 mmol／L，或空腹 （8 h 以上無(wú)熱量攝入） 血糖≥7.0 mmol／L，或 糖 化 血 紅 蛋 白 （ glycosylated hemoglobin，HbA1c） ≥6.5%， 或口服葡萄糖耐量試驗(yàn) （oral glucose tolerance test， OGTT） 2 h 血糖≥11.1 mmol／L。缺乏典型癥狀者應(yīng)重復(fù)檢驗(yàn)上述指標(biāo)予以證實(shí)。

OGTT： 將 75 g 無(wú)水葡萄糖溶于 250 ～ 300 mL水中， 成人于清晨空腹在5 ～10 min 內(nèi)飲完， 兒童服糖量按1.75 g／kg 計(jì)算， 總量不超過(guò)75 g。

2.2 糖尿病性創(chuàng)面的診斷標(biāo)準(zhǔn)

明確診斷為糖尿病， 且因創(chuàng)傷、 手術(shù)、 壓迫等因素導(dǎo)致皮膚黏膜和 （或） 皮下組織缺損即可診斷為糖尿病性創(chuàng)面 （包括糖尿病足）。

2.3 糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1） 定義： 1999 年， 世界衛(wèi)生組織對(duì)糖尿病足進(jìn)行單獨(dú)定義， 提出糖尿病足為糖尿病患者下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)和 （或） 周?chē)懿∽儗?dǎo)致的足部感染、潰瘍和 （或） 深層組織破壞。 2015 年， 國(guó)際糖尿病足工作組將糖尿病足定義為糖尿病患者與創(chuàng)面病程無(wú)關(guān)的踝以遠(yuǎn)組織的缺失。

（2） 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 參照2000 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制定的 《糖尿病足 （肢端壞疽） 檢查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)》， 滿足以下前3 條及第4 ～9 條中任意1 條即可診斷為糖尿病足： ①確診為糖尿??；②足部麻木， 伴或不伴疼痛、 皮膚發(fā)涼以及拇趾外翻、 爪狀趾、 趾畸形及胼胝等， 皮膚干燥、 干裂； ③足部出現(xiàn)水皰、 血皰、 糜爛、 潰瘍、 紅腫、膿腫、 肌腱變性壞死、 關(guān)節(jié)及骨質(zhì)破壞、 壞疽等表現(xiàn)； ④患足足背動(dòng)脈和 （或） 脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失； ⑤踝臂指數(shù)＜0.9； ⑥彩色多普勒超聲檢查顯示， 肢端血管腔內(nèi)斑塊形成， 血管變細(xì)；⑦下肢血管造影顯示， 管腔狹窄或阻塞， 并有相應(yīng)臨床表現(xiàn)； ⑧電生理檢查顯示， 周?chē)窠?jīng)傳導(dǎo)速度減慢或體感誘發(fā)電位異常改變； ⑨X 線檢查顯示， 骨質(zhì)疏松、 骨質(zhì)破壞、 骨髓炎或關(guān)節(jié)畸形等。

（3） 臨床分期： 采用 Wagner 分級(jí)法將糖尿病足分為 0 ～5 級(jí) 6 個(gè)等級(jí) （表1）。

表1 糖尿病足Wagner 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Wagner’s classification system for diabetic ulcer

（4） 臨床分型： 糖尿病足根據(jù)病因可分為神經(jīng)型、 缺血型和混合型3 類， 神經(jīng)型潰瘍指受神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致的局部感覺(jué)功能喪失影響， 在外傷等因素作用下引發(fā)的潰瘍形成， 多發(fā)生于足底或骨突畸形等垂直重力及水平壓力部位； 缺血型潰瘍指受下肢及足部血管病變導(dǎo)致的局部缺血影響而引發(fā)的組織壞死及潰瘍形成， 多發(fā)生于足趾尖或足側(cè)面等細(xì)小或末梢動(dòng)脈供血區(qū)域； 混合型 （神經(jīng)缺血型）潰瘍指受周?chē)窠?jīng)及血管病變共同影響而引發(fā)的潰瘍形成， 多發(fā)生于足趾尖或足側(cè)面。

足部壞疽根據(jù)其性質(zhì)及臨床表現(xiàn)可分為濕性壞疽、 干性壞疽和混合性壞疽3 種類型［5］， 濕性壞疽約占足部壞疽的78.0%， 常發(fā)生于肢端動(dòng)靜脈血流同時(shí)受阻以及周?chē)窠?jīng)病變與局部感染時(shí)， 壞疽程度不一， 嚴(yán)重者常引發(fā)全身不適或膿毒血癥等；干性壞疽約占足部壞疽的6.8%， 常發(fā)生于肢端動(dòng)脈粥樣硬化或動(dòng)脈血栓形成導(dǎo)致血管腔狹窄或阻塞， 血流逐漸或突然中斷， 但靜脈血及淋巴液回流仍暢通時(shí)， 壞疽部位干枯皺縮， 呈黑褐色， 與周?chē)】到M織有明顯分界線； 混合性壞疽約占足部壞疽的15.2%， 常發(fā)生于肢端某一部位動(dòng)脈或靜脈阻塞， 血流不暢并發(fā)感染時(shí)， 濕性壞疽和干性壞疽若同時(shí)發(fā)生在同一肢端的不同部位， 病情多較嚴(yán)重，涉及肢端大部分或全足。

（5） 診斷原則： 診斷糖尿病足時(shí)， 應(yīng)注意雙下肢皮溫、 皮色， 足背動(dòng)脈、 脛后動(dòng)脈搏動(dòng)， 潰瘍形態(tài)、 面積、 深度、 竇道， 分泌物顏色、 氣味， 患足有無(wú)畸形、 腫脹等， 必要時(shí)行創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)、 藥物敏感試驗(yàn)、 彩色多普勒超聲、 神經(jīng)電生理、 經(jīng)皮動(dòng)脈血氧分壓、 X 線、 CT 血管成像、 磁共振血管成像等檢查。

3 治療

3.1 治療原則

遵循 “五個(gè)結(jié)合”［6］， 采取綜合治療措施， 控制病情發(fā)展， 促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)， 降低致殘致死率。（1） 內(nèi)科與外科結(jié)合， 在治療內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的同時(shí)， 通過(guò)外科手段修復(fù)創(chuàng)面； （2） 局部與整體結(jié)合， 糖尿病性創(chuàng)面是全身病變的局部表現(xiàn)， 治療時(shí)應(yīng)以局部與整體標(biāo)本兼治為原則； （3） 藥物療法與非藥物療法結(jié)合， 治療血管、 神經(jīng)病變及感染等， 均應(yīng)在藥物治療的基礎(chǔ)上， 聯(lián)合有效、 正確的清創(chuàng)、 減壓、 引流等非藥物療法， 以促進(jìn)創(chuàng)面愈合； （4） 中醫(yī)與西醫(yī)結(jié)合， 中醫(yī)和西醫(yī)在糖尿病性創(chuàng)面的治療中各有優(yōu)勢(shì)與不足， 應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用， 發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)； （5） 治療與護(hù)理、 預(yù)防結(jié)合。

3.2 基礎(chǔ)治療

基礎(chǔ)治療包括健康宣教， 控制血糖、 血壓、 血脂， 抗感染， 改善血液循環(huán)， 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)， 營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥支持治療。

3.2.1 控制血糖 低糖、 低鹽、 低脂、 高蛋白、高維生素飲食， 合理控制營(yíng)養(yǎng)攝入； 加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)， 首選胰島素控制血糖， 盡可能將血糖控制在正常水平， 即HbA1c 控制在7.0%以下， 同時(shí)避免低血糖的發(fā)生。

3.2.2 改善血運(yùn) 應(yīng)用擴(kuò)張血管、 改善循環(huán)的藥物， 如西洛他唑、 前列地爾、 貝前列素鈉、 氯吡格雷、 阿司匹林等， 促進(jìn)創(chuàng)面組織內(nèi)側(cè)支循環(huán)形成和肉芽組織新生。 有條件者可行血管介入治療， 如經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張術(shù)、 動(dòng)脈成形術(shù) （主要指普通或藥物涂層球囊擴(kuò)張術(shù)）、 動(dòng)脈腔內(nèi)支架成形術(shù)等。

3.2.3 抗感染 包括全身治療與局部治療， 診斷明確后根據(jù)感染嚴(yán)重程度選擇口服或靜脈給藥進(jìn)行抗感染治療。 創(chuàng)面輕度感染者在清除壞死組織 （松動(dòng)痂皮、 胼胝等） 的基礎(chǔ)上， 針對(duì)糖尿病性創(chuàng)面病原菌分布特點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)性口服抗金黃色葡萄球菌、 鏈球菌等革蘭氏陽(yáng)性球菌的抗生素， 療程一般不超過(guò)14 d； 中重度感染者緊急評(píng)估是否需手術(shù)去除感染骨質(zhì)等壞死組織， 降低腔室壓力， 與此同時(shí)遵循“降階梯” 原則， 經(jīng)驗(yàn)性靜脈輸注抗革蘭氏陽(yáng)性菌、 革蘭氏陰性菌的廣譜抗生素， 后根據(jù)臨床反應(yīng)及病原菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整為敏感抗生素， 療程一般不超過(guò)4 周， 未行手術(shù)清除病灶的骨髓炎患者可大于6 周， 但清除病灶者療程不超過(guò)2周。 必須注意的是， 充分徹底清創(chuàng)引流是有效抗感染的基礎(chǔ)， 抗菌藥物的使用不能替代局部清創(chuàng)換藥； 抗菌藥物的療效評(píng)價(jià)以臨床效果為主， 當(dāng)經(jīng)驗(yàn)性治療有效時(shí)， 即使藥物敏感試驗(yàn)提示耐藥也可不更換抗菌藥物； 創(chuàng)面局部血運(yùn)較差， 靜脈用藥無(wú)法達(dá)到有效血藥濃度時(shí)， 可考慮使用局部抗菌藥物或抗菌敷料， 但不宜長(zhǎng)期使用。

3.2.4 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng) 目前尚無(wú)特效的糖尿病神經(jīng)病變治療方案， 臨床可應(yīng)用甲鈷胺和硫辛酸等進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。

3.2.5 防控并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒、 心腦腎功能障礙、 貧血、 低蛋白血癥等并發(fā)癥均可影響創(chuàng)面愈合， 應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、 糾正貧血和低蛋白血癥等相關(guān)并發(fā)癥的治療。

3.3 中醫(yī)治療

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為， 糖尿病足在糖尿病各階段均可起病， 與濕、 熱、 火毒、 氣血凝滯、 陰虛、 陽(yáng)虛或氣虛有關(guān)， 為本虛標(biāo)實(shí)之證， 既有糖尿病及其合并癥的內(nèi)科疾病表現(xiàn)， 又有足部病變的外科表現(xiàn)， 臨證辨治強(qiáng)調(diào)整體辨證與局部辨證相結(jié)合， 需分清標(biāo)本緩急， 注意扶正與祛邪并重， 且應(yīng)根據(jù)全身表現(xiàn)與患足局部癥狀分清正邪輕重主次。

3.3.1 MEBT／MEBO 治療糖尿病性創(chuàng)面的作用機(jī)制 血管形成障礙、 神經(jīng)損傷、 局部感染被認(rèn)為是糖尿病性創(chuàng)面發(fā)病的三大主要因素， 其中創(chuàng)面微血管形成障礙也是糖尿病性創(chuàng)面難以愈合的重要原因之一， 恢復(fù)微血管功能和結(jié)構(gòu)， 改善微循環(huán)狀態(tài)是促進(jìn)糖尿病性創(chuàng)面愈合的關(guān)鍵。 研究表明， MEBT／MEBO 具有促進(jìn)糖尿病性創(chuàng)面血管形成， 加速肉芽組織生長(zhǎng)的作用。

目前有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)： （1） MEBT／MEBO 能夠明顯提高大鼠糖尿病性創(chuàng)面肉芽組織中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子 （vascular endothelial growth factor， VEGF）、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子 （basic fibroblast growth factor， bFGF）、 表皮生長(zhǎng)因子 （epidermal growth factor， EGF） 基因及蛋白的表達(dá)水平， 加速成纖維細(xì)胞、 血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖分化， 進(jìn)而促進(jìn)毛細(xì)血管再生及肉芽組織生長(zhǎng)， 加快創(chuàng)面愈合［7］。

（2） MEBT／MEBO 可顯著降低創(chuàng)面組織中晚期糖基化終末產(chǎn)物 （advanced glycation end products，AGEs）、 晚期糖基化終末產(chǎn)物受體 （receptor for advanced glycation end products， RAGE） mRNA 的表達(dá)水平， 動(dòng)態(tài)調(diào)控核因子 κB （nuclear factor-κB，NF-κB）、 血管細(xì)胞黏附分子-1 （vascular cell adhesion molecule-1， VCAM-1） 及細(xì)胞間黏附分子-1（intercellular adhesion molecule-1， ICAM-1） 的表達(dá)， 減少炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)， 改善成纖維細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)， 促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)［8－10］。

（3） MEBT／MEBO 能夠調(diào)控人第 10 號(hào)染色體缺失的磷酸酶及張力蛋白同源基因 （phosphatase and tensin homologue deleted on chromosome ten gene，PTEN） ／蛋白激酶 B （protein kinase B， Akt） ／VEGF 信號(hào)通路， 上調(diào) VEGF 的表達(dá)水平， 下調(diào)PTEN 的表達(dá)水平， 促進(jìn)血管新生、 表皮增殖， 加快創(chuàng)面修復(fù)進(jìn)程及創(chuàng)面上皮化速度［11］。

（4） MEBT／MEBO 可通過(guò)調(diào)控 P38 及胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶 1／2 （extracellular signal-regulate kinase，ERK1／2） 信號(hào)通路及其交互作用提高創(chuàng)面組織免疫水平， 加快創(chuàng)面愈合［12－14］。

（5） MEBT／MEBO 可在創(chuàng)面愈合早期激活轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1 （transforming growth factor-β1， TGF-β1） ／果 蠅 MAD 類 似 基 因 3 （drosophila MAD resembles gene 3， Smad3） 信號(hào)通路， 促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)， 而在創(chuàng)面愈合晚期可抑制該信號(hào)通路， 控制創(chuàng)面組織過(guò)度增生［15－16］。

臨床研究證實(shí)： （1） MEBO 可無(wú)損傷地液化排除創(chuàng)面壞死組織， 且其內(nèi)含有的脂類成分可與血漿蛋白自動(dòng)結(jié)合在創(chuàng)面表層形成一層保護(hù)膜， 將正常組織與壞死組織分離， 并隔絕外界病原菌對(duì)創(chuàng)面的侵襲， 為創(chuàng)面修復(fù)營(yíng)造與組織液等滲、 pH 值相近的微環(huán)境， 有利于細(xì)胞分裂增殖、 創(chuàng)面再生修復(fù)［17］。 值得注意的是， 糖尿病性創(chuàng)面多較深， 治療過(guò)程中應(yīng)保證創(chuàng)面間隙完全被MEBO 或MEBO藥紗填充或覆蓋。

（2） MEBO 能夠使細(xì)菌發(fā)生隔代非遺傳性變異， 降低細(xì)菌毒性和侵襲力， 使其喪失侵蝕正常組織的能力， 同時(shí)通過(guò)藥物引流作用， 減少創(chuàng)面局部細(xì)菌數(shù)量， 達(dá)到抗菌及抑菌的目的［18］。

（3） MEBO 可通過(guò)干細(xì)胞原位分裂、 分化實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面再生愈合， 且為干細(xì)胞提供充足的外源性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)， 以滿足干細(xì)胞分裂增殖所需［19］。

3.3.2 MEBT／MEBO 治療糖尿病性創(chuàng)面的基本原則 （1） 綜合治療原則： 在有效控制血糖、 增加血流灌注、 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、 維持正氮平衡等基礎(chǔ)上， 早期及時(shí)減壓， 保持創(chuàng)面引流通暢， 逐步清除壞死組織， 控制局部感染， 改善局部微循環(huán)， 促進(jìn)創(chuàng)面組織再生修復(fù)。

（2） 分期處理規(guī)范 ： “ 創(chuàng)面床準(zhǔn)備” 是由Falanga 提出的慢性難愈合創(chuàng)面處理方案， 是促進(jìn)創(chuàng)面內(nèi)源性愈合， 提高治療效果的一種優(yōu)化創(chuàng)面管理方案， 包括創(chuàng)面不同階段的清創(chuàng)、 滲液管理及感染控制， 強(qiáng)調(diào)采用整體的、 系統(tǒng)性的治療方法對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行評(píng)估和消除影響創(chuàng)面愈合的因素， 使創(chuàng)面能夠在正常環(huán)境下盡快愈合。 創(chuàng)面床準(zhǔn)備對(duì)創(chuàng)面的總體要求是識(shí)別和清除阻礙創(chuàng)面愈合的屏障， 促進(jìn)創(chuàng)面愈合。 根據(jù)創(chuàng)面基底組織顏色將創(chuàng)面分為黑期、黃期、 紅期、 粉期四期， 四種顏色分別代表創(chuàng)面處于愈合過(guò)程中的組織壞死期、 炎性滲出期、 肉芽組織增生期、 上皮化期。 根據(jù)創(chuàng)面不同時(shí)期選擇不同處理方法， 創(chuàng)造更適于創(chuàng)面愈合的微環(huán)境， 促進(jìn)創(chuàng)面愈合， 即 “TIME” 原則［20］： T 指清除創(chuàng)面壞死組織 （tissue）； I 指控制炎癥、 減輕感染 （infection／inflammation）； M 指保持創(chuàng)面正常濕度， 為肉芽組織生長(zhǎng)和創(chuàng)面上皮化創(chuàng)造條件 （moisture）； E指去除創(chuàng)緣遷移受損的表皮 （edge of wound， nonmigrating）。 MEBT／MEBO 治療過(guò)程中， 根據(jù)創(chuàng)面床理論對(duì)創(chuàng)面局部進(jìn)行分期評(píng)估， 遵循 “TIME”原則進(jìn)行處理。

①黑期和 （或） 黃期： 創(chuàng)周紅腫灼熱， 創(chuàng)面伴有結(jié)痂、 痂下積膿、 壞死性筋膜炎、 化膿性腱鞘炎、 骨髓炎、 骨質(zhì)壞死等， 局部組織干枯焦黑或破潰濕爛， 腐肉較多， 伴有大量稀薄膿液， 氣味腥穢惡臭， 肉芽組織蒼白、 老化， 創(chuàng)周或創(chuàng)基可見(jiàn)纖維環(huán)、 纖維板等慢性炎癥改變。 此時(shí)期， 應(yīng)常規(guī)行外科手術(shù)、 開(kāi)窗耕耘等分批逐步清除腐肉及壞死組織， 并盡量保護(hù)筋膜及肌腱組織， 創(chuàng)面均勻涂抹MEBO， 或涂抹 MEBO 后填塞、 覆蓋 MEBO 藥紗（放置藥紗時(shí)不留死腔）， 無(wú)菌紗布棉墊或創(chuàng)瘍貼覆蓋包扎， 每天換藥1 ～2 次， 敷料厚度以下次換藥時(shí)外層敷料干燥為度， 保證創(chuàng)面間隙完全被MEBO或MEBO 藥紗填充或覆蓋， 維持創(chuàng)面生理性濕潤(rùn)環(huán)境， 促使局部創(chuàng)面干性壞死組織或焦痂盡快軟化、 溶解、 脫落， 實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面再生修復(fù)。 創(chuàng)面滲出較多者， 需通過(guò)局部加壓或減少M(fèi)EBO 用量、 增加換藥次數(shù)等方法調(diào)節(jié)創(chuàng)面 “濕性平衡”［21－22］。

②紅期和 （或） 粉期： 創(chuàng)面基底新鮮紅潤(rùn)，肉芽組織增生并開(kāi)始填充創(chuàng)面缺損， 創(chuàng)緣上皮開(kāi)始增殖爬行或形成 “皮島”， 皮島間相互融合。 此時(shí)期， 只需蘸除創(chuàng)面液化物及殘留藥膏后， 再次外涂MEBO 即可， 藥膏厚 1 ～2 mm， 或涂抹 MEBO 后覆蓋 MEBO 藥紗， 每天換藥 1 次［23－24］。

③注意事項(xiàng)： 每次換藥時(shí)必須徹底清除創(chuàng)面液化物， 治療期間不間斷用藥， 禁用干燥、 收斂類藥物， 始終保持創(chuàng)面濕潤(rùn)不浸漬， 直至創(chuàng)面愈合； 每次換藥時(shí)用無(wú)菌干紗布蘸除殘留藥膏、 液化物及分泌物； 以不疼痛、 不出血、 不損傷正常組織為原則， 采用 “藥刀結(jié)合” 蠶食清創(chuàng)法去除創(chuàng)面壞死組織； 感染控制后， 清除確定壞死的裸露肌腱， 且忌牽拉， 以免導(dǎo)致深部組織感染； 保護(hù)創(chuàng)面表層形成的 “纖維隔離膜”， 保證創(chuàng)面生理性再生修復(fù)；創(chuàng)面較大、 修復(fù)較慢者在感染控制、 肉芽組織生長(zhǎng)良好后， 可行郵票植皮或微粒皮種植封閉創(chuàng)面； 全身情況較差， 局部缺血嚴(yán)重者應(yīng)綜合評(píng)估利弊后決定是否清創(chuàng)［25］。

（3） 糖尿病足分級(jí)處理規(guī)范： Wagner 1 ～2 級(jí)糖尿病足的處理參照創(chuàng)面分期處理規(guī)范， 遵循“TIME” 原則。

Wagner 3 ～5 級(jí)糖尿病足的處理： 因足部解剖學(xué)特點(diǎn)早期極易發(fā)生壞死性筋膜炎或形成膿腫， 如不及時(shí)清創(chuàng)減壓， 常在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生患足部分或全部壞疽， 甚至引發(fā)全身炎癥反應(yīng)， 因此， 一旦明確發(fā)生壞死性筋膜炎或有膿腫形成， 應(yīng)在廣譜抗生素抗感染的前提下， 急診行患足感染隔室減壓引流，防止感染擴(kuò)散。 并發(fā)趾骨骨髓炎者需徹底清除病變趾骨， 并發(fā)化膿性腱鞘炎者需在清除壞疽足趾的同時(shí)沿肌腱走行自遠(yuǎn)端向近端擴(kuò)大切口行減壓引流，具體如下。

①早期切開(kāi)減壓指征： 創(chuàng)面深達(dá)皮下， 患足腫脹明顯， 甚至局部出現(xiàn)破潰流膿， 足部X 線片顯示皮下積氣和 （或） MRI 顯示患足肌腱、 筋膜等深部軟組織感染壞死； 患者對(duì)胰島素敏感性變差， 血糖持續(xù)升高， 不能有效平穩(wěn)控制； 患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、 精神恍惚、 糖尿病酮癥酸中毒等全身感染表現(xiàn)。

②切口設(shè)計(jì)： 除感染創(chuàng)面在趾蹼部位時(shí)選擇足底切口外， 其他創(chuàng)面均選擇足內(nèi)、 外側(cè)緣切口， 切口走行與血管神經(jīng)束走行一致， 長(zhǎng)度與壞死病灶一致。

③創(chuàng)面處理： 充分切開(kāi)顯露感染壞死病灶后，盡量清除已壞死發(fā)黑筋膜、 灰白色無(wú)彈性壞死脂肪、 黃綠色或黑色壞死肌腱及腱膜、 蒼白或黑色無(wú)收縮反應(yīng)壞死肌肉及骨質(zhì) （皮下潛腔需切開(kāi)皮膚，充分顯露潛腔， 徹底清除潛腔壁老化肉芽及壞死組織）。 首次清創(chuàng)后， 創(chuàng)腔依次用雙氧水、 生理鹽水沖洗， 無(wú)菌干紗布拭凈； 創(chuàng)周正常皮膚用碘伏消毒。 然后， 創(chuàng)腔創(chuàng)面均勻涂抹MEBO， 填塞MEBO藥紗 （放置藥紗時(shí)不留死腔， 藥紗高出皮面）， 覆蓋無(wú)菌紗布及棉墊包扎， 每天換藥1 次， 敷料厚度以下次換藥時(shí)外層敷料干燥為度。 從第2 次換藥開(kāi)始， 創(chuàng)周正常皮膚行碘伏消毒后， 創(chuàng)腔創(chuàng)面僅用擰干水分的無(wú)菌生理鹽水棉球或紗布蘸拭干凈， 用藥方法同首次用藥； 待肉芽組織填滿創(chuàng)腔后， 可改為涂抹 MEBO 后覆蓋創(chuàng)瘍貼包扎， 每天換藥1 次［26］。

④注意事項(xiàng)： 治療期間， 每次換藥時(shí)逐步清除壞死組織， 若出現(xiàn)老化肉芽組織需徹底清除至創(chuàng)面有血液滲出； 有潛腔的創(chuàng)面， 待創(chuàng)面有新鮮肉芽組織形成后， 可直接拉攏縫合或酌情行微粒皮種植、郵票植皮封閉創(chuàng)面； 血液循環(huán)較差者， 在患肢血管重建及創(chuàng)周組織側(cè)支循環(huán)完全建立的基礎(chǔ)上， 當(dāng)壞疽組織與正常組織界限明確后， 行外科清創(chuàng)術(shù)剜除干性壞疽組織， 若創(chuàng)周組織無(wú)側(cè)支循環(huán)建立則暫緩清創(chuàng)， 當(dāng)出現(xiàn)溶痂排斥反應(yīng)時(shí)， 再行蠶食清創(chuàng)逐步清除壞死組織； 患足重度缺血時(shí)， 壞死組織不會(huì)啟動(dòng)液化反應(yīng)， 此時(shí)應(yīng)盡早重建血運(yùn)， 恢復(fù)和 （或）改善患足血供； 換藥時(shí)禁止使用對(duì)創(chuàng)面有刺激性的消毒劑清洗創(chuàng)面， 以防肉芽組織老化； 肉芽組織出現(xiàn)生長(zhǎng)緩慢或停滯時(shí)， 檢查創(chuàng)面供血情況、 有無(wú)感染等， 及時(shí)查找病因， 對(duì)癥處理； 創(chuàng)緣皮膚生長(zhǎng)停滯時(shí)， 檢查肉芽組織是否老化或創(chuàng)面是否合并感染， 及時(shí)對(duì)癥處理； 骨外露創(chuàng)面， 若骨膜已壞死，需清除壞死骨膜并用咬骨鉗將外露骨皮質(zhì)咬至有血液滲出， 以促進(jìn)肉芽組織盡快覆蓋外露骨創(chuàng)面［27］。

4 預(yù)防調(diào)護(hù)

足部皮膚護(hù)理和保養(yǎng)是預(yù)防糖尿病足的重要環(huán)節(jié)， 在嚴(yán)格控制血糖和糾正不良代謝狀態(tài)的基礎(chǔ)上， 注意足部衛(wèi)生和避免足部外傷可有效防止糖尿病足的發(fā)生和發(fā)展。

（1） 保證病室環(huán)境、 床單及患者皮膚清潔；（2） 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖， 根據(jù)患者病情和飲食習(xí)慣調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)， 鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、 高維生素食物（輕度貧血者進(jìn)食含鐵量高的食物）， 葷素搭配，限制脂肪攝入量， 少食辛辣炙煿、 膏粱厚味食物；（3） 指導(dǎo)患者適度運(yùn)動(dòng)， 如每天行布格 （Buerger）鍛煉等小腿和足部運(yùn)動(dòng)30 ～60 min； （4） 定期修剪趾甲， 避免將趾甲剪得過(guò)短， 且趾甲邊緣磨銼圓滑； （5） 每天督促并幫助患者檢查足部情況， 囑患者避免赤足， 鞋子要寬松， 穿鞋前查看鞋內(nèi)是否有異物， 冬天穿松軟寬松棉襪保持雙足溫暖， 避免使用電熱器或熱水袋暖腳， 以免燙傷皮膚； （6） 用溫水、 中性肥皂水輕柔清洗創(chuàng)周皮膚， 并用棉球拭干； （7） 糖尿病足患者病情較長(zhǎng)且感染部位常有惡臭， 患者多伴有焦慮、 抑郁、 自卑等心理， 護(hù)理人員和家屬應(yīng)多安慰、 鼓勵(lì)患者， 穩(wěn)定患者情緒，疏解患者心理負(fù)擔(dān)， 提高治療依從性； （8） 避免擠壓創(chuàng)面及創(chuàng)周皮膚， 及時(shí)治療雞眼、 足癬、 甲溝炎、 胼胝等。

致謝：中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)燒傷專業(yè)委員會(huì)名譽(yù)主任委員肖摩 （首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院）、 《中國(guó)燒傷創(chuàng)瘍雜志》 編輯部主任張現(xiàn)娜、 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)燒傷專業(yè)委員辦公室主任岳敏等給予的無(wú)私幫助和指導(dǎo)。