李雪

（廣州市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，廣東 廣州 510180）

0 引言

CT灌注成像(computed tomography perfusion，CTP)是在靜脈注入對(duì)比劑的同時(shí)，對(duì)某一層面進(jìn)行連續(xù)重復(fù)掃描獲得動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)，反映出對(duì)比劑在該組織中的濃度變化的時(shí)間-密度曲線（timedensity curve，TDC）。320排CT 探測(cè)器寬度可以達(dá)到160mm，覆蓋全腦。采用CTP 檢查不僅可以獲取整個(gè)顱腦的灌注數(shù)據(jù)，還可采集顱腦四維腦血管的數(shù)據(jù)，且不需要額外注射對(duì)比劑，可以動(dòng)態(tài)顯示腦血管情況，達(dá)到類似數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）的成像效果。由于腦血流循環(huán)的時(shí)間快，為了區(qū)分腦動(dòng)脈與腦靜脈的顯示，減少動(dòng)脈與靜脈間的干擾，在時(shí)間密度曲線上選取合適的時(shí)間點(diǎn)分別重建腦動(dòng)脈與腦靜脈顯得十分重要。本文采用320排螺旋CT 研究CTP 在腦動(dòng)脈和腦靜脈成像效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧分析本院神經(jīng)外科2019 年1 月至2020 年8 月進(jìn)行CT 檢查患者27 人，年齡21～55 歲，平均（47.3±2.4）歲，其中男15 人（55.56%），女12人（44.44%）。本研究的患者需符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①因臨床需要行顱腦CT 檢查；②患者簽署自愿CT 增強(qiáng)檢查知情同意書(shū)；③患者無(wú)腦血管疾病或顱腦手術(shù)史；④無(wú)妊娠、高血壓、糖尿病或心功能不全；⑤無(wú)嚴(yán)重肝臟、腎臟或甲狀腺疾??；⑥無(wú)碘造影劑過(guò)敏；⑦其他不能配合完成CT 檢查患者除外。

1.2 掃描方案

護(hù)理措施：①去除頭部金屬異物，如發(fā)夾、耳環(huán)；②在患者右前臂留置靜脈通道；③向患者解釋注入對(duì)比劑的相關(guān)反應(yīng)，取得患者配合；④用繃帶固定患者頭部。

掃描方法：東芝Toshiba Aquilion One 320排CT 掃描腦正位和側(cè)位像，掃描范圍外耳孔至顱頂。增強(qiáng)掃描時(shí)，使用雙筒高壓注射器從右肘正中靜脈團(tuán)注對(duì)比劑。A 筒用對(duì)比劑碘普羅胺注射液(批號(hào):228A)，濃度為370mgI/mL，注射總量為40mL，注射速率為4～5mL/s，注入完對(duì)比劑后，B 筒以相同速率注入生理鹽水40mL，用于沖管，充分利用對(duì)比劑。

參數(shù)設(shè)定：腦CTP管電壓80kV，管電流150～300mA，延時(shí)7s 開(kāi)始掃描。第1～2 時(shí)間點(diǎn)：間隔時(shí)間4s，第2～14 時(shí)間點(diǎn)：間隔時(shí)間2s，第14～19 個(gè)時(shí)間點(diǎn)：間隔時(shí)間5s，總掃描時(shí)間為60s。采用探測(cè)器組合：0.5mm×320，容積掃描。球管轉(zhuǎn)速0.75s/圈，顯示野：240mm，重建層厚、層間距為0.5mm，重建函數(shù)為FC43。容積掃描19 次。

1.3 圖像后處理

（1）將腦CTP 檢查的19 個(gè)原始數(shù)據(jù)包導(dǎo)入東芝Vitral2.0 工作站，利用四維灌注軟件，對(duì)圖像后處理。軟件自動(dòng)完成腦動(dòng)脈和靜脈取樣點(diǎn)的選擇，分別生成腦動(dòng)脈和靜脈的時(shí)間-密度曲線。腦動(dòng)脈取樣點(diǎn)在大腦中動(dòng)脈，靜脈取樣點(diǎn)在靜脈竇。處理技術(shù)有最大密度投影（maximum intensity projection,MIP）和容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）。調(diào)節(jié)每幅圖像的窗寬、窗位，使腦動(dòng)脈和腦靜脈達(dá)到最佳顯示效果，保存圖像。

（2）根據(jù)動(dòng)脈的時(shí)間-密度曲線選取兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)研究動(dòng)脈圖像質(zhì)量。組1：取曲線上升支動(dòng)靜脈CT 差值最大時(shí)間點(diǎn)，見(jiàn)圖1a；組2：取動(dòng)脈峰值點(diǎn)。重建腦動(dòng)脈三維圖像，見(jiàn)圖1b。

圖1 腦動(dòng)脈圖像重建組1 與組2 時(shí)間點(diǎn)

（3）根據(jù)靜脈的時(shí)間-密度曲線選取兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)研究靜脈圖像質(zhì)量。組3：取靜脈峰值點(diǎn)，見(jiàn)圖2a；組4：取曲線下降支動(dòng)靜脈CT 差值最大時(shí)間點(diǎn)，見(jiàn)圖2b。重建腦靜脈三維圖像。

圖2 腦動(dòng)脈圖像重建組3 與組4 時(shí)間點(diǎn)

1.4 圖像質(zhì)量主觀分析

腦血管圖像整體質(zhì)量由2 名放射科教授評(píng)定，雙盲法閱片，分歧的意見(jiàn)，討論評(píng)定統(tǒng)一結(jié)果。綜合VR 與MIP 圖像4 級(jí)評(píng)分[1]。3 分：無(wú)動(dòng)靜脈相互干擾，血管完全顯示，邊緣清晰，無(wú)骨質(zhì)干擾，圖像質(zhì)量?jī)?yōu)良；2 分：動(dòng)靜脈輕度干擾，血管可以完全顯示，邊緣清晰，少量骨質(zhì)殘留，圖像可診斷；1 分：動(dòng)靜脈相互中度干擾，血管顯示不完整，邊緣不清晰，殘留骨質(zhì)多，部分可診斷；0 分：動(dòng)靜脈重度相互干擾，血管顯示較差，大量骨質(zhì)殘留，圖像質(zhì)量差，無(wú)法診斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，圖像質(zhì)量評(píng)分比較，采用計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦動(dòng)脈與腦靜脈圖像質(zhì)量分別比較

組1 與組2 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-5.681，P=0.021），見(jiàn)表1；

表1 顱腦灌注重建腦動(dòng)脈的圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果（，分）

表1 顱腦灌注重建腦動(dòng)脈的圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果（，分）

注：表1 前四列為計(jì)數(shù)資料，χ2=5.231，P＜0.05；最后一列為均數(shù)，單位為分。

組3 與組4 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-5.372，P=0.013），見(jiàn)表2。

表2 顱腦灌注重建腦靜脈的圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果（ ，分）

表2 顱腦灌注重建腦靜脈的圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果（ ，分）

注：表2 前四列為計(jì)數(shù)資料，χ2=3.452，P＜0.05；最后一列為均數(shù)，單位為分。

3 討論

腦血管疾病容易導(dǎo)致顱內(nèi)缺血或出血，引起腦組織局部或彌漫損傷，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，是臨床上常見(jiàn)的疾病[2]。清晰顯示病變的腦血管對(duì)疾病的診斷和治療很關(guān)鍵。320排探測(cè)器的運(yùn)用，使CT 球管旋轉(zhuǎn)一周縱向覆蓋范圍可達(dá)到160mm，完成全腦掃描，可用于評(píng)價(jià)腦血流變化。CTP 掃描可得到腦血流動(dòng)態(tài)參數(shù)，獲得腦動(dòng)脈和腦靜脈的數(shù)據(jù)?？娠@示動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、血管狹窄或閉塞情況，了解腦血管的解剖學(xué)信息，對(duì)血管進(jìn)行評(píng)估，為手術(shù)或藥物治療提供參考[3]。腦血管疾病盡早診斷關(guān)系到治療方法和預(yù)后結(jié)果，特別是6h 內(nèi)的超急性腦梗塞。腦CTP 掃描可診斷病變累及的血管、梗塞的范圍和程度，有利于早期的影像診斷。圖像是反映病變的載體，保證圖像質(zhì)量可提高疾病的檢出率[4]。噪聲、偽影、重建算法、X 線、掃描時(shí)間、對(duì)比劑的濃度劑量、注射速率及臨床護(hù)理等因素影響CT 圖像質(zhì)量。CTP 檢查過(guò)程約1min，需患者配合，臨床護(hù)士用舒適繃帶固定，保持患者頭部相對(duì)不動(dòng)，避免出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)偽影。CTP 管電壓基本采用120kV，而有研究表明對(duì)比不同管電壓條件下的圖像的質(zhì)量，80kV 管電壓能增加灰質(zhì)白質(zhì)對(duì)比度，提高腦血管的CT 值，患者輻射劑量低[5]。運(yùn)用高濃度對(duì)比劑370mgI/mL 可獲得更好圖像質(zhì)量。CTP對(duì)比劑的靜脈注射速率還存在爭(zhēng)議。7.5mL/s 的注射速率能滿足最大斜率模型公式，獲得更加準(zhǔn)確的腦組織灌注參數(shù)，但加大了對(duì)比劑外滲、血管破裂風(fēng)險(xiǎn)[6]。對(duì)比劑采用4～5mL/s 的速率可降低局部對(duì)比劑外滲風(fēng)險(xiǎn)，避免動(dòng)脈內(nèi)對(duì)比劑未達(dá)到峰值時(shí)便從靜脈回流出[7]。對(duì)比劑的量40mL，減輕藥物的腎臟毒性。生理鹽水40mL 用于沖管，提高對(duì)比劑的利用率。

DSA 仍然是觀察腦血管解剖和疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。它是一種有創(chuàng)傷的檢查，該操作在X 線透視的引導(dǎo)下進(jìn)行，檢查時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高，患者和手術(shù)人員存在X 線輻射的危險(xiǎn)。B 超對(duì)腦血管的手術(shù)前后腦血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)和腦動(dòng)靜脈的解剖形態(tài)有一定的幫助，但對(duì)超聲醫(yī)生依賴性大并且受顱骨干擾，圖像質(zhì)量難以把握。目前無(wú)創(chuàng)性的多層螺旋CT 血管成像(multisection CT angiography，MSCTA)和磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)技術(shù)正在代替DSA。但是MRA 圖像空間分辨率不及MSCTA 和DSA，一些細(xì)小動(dòng)脈分支在MRA 上不能完全清晰地顯示。且MRI 檢查時(shí)間長(zhǎng)、噪音大、費(fèi)用高、禁忌證和影響因素較多。如金屬假體植入、心臟起搏器、人工血管和幽閉恐懼癥等限制了MRA 的廣泛應(yīng)用。本院對(duì)腦卒中患者開(kāi)辟了急診綠色通道，入院接診后半小時(shí)內(nèi)可以獲得CT 影像灌注結(jié)果。目前腦CTP“一站式”檢查更是操作簡(jiǎn)單。19 個(gè)數(shù)據(jù)包導(dǎo)入工作站，運(yùn)用自動(dòng)減影和去骨技術(shù)，不受顱骨、金屬支架、金屬血管夾影響，選擇時(shí)間點(diǎn)處理數(shù)據(jù)，獲得有關(guān)圖像，平均耗時(shí)約15min，比較節(jié)約時(shí)間。利用CTP 重建血管成像對(duì)神經(jīng)外科腦血管疾病診治具有很高的臨床價(jià)值[9]。

本研究的患者影像學(xué)診斷結(jié)果陰性，無(wú)腦血管病、高血壓、糖尿病等影響正常腦血流動(dòng)力學(xué)的因素。腦CTP成像后處理時(shí)，可選大腦中動(dòng)脈作為輸入動(dòng)脈，上矢狀竇作為輸出靜脈，便于測(cè)量和識(shí)別[10]。此研究的結(jié)果表明，利用腦血管的時(shí)間-密度曲線可以獲得較好的腦動(dòng)脈與靜脈圖像。腦血管CT 重建最常用到VR 和MIP。VR 能直觀清晰地顯示血管的分布、走行和立體幾何關(guān)系，便于多方位多視角地觀察病變，對(duì)血管鈣化和斑塊不敏感。MIP 根據(jù)組織的密度差顯示強(qiáng)化的血管形態(tài)、分布、走行，骨質(zhì)與強(qiáng)化后的血管重疊在一起不易區(qū)分。由于腦血管的循環(huán)很快，有研究表明時(shí)間6s 左右動(dòng)脈血液即可回流到靜脈[11]。從肘靜脈注入對(duì)比劑后，腦動(dòng)脈呈曲線強(qiáng)化，不是瞬間達(dá)到峰值。當(dāng)腦動(dòng)脈CT 值達(dá)到峰值時(shí)顯示腦動(dòng)脈效果佳。通常選取動(dòng)脈CT 峰值點(diǎn)重建腦動(dòng)脈[12]。但此時(shí)部分對(duì)比劑已回流到靜脈，不能避免腦靜脈對(duì)腦動(dòng)脈顯示的干擾。如果選擇動(dòng)脈時(shí)間密度曲線上升支動(dòng)-靜脈CT 值差值最大的時(shí)間點(diǎn)重建三維圖像，則不僅可以滿足腦動(dòng)脈的顯示，還可最大限度地減少腦靜脈的污染[13]。隨著血液循環(huán)，腦動(dòng)脈強(qiáng)化峰值消退，而腦靜脈強(qiáng)化峰值逐漸出現(xiàn)，利用靜脈峰值點(diǎn)亦可得到較佳的靜脈顯示圖像，但此時(shí)動(dòng)脈仍強(qiáng)化，圖像不可避免腦動(dòng)脈的干擾[14]。而選擇靜脈時(shí)間-密度曲線下降支靜脈與動(dòng)脈CT 差值最大的時(shí)間點(diǎn)，可最大限度地減少動(dòng)脈的污染，獲得滿意的腦靜脈圖像。所以選擇在腦動(dòng)靜脈CT 差值最大的時(shí)間點(diǎn)，可得到滿意的腦動(dòng)脈或靜脈圖像。檢查中患者運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致圖像偽影。有效的護(hù)理措施可以取得患者良好配合性，消除患者的緊張恐懼心理，患者依順性好，有利于完成整個(gè)檢查[15]。本研究數(shù)據(jù)表明，組1 與組2 比較，腦動(dòng)脈圖像質(zhì)量顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-5.68，P＜0.05)，說(shuō)明選擇腦動(dòng)靜脈CT 差值最大時(shí)間點(diǎn)重建腦動(dòng)脈圖像比腦動(dòng)脈CT 值為峰值點(diǎn)的重建圖像好，主要是腦靜脈顯影干擾造成的。組3 與組4 比較，腦靜脈圖像質(zhì)量亦存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Z=-5.37，P＜0.05），說(shuō)明選擇腦動(dòng)靜脈CT 差值最大時(shí)間點(diǎn)重建腦靜脈比腦靜脈CT 值為峰值點(diǎn)的重建圖像好，主要是腦動(dòng)脈殘留顯影造成的。

綜上所述，320排CT 腦灌注檢查時(shí)，選擇腦動(dòng)-靜脈CT 差值最大的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行腦血管三維重建，可以獲得滿意的血管圖像，為工作站重建腦血管提供便利的方法，具有一定的技術(shù)參考價(jià)值。