張國博 趙辰旭

骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮性骨折(Osteoporosis Vertebral Compression Fracture，OVCF)在臨床上較為常見，成為老年人的一種常見病、多發(fā)病。多需手術(shù)治療，手術(shù)方法上，傳統(tǒng)后路椎弓根螺釘固定較廣泛應(yīng)用，椎弓根螺釘系統(tǒng)能夠穩(wěn)定脊柱三柱復(fù)合結(jié)構(gòu)而提供堅(jiān)固內(nèi)固定，獲得三維穩(wěn)定。既往椎弓根固定是主要手術(shù)方式之一，但有較高的內(nèi)固定失敗率[1]。隨著應(yīng)用的增多，其復(fù)位不滿意、術(shù)后疼痛緩解差、下床負(fù)重遲，術(shù)后斷釘、斷棒、繼發(fā)神經(jīng)損害等并發(fā)癥亦增多，而單一椎體成形術(shù)復(fù)位差，術(shù)后易發(fā)生相鄰椎體骨折等并發(fā)癥，據(jù)相關(guān)報(bào)道統(tǒng)計(jì)，發(fā)生率為7.9%～33.5%，較多見于鄰近椎體[2]。因此，近年來本院采用經(jīng)皮后路短節(jié)段椎弓根固定 (Short Segment Pedicle Instrumentation，SSPI)結(jié)合椎體成形術(shù)(Vertebroplasty，VP)，收到了很好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選擇本院2017年4月至2019年9月所收住的OVCF患者46例作為研究對象。所選病例均為胸腰段骨質(zhì)疏松性骨折并排除有神經(jīng)癥狀者。其中男14例，女32例；年齡65～89歲(76.30±9.70)。骨折根據(jù)Denis分型，Ⅱ A型(上下終板塌陷)8例，Ⅱ B型(上終板塌陷)29例，Ⅱ C型(下終板塌陷)9例。損傷部位：T91例，T102例，T1112例，T1217例，L111例，L22例，L31例。術(shù)前均行X線及MR檢查，椎體前緣高度丟失均>30%。

2 方法

2.1 手術(shù)操作

俯臥位，全麻，C臂機(jī)透視監(jiān)視下定位，經(jīng)皮微創(chuàng)入路，采用靶椎上下短節(jié)段椎弓根固定，置棒撐開恢復(fù)一定高度后，經(jīng)皮靶椎單側(cè)或雙側(cè)椎弓根，直徑4.0 mm旋轉(zhuǎn)穿刺針穿刺，骨鉆形成空隙或球囊擴(kuò)張后注入適量骨水泥，觀察軟骨終板和椎體前緣高度的復(fù)位情況。沖洗切口逐層縫合。

2.2 術(shù)后評價(jià)與分析

3 結(jié)果

全部病例均手術(shù)成功，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月。手術(shù)后3 d支具保護(hù)下地活動(dòng)，支具維持保護(hù)4周，術(shù)后常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月椎弓根螺釘無松動(dòng)、退釘及斷釘?shù)炔l(fā)癥。

術(shù)后影像學(xué)顯示骨折獲得良好復(fù)位，骨水泥充填滿意。骨水泥滲漏至上下椎間隙2例，無相關(guān)臨床癥狀。椎體前緣高度及椎體中部高度手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.000 1)。手術(shù)后12個(gè)月隨訪與術(shù)后椎體前、中部高度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Cobb角術(shù)前術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，術(shù)后24個(gè)月隨訪Cobb角與術(shù)后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。術(shù)后疼痛明顯緩解，VAS評分術(shù)前術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表1 46例患者手術(shù)前后椎體高度及后凸角度比較

表2 46例患者手術(shù)前后VAS評分比較

術(shù)后12個(gè)月根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評定臨床療效，優(yōu)43例，良2例，可1例，差0例。隨訪24個(gè)月椎弓根螺釘均無松動(dòng)、退釘及斷釘以及相鄰椎體骨折等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例見圖1-圖2。

圖1 患者1，女，60歲，T11 OVCF

圖2 患者2，女，70歲，L1 OVCF

4 討論

4.1 OVCF治療現(xiàn)狀

4.1.1傳統(tǒng)長節(jié)段椎弓根螺釘固定的缺點(diǎn) 采用傳統(tǒng)后路長節(jié)段椎弓根螺釘固定，需切開，創(chuàng)傷大，雖增加了脊柱的穩(wěn)定性，但大大限制了脊柱的生理活動(dòng)，術(shù)后疼痛緩解差、下床負(fù)重遲，復(fù)位雖短期內(nèi)滿意，但長期出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷釘、斷棒、繼發(fā)神經(jīng)損害等并發(fā)癥亦增多。其主要表現(xiàn)在復(fù)位不理想，或強(qiáng)求復(fù)位造成椎間隙過度撐開，易致疲勞斷釘；復(fù)位后椎體內(nèi)的腔隙呈“空心椎”“蛋殼椎”樣改變，造成負(fù)重后椎體高度丟失。

4.1.2單一椎體成形術(shù)導(dǎo)致鄰近椎體再骨折 PKP/PVP是目前治療OVCF的較好的微創(chuàng)手術(shù)，治療效果在臨床上得到了大家的公認(rèn)，然而術(shù)后復(fù)位差，注射的骨水泥使椎體硬度增加，可能再次改變鄰近椎體的力量分布，從而術(shù)后發(fā)生相鄰椎體骨折等并發(fā)癥，鐘遠(yuǎn)鳴等[4]研究中，首發(fā)骨折的發(fā)生率為7%，基本上和Movrin等[5]的觀點(diǎn)一致。椎體骨水泥灌注增加椎體僵硬可能是鄰近椎體骨折的原因之一[6]。Kim也報(bào)道了胸腰段椎體行PVP后，其鄰近椎體再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)是其他部位椎體的2.7倍，因此研究對象選擇SSPI結(jié)合VP有相應(yīng)的文獻(xiàn)支持，其往往需二次手術(shù)。隨著VP的治療，患者可能表現(xiàn)出迅速的臨床改善，從而更積極地過早投入活動(dòng)，這種新的軸向負(fù)荷可能會(huì)對椎體造成壓力，從而導(dǎo)致鄰近椎體的新發(fā)骨折，可能是骨水泥在椎體內(nèi)分布不均勻，病椎術(shù)后硬度增強(qiáng)對鄰近椎體產(chǎn)生應(yīng)力集中，引起椎體單側(cè)承重導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)定，在恒定載荷下容易向灌注對側(cè)側(cè)向屈曲，從而造成椎體壓縮變形骨折[7]。

4.2 經(jīng)皮SSPI結(jié)合VP的理論

置釘及成形均經(jīng)皮操作，創(chuàng)傷小，出血少，SSPI通過椎弓根這一生物力核進(jìn)行固定，具備其他固定方式所無法比擬的三維固定強(qiáng)度。椎弓根釘利用前后縱韌帶和椎間盤纖維環(huán)的牽拉復(fù)位作用，雖能基本恢復(fù)傷椎的高度及外形，但對爆裂形體內(nèi)部松質(zhì)骨的復(fù)位作用卻十分微弱[8]。Mclain[9]認(rèn)為前柱完整與否將決定脊柱矢狀面塌陷及后凸畸形的發(fā)生率。VP正是通過椎弓根或直接向椎體內(nèi)注入骨水泥來重建傷椎術(shù)后的力學(xué)性能，減輕內(nèi)固定物的應(yīng)力負(fù)荷，能立即恢復(fù)椎體的強(qiáng)度，從而成少椎弓根螺釘固定術(shù)后并發(fā)癥。采用經(jīng)皮SSPI結(jié)合VP治療，二者互補(bǔ)，利用釘棒有效支撐固定，減少了病椎VP術(shù)后對鄰近椎體的應(yīng)力集中，從而避免了相鄰椎體骨折發(fā)生。

4.3 手術(shù)體會(huì)

1)置釘及成形均須經(jīng)皮微創(chuàng)操作，創(chuàng)傷小，出血少，各僅需8～10 mm切口4～6處。2)椎體成形注入骨水泥前一定要先置釘置棒撐開椎體一定高度，更有利于高度恢復(fù)。3)椎體壓縮1/2以上患者盡量選用球囊擴(kuò)張成形，有利于椎體高度及脊柱序列恢復(fù)。4)球囊擴(kuò)張可以達(dá)到恢復(fù)椎體高度并矯形后凸畸形[10]。5)術(shù)后支具固定4～6周。6)骨密度是PVP后再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素[11]，因此術(shù)后常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療。

經(jīng)皮SSPI結(jié)合VP治療OVCF，二者互補(bǔ)，創(chuàng)傷小，不但有椎體復(fù)位作用，同時(shí)重建椎體高度及穩(wěn)定性，可防止后期的內(nèi)固定松動(dòng)和矯正角度丟失，防止塌陷，緩解腰背疼痛，椎弓根螺釘無松動(dòng)、退釘及斷釘?shù)炔l(fā)癥，更避免了術(shù)后相鄰椎體骨折等并發(fā)癥，近期臨床效果滿意。本研究樣本量少，非多中心研究，還需進(jìn)行更長時(shí)間病例的隨訪觀察。