高鋒 錢(qián)紅兵 馬智佳 尹華斌 徐天人 姜宏 李宇衛(wèi) 李紅衛(wèi) 宋滇文△

腰椎間盤(pán)突出癥(Lumbar Disc Herniation，LDH)是骨科常見(jiàn)疾病，發(fā)病率高。隨著社會(huì)發(fā)展和生活方式的改變，LDH的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸增高的趨勢(shì)[1]。根據(jù)磁共振(MRI)圖像，“破裂型”腰椎間盤(pán)突出包括后縱韌帶后突出(Transligamentous Extrusion，TE，即突出物穿破后縱韌帶)和游離突出型(Sequestration，SQ，即突出的椎間盤(pán)組織脫離原椎間盤(pán))[2]。該型突出物體量巨大，壓迫硬膜囊和神經(jīng)根明確，往往伴有典型的腰痛和神經(jīng)受損癥狀，嚴(yán)重影響患者的工作和生活，是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。

“絡(luò)病理論”起源于“內(nèi)經(jīng)”時(shí)代，成熟于明清，溫病大家葉天士提出“新病、久病皆可入絡(luò)”學(xué)說(shuō)，使中醫(yī)在微觀上認(rèn)識(shí)疾病有了質(zhì)的飛躍，成為吳門(mén)醫(yī)派的核心理論內(nèi)涵之一[3]。從中醫(yī)角度認(rèn)識(shí)破裂型LDH，其病邪深居體內(nèi)，干擾正常氣血運(yùn)行，并循經(jīng)絡(luò)而發(fā)，急性期癥狀強(qiáng)烈，恢復(fù)期遷延反復(fù)，選方用藥應(yīng)經(jīng)絡(luò)氣血同治，正如葉氏所言“可知其治氣活血之當(dāng)然也”。本研究在絡(luò)病理論指導(dǎo)下，選用益氣活血通經(jīng)的代表方補(bǔ)陽(yáng)還五湯作為基本方加強(qiáng)[4]。在原方作者王清任輕用或重用黃芪指導(dǎo)思想的啟發(fā)下，筆者運(yùn)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加強(qiáng)方治療破裂型LDH，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年6月至2019年9月間，蘇州市中醫(yī)醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院骨科和昆山市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科門(mén)、急診收治的破裂型腰椎間盤(pán)突出癥(以下簡(jiǎn)稱為破裂型LDH)病例共64例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷依據(jù)為腰椎間盤(pán)突出癥的標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1)椎間盤(pán)突出節(jié)段與癥狀節(jié)段定位一致：臨床表現(xiàn)包括腰痛伴下肢持續(xù)劇烈疼痛、直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，可伴有下肢對(duì)應(yīng)肌力減退、感覺(jué)異常等。

2)MRI：矢狀位顯示突出組織一般較大，超過(guò)下位椎體上緣；T2可見(jiàn)突出組織后緣接觸部位黑線中斷[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合以上LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)年齡20～50歲之間；3)符合巨大破裂型突出影像學(xué)表現(xiàn)(巨大型：責(zé)任節(jié)段椎間盤(pán)突出率 HR>50%或者突出的椎間盤(pán)超過(guò)椎管矢狀徑50%[6]。破裂型：MR矢狀位顯示突出物超過(guò)椎體后緣5 mm以上，邊緣毛糙不整齊，突出物椎體后緣接觸部位黑線中斷[7])；4)均為初次發(fā)病1周內(nèi)或本次發(fā)病不超過(guò)1周即來(lái)就診的患者，以發(fā)病第1個(gè)月為急性期，第2個(gè)月為亞急性期[8]；5)同意參與本項(xiàng)研究，簽署知情同意書(shū)，本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者均知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)下肢出現(xiàn)明顯肌力減弱者，下肢嚴(yán)重肌萎縮者，出現(xiàn)馬尾刺激癥狀者。2)合并嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病或精神疾病，預(yù)計(jì)無(wú)法完成治療者。3)體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index，BMI)提示肥胖者，哺乳期或妊娠期婦女。4)合并有脊柱椎體骨折、炎癥、脊髓腫瘤等非腰椎間盤(pán)突出因素造成壓迫癥狀者。5)無(wú)法進(jìn)行MRI檢查者。

1.5 方法

1.5.1研究分組 選用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加強(qiáng)方治療破裂型LDH的隨機(jī)對(duì)照研究。將納入的64例患者按照“隨機(jī)數(shù)字表法”隨機(jī)分配為A組或B組，每組32例。本研究A組患者第1個(gè)月急性期組方中先輕用生黃芪一兩(30 g)治療，第2個(gè)月亞急性期改為重用生黃芪四兩(120 g)治療；B組患者第1個(gè)月急性期組方中先重用生黃芪四兩(120 g)治療，第2個(gè)月亞急性期改為輕用生黃芪一兩(30 g)治療。

1.5.2補(bǔ)陽(yáng)還五湯加強(qiáng)方組成和服藥方法 組成：生黃芪30 g或120 g，歸尾15 g，赤芍10 g，地龍6 g(去土)，川芎10 g，桃仁10 g，紅花10 g，牛膝15 g。煎藥時(shí)加入溫水1 000 mL，浸泡1 h，文火煎煮30 min，取汁200 mL，共煎2次，早晚各1次服用，每日1劑。

急性期疼痛明顯者，可加入制川烏6 g和制草烏6 g；下肢麻木酸痛明顯者，加入天麻20 g及全蝎6 g。

急性期患者臥床休息，佩戴腰圍下地活動(dòng)；疼痛癥狀明顯者，治療第1周內(nèi)增加口服西樂(lè)葆(輝瑞制藥有限公司)200 mg/次(2次/d)和妙納(鹽酸乙哌立松 衛(wèi)材藥業(yè))50 mg/次(2次/d)。運(yùn)動(dòng)療法從癥狀持續(xù)3周后開(kāi)始是較合理的安排[9]。從亞急性期(治療第2個(gè)月)起，指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，每日3組，每組30次。這種訓(xùn)練為普遍認(rèn)可的神經(jīng)根功能評(píng)估和康復(fù)鍛煉方式[8]。

1.6 療效評(píng)定方法

采用JOA下腰痛評(píng)分，分別評(píng)估記錄A/B兩組患者治療前、治療1個(gè)月(急性期)、治療2個(gè)月(亞急性期)及停止藥物治療后3～6個(gè)月內(nèi)(恢復(fù)期)[8]隨訪各時(shí)間點(diǎn)的評(píng)分結(jié)果，進(jìn)一步計(jì)算各時(shí)間點(diǎn)的改善率，改善率=[(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/(29-治療前患者能夠耐受評(píng)分)]×100%。改善率≥75%為優(yōu)，改善率≥50%且<75%為良，改善率≥25%且<50%為可，改善率<25%為差，評(píng)估臨床療效。納入病例時(shí)和停止藥物治療后3～6個(gè)月內(nèi)分別行腰椎MRI檢查，其中28例患者接受增強(qiáng)MRI檢查，對(duì)比治療前后突出物變化情況，并對(duì)患者服藥期間藥物不良反應(yīng)進(jìn)行記錄。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；A/B兩組不同時(shí)間點(diǎn)JOA評(píng)分改善率比較采用成組t檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共納入64例病例，其中男30例，女34例；年齡20～50歲，平均(34.12±7.60)歲；病程最長(zhǎng)6個(gè)月，最短4 d；單獨(dú)L4～5間隙突出者28例，單獨(dú)L5S1突出者34例，以上兩個(gè)間隙同時(shí)突出者2例。單純中央型突出者7例，突出偏左側(cè)者38例，偏右側(cè)者19例。兩組患者年齡、性別的資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較

納入病例全部完成各時(shí)間點(diǎn)隨訪的共57例(A組中有2例、B組中有1例患者治療1個(gè)月余出現(xiàn)馬尾神經(jīng)損傷表現(xiàn)，轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。兩組各有2例最終3個(gè)月后失訪)。治療后各隨訪時(shí)間點(diǎn)JOA評(píng)分均較治療前改善。急性期治療1個(gè)月時(shí)，B組JOA評(píng)分改善率高于A組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。亞急性期治療1個(gè)月及停止藥物治療后3～6個(gè)月隨訪，兩組的JOA評(píng)分改善率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與治療前比較，仍獲得較好的改善率(見(jiàn)表2)。通過(guò)對(duì)比治療前后MRI檢查結(jié)果(其中28例接受了增強(qiáng)腰椎MRI，A組16例，B組12例)，A組共有3例發(fā)生椎間盤(pán)突出物重吸收，1例出現(xiàn)突出物環(huán)狀增強(qiáng)信號(hào)明顯強(qiáng)化(環(huán)形更亮更大)；B組共有6例發(fā)生突出物重吸收，另外還有3例出現(xiàn)突出物環(huán)狀增強(qiáng)明顯強(qiáng)化。急性期第1周增加口服西樂(lè)葆和妙納的患者A組11例，B組6例；A組患者的臥床休養(yǎng)時(shí)間平均為2.7周，B組為1.6周(見(jiàn)表2)。所有患者服藥期間未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

表2 輕、重用黃芪的補(bǔ)陽(yáng)還五湯加強(qiáng)方在不同時(shí)間點(diǎn)的JOA評(píng)分

3 討論

3.1 提高急性期癥狀改善程度、增加重吸收比例是保守治療破裂型LDH的攻堅(jiān)方向

姜宏團(tuán)隊(duì)將破裂型LDH定義為椎間盤(pán)的纖維環(huán)破裂，髓核組織突出并穿破后縱韌帶，并陸續(xù)報(bào)道了相關(guān)的臨床和基礎(chǔ)研究結(jié)果[2，7，10-11]。對(duì)于絕大多數(shù)首次發(fā)病在6周內(nèi)的LDH患者來(lái)講，保守治療是一線治療[12]。對(duì)無(wú)顯著神經(jīng)損害的病例，一般推薦保守治療的時(shí)間為6～12周[1]。近期臨床報(bào)道認(rèn)為L(zhǎng)DH保守治療和手術(shù)治療的中遠(yuǎn)期療效相近[13]。能否及時(shí)緩解LDH急性期癥狀，是保守治療必須面對(duì)的挑戰(zhàn)之一。本研究結(jié)果顯示急性期重用黃芪組獲得更高的JOA評(píng)分改善率，并且降低了對(duì)常規(guī)鎮(zhèn)痛肌松藥的依賴程度，提示急性期口服中藥方劑可以作為一種獨(dú)立的治療方式。規(guī)范的、結(jié)構(gòu)化的功能鍛煉可能在改善預(yù)后方面有效[14]。從亞急性期開(kāi)始進(jìn)行患肢直腿抬高運(yùn)動(dòng)療法，使腰椎獲得規(guī)律的增壓和減壓，有助于改善體液在椎間盤(pán)的進(jìn)出，同時(shí)松解神經(jīng)根粘連[15]，符合中醫(yī)“通經(jīng)活絡(luò)”的治則。

重吸收現(xiàn)象是突出椎間盤(pán)的一種自然轉(zhuǎn)歸。國(guó)外研究顯示對(duì)于伴有部分神經(jīng)根受壓者，12個(gè)月內(nèi)復(fù)查MRI顯示17%～91%的椎間盤(pán)縮小或消失[16]。國(guó)內(nèi)報(bào)道LDH重吸收率為66%[17]。雖然目前還缺乏高等級(jí)的證據(jù)來(lái)證實(shí)MRI改變與臨床表現(xiàn)之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系，但很多臨床研究顯示伴隨重吸收現(xiàn)象，臨床癥狀得到改善[7]。對(duì)于破裂型LDH，應(yīng)將MRI結(jié)果分析(特別是增強(qiáng)MRI可提供突出物周?chē)h(huán)狀強(qiáng)化信息)和臨床表現(xiàn)結(jié)合起來(lái)，同時(shí)綜合考量患者體質(zhì)狀況、心理狀態(tài)和工作環(huán)境來(lái)制定不同病程時(shí)期的具體治療方案。

綜合保守治療破裂型LDH的目標(biāo)是及時(shí)有效地緩解LDH急性期癥狀，恢復(fù)日常工作生活后保持責(zé)任致壓突出物的最小化，同時(shí)獲得無(wú)癥狀期最長(zhǎng)化。

3.2 破裂型LDH發(fā)病過(guò)程可兼?zhèn)洹熬貌∪虢j(luò)”和“新病入絡(luò)”的特征

“久病入絡(luò)”的形成特征是“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”?；诖颂卣鲗?duì)破裂型LDH進(jìn)行病機(jī)分析：突出物本身是無(wú)形之邪(例如風(fēng)寒濕邪、勞損累加之力等)作用于椎間盤(pán)日久后出現(xiàn)的有形病變，這是由氣入血、由經(jīng)入絡(luò)的起始階段。當(dāng)突出物開(kāi)始擠壓神經(jīng)根時(shí)是久病入絡(luò)的進(jìn)展階段。發(fā)病初期的腰腿部的不適癥狀，既可以進(jìn)展為劇烈的急性發(fā)作，亦可經(jīng)休養(yǎng)治療后進(jìn)入亞急性期和恢復(fù)期。病程長(zhǎng)而反復(fù)，病位深而膠著，日久正虛邪戀，在突出物和受壓神經(jīng)根周?chē)纬闪藚^(qū)域性“病絡(luò)”態(tài)勢(shì)。

“新病入絡(luò)”病位較淺，癥狀往往有明顯在表、向外的趨勢(shì)，當(dāng)外邪為癘氣、外傷等可以直接侵犯到人體內(nèi)部的絡(luò)[18]。突出物和受壓神經(jīng)根周?chē)纬闪恕安〗j(luò)”區(qū)域，成為整個(gè)脊柱鏈上最薄弱的環(huán)節(jié)，此區(qū)域內(nèi)正氣不斷被消耗，病邪無(wú)法完全清除，為正虛邪戀之處，葉天士云“至虛之處，便是容邪之處”，虛處最易受邪。內(nèi)外之邪可直中“病絡(luò)”，而不需逐級(jí)深入傳變。破裂型LDH病絡(luò)區(qū)域內(nèi)長(zhǎng)期表現(xiàn)為氣虛血瘀(可兼有寒濕痰等)，每一次急性發(fā)作即是新病入絡(luò)的表現(xiàn)。

“絡(luò)以通為用”提示通暢的經(jīng)絡(luò)是氣血正常運(yùn)行和驅(qū)邪外出的“雙向通道”。突出的椎間盤(pán)組織被人體識(shí)別為“異物”，是一種“內(nèi)邪”；外傷、風(fēng)寒濕邪、勞損累加等作為“外邪”，發(fā)病時(shí)內(nèi)外之邪呼應(yīng)協(xié)同；經(jīng)絡(luò)中的氣血代表人體抗病的“正氣”。益氣活血、疏經(jīng)通絡(luò)的本質(zhì)仍是扶正祛邪。本研究結(jié)果顯示絕大部分患者均獲得3個(gè)月以上的JOA評(píng)分改善，證實(shí)按照益氣活血、通經(jīng)止痛治則組方用藥可以獲得較長(zhǎng)時(shí)間的療效。

3.3 重用黃芪旨在強(qiáng)化益氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)

補(bǔ)陽(yáng)還五湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》，為清代名醫(yī)王清任所創(chuàng)，是“益氣活血 通經(jīng)活絡(luò)”的代表方，方中重用生黃芪為君，輔以當(dāng)歸尾、赤芍等活血化瘀，佐以地龍通絡(luò)，開(kāi)創(chuàng)了通補(bǔ)兼施的“益氣活血法”，主治病機(jī)為“氣虛血瘀”的經(jīng)絡(luò)氣血病癥。王清任解讀補(bǔ)陽(yáng)還五湯時(shí)指出“藥味要緊，份量更要緊”，“黃芪初用一二兩，以后漸加至四兩”，說(shuō)明可以通過(guò)改變君藥黃芪的份量來(lái)應(yīng)對(duì)不同的病程階段?；A(chǔ)研究表明補(bǔ)陽(yáng)還五湯能調(diào)節(jié)神經(jīng)再生過(guò)程中的多種信號(hào)通路和分子靶點(diǎn)，其作用機(jī)制是通過(guò)網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)而達(dá)到促進(jìn)腦修復(fù)和神經(jīng)功能的作用，其復(fù)雜的活性成分與效應(yīng)靶點(diǎn)相互關(guān)系值得深入探究[19]。李文彬等[20]比較方中君藥黃芪不同劑量對(duì)藥效的影響，結(jié)果顯示黃芪劑量為120 g組最能夠顯著改善神經(jīng)癥狀評(píng)分。

Reljo等[21]利用增強(qiáng)MRI來(lái)預(yù)測(cè)破裂型突出的重吸收，認(rèn)為突出物周?chē)盘?hào)環(huán)形增強(qiáng)越明顯，提示血管化程度越高，更容易發(fā)生重吸收。本研究結(jié)果顯示急性期重用黃芪組隨訪觀察到更多重吸收和突出物環(huán)狀增強(qiáng)例數(shù)。從中醫(yī)角度分析，可能的機(jī)理是急性期病邪強(qiáng)盛，正氣被快速大量損耗，及時(shí)重用黃芪補(bǔ)氣，發(fā)揮氣的推動(dòng)調(diào)控作用，提高方中發(fā)揮活血、通絡(luò)、止痛等各組成藥物的功效，從而明顯提升了整體療效。亞急性期和恢復(fù)期正氣消耗相對(duì)減少，輕用黃芪亦可達(dá)到補(bǔ)充正氣損耗的基本要求，因此兩組均可保持較好的中期療效。馬廷剛等[22]認(rèn)為黃芪“運(yùn)血補(bǔ)氣”，靠黃芪載藥；重用黃芪是因?yàn)辄S芪可以使機(jī)體基本精微物質(zhì)進(jìn)行轉(zhuǎn)化，從中起到猶如“酶”的作用。筆者認(rèn)為重用黃芪可以為方中發(fā)揮活血通經(jīng)止痛效果的藥物提供強(qiáng)大持久的推動(dòng)力，明顯增強(qiáng)了經(jīng)絡(luò)中氣血運(yùn)行的能力，深入突出的椎間盤(pán)組織，促進(jìn)其發(fā)生重吸收變化，并獲得臨床癥狀的改善。正如陶弘景在《本草經(jīng)集注》首載黃芪可以“逐五臟間惡血”，表明本品具有強(qiáng)力清除體內(nèi)深層次頑固瘀血的藥效。本方中急性期疼痛明顯患者加入制川草烏加強(qiáng)溫經(jīng)止痛功效，對(duì)于下肢麻木酸痛患者加入天麻、全蝎加強(qiáng)祛風(fēng)通絡(luò)功效。

本研究中突出物重吸收或突出物環(huán)狀增強(qiáng)更明顯的患者，其癥狀緩解更顯著，部分患者甚至可參加多項(xiàng)體育活動(dòng)，提示重用黃芪可能更有利于促進(jìn)突出物重吸收，同時(shí)獲得明顯而持久的療效。姜宏團(tuán)隊(duì)研究顯示黃芪可增強(qiáng)突出髓核組織吸收T、B淋巴細(xì)胞的作用，通過(guò)提高自身免疫效應(yīng)來(lái)促進(jìn)絡(luò)脈“溢奇邪”的作用，進(jìn)而促進(jìn)腰椎間盤(pán)突出后的重吸收[23]。有研究發(fā)現(xiàn)黃芪甲苷是黃芪中的主要活性成分，可減輕缺氧導(dǎo)致的細(xì)胞損傷，可能通過(guò)激活自噬信號(hào)通路促進(jìn)缺氧損傷后內(nèi)皮細(xì)胞血管新生[24]。新生長(zhǎng)到突出物周?chē)难転橹匚仗峁┝宋镔|(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的基礎(chǔ)條件。

中醫(yī)藥為破裂型LDH的非手術(shù)治療方案提供了一種重要選擇?！皻庋?jīng)絡(luò)理論”是中醫(yī)藥治療疾病，特別是骨傷科疾病的基本理法依據(jù)。本研究基于吳門(mén)醫(yī)派絡(luò)病理論，對(duì)比評(píng)價(jià)了輕(重)用君藥生黃芪的補(bǔ)陽(yáng)還五湯加強(qiáng)方用于破裂型LDH不同病程階段的療效和重吸收情況，提示急性期是重用黃芪的最佳時(shí)機(jī)，提出重用黃芪的根本目的在于強(qiáng)化全方益氣活血、通絡(luò)止痛的功效，達(dá)到消除癥狀并促進(jìn)突出椎間盤(pán)組織重吸收的效果，同時(shí)還提出破裂型LDH在其病程中可兼?zhèn)渚貌∪虢j(luò)和新病入絡(luò)病機(jī)特點(diǎn)。