鄭國超

天津市紅橋醫(yī)院急診科 (天津 300131)

急性左心衰竭(acute left-sided heart failure，ALHF)是臨床常見的危急重癥，會加重患者的左心負荷，導致左心功能驟降，若不及時進行干預可能誘發(fā)器官衰竭，嚴重威脅患者的生命健康。有研究表明，臨床治療ALHF患者的關鍵在于改善心臟動力學指標[1]。注射用重組人腦利鈉肽是治療ALHF患者的常用藥物，可恢復患者的心功能[2]。但在用藥期間，患者常會因心排血量急驟降低而引發(fā)呼吸衰竭，病情嚴重者可出現(xiàn)意識減退或呼吸肌疲乏無力的情況。因此，需采取相應的呼吸支持措施糾正患者的缺氧情況，改善肺通氣功能。有創(chuàng)呼吸機是一種人工機械通氣裝置，可輔助或控制患者的自主呼吸運動，促進肺內(nèi)氣體交換，利于呼吸功能的恢復[3]。基于此，本研究旨在分析有創(chuàng)呼吸機聯(lián)合注射用重組人腦利鈉肽治療ALHF的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1—12月我院收治的120例ALHF患者作為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組和試驗組，每組60例。對照組男30例，女30例；年齡35～65歲，平均(45.25±3.17)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)19～28 kg/m2，平均(23.07±0.26)kg/m2；發(fā)病至入院時間1～4 h，平均(2.67±0.35)h。試驗組男32例，女28例；年齡36～67歲，平均(45.22±3.15)歲；BMI 18～27 kg/m2，平均(23.10±0.28)kg/m2；發(fā)病至入院時間1～4 h，平均(2.65±0.32)h。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究方案通過天津市紅橋醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。納入標準：符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[4]中ALHF的診斷標準，并經(jīng)超聲心動圖檢查確診；血流動力學指標穩(wěn)定；患者和(或)家屬均簽署研究知情同意書，且配合研究；肝、腎功能正常。排除標準：合并張力性氣胸、縱膈氣腫、肺大泡、肺囊腫、間質(zhì)性肺氣腫；合并活動性大出血或食管氣管瘺；過敏體質(zhì)。

1.2 方法

兩組均實施吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿等常規(guī)治療。在入院后，輔助患者取坐位或半臥位，雙腿下垂，給予高流量鼻導管吸氧4～8 L/min，建立靜脈輸液通道，靜脈注射呋塞米注射液(河北金磚藥業(yè)有限公司，國藥準字H13020899，規(guī)格 2 ml︰20 mg)20 mg，靜脈注射鹽酸氫嗎啡酮注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20217022，規(guī)格1 ml︰1 mg)3 mg。

對照組在常規(guī)治療基礎上靜脈推注注射用重組人腦利鈉肽(成都諾迪康生物制藥有限公司，國藥準字S20050033，規(guī)格 0.5 mg，500 U/瓶)1.5 μg/kg，在90 s內(nèi)推注完，然后以0.0075 μg/(kg·min)的速度持續(xù)泵入，連續(xù)用藥3 d；期間密切監(jiān)測患者的生命體征，適當調(diào)整注射用重組人腦利鈉肽劑量或加用升壓藥處理低血壓情況。

試驗組在對照組基礎上進行有創(chuàng)機械通氣治療，選擇上海醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)的SC-Y200型呼吸機，經(jīng)口氣管插管，并將氣管插管連接有創(chuàng)呼吸機，選擇輔助/控制通氣模式；設置參數(shù)：呼吸頻率12～16次/min，潮氣量為8～10 ml/kg，吸/呼比為1︰(1.5～2.0)，吸氧濃度(inspired oxygen fraction，F(xiàn)iO2)維持在40%～50%，初始吸氣正壓(inspiratory positive airway pressure，IPAP)從4 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)逐漸提高至6 cmH2O并維持，呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure，PEEP)從4 cmH2O開始逐漸提高至8 cmH2O并維持；在通氣期間若出現(xiàn)人機對抗，可給予適量鎮(zhèn)靜劑治療，機械通氣持續(xù)治療7 d。

1.3 評價指標

(1)血氣分析指標：分別于治療前及治療7 d后使用專用動脈采血針穿刺患者橈動脈取動脈血1～2 ml，經(jīng)抗凝處理后立即送檢；使用血氣分析儀(武漢明德生物科技股份有限公司，PT1000型)測定動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)及動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2)。(2)心功能：分別于治療前及治療7 d后采用美國惠普公司生產(chǎn)的5000型號彩色多普勒超聲診斷儀檢測兩組的左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)水平。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組血氣分析指標比較

治療前，兩組PaO2、PaCO2比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療7 d后，兩組PaO2均高于治療前，PaCO2均低于治療前，且試驗組PaO2高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組血氣分析指標比較

2.2 兩組心功能指標比較

治療前，兩組LVEF比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療7 d后，兩組LVEF均高于治療前，且試驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組心功能指標比較

3 討論

ALHF的病情進展快，在發(fā)病時患者的心輸出量減少，機體交感神經(jīng)興奮性增強，腎素-血管緊張素-醛固醇系統(tǒng)被激活，不斷加重了患者的心臟負荷及肺循環(huán)障礙。若不采取相應的措施對ALHF患者進行治療，可導致患者病情在1周內(nèi)惡化為慢性心力衰竭急性失代償，甚至導致其病死，不利于改善患者的預后。因此，及早實施科學的治療至關重要。

臨床針對ALHF患者多實施綜合治療，在常規(guī)吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿的基礎上需防止和延緩心室重構的發(fā)展，積極改善患者的心功能。注射用重組人腦利鈉肽是通過DNA技術合成的生物制劑，與內(nèi)源性多肽有共同的氨基酸序列和空間結(jié)構，能發(fā)揮協(xié)同作用機制。注射用重組人腦利鈉肽在給藥后能均衡擴張全身血管，尤其是冠狀動脈和肺動脈，從而降低心臟前、后負荷，降低肺血管阻力，可提升患者的肺順應性；且該藥能通過抑制腎小管對鈉的重吸收而發(fā)揮利尿作用；此外，注射用重組人腦利鈉肽是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的拮抗劑，能通過拮抗交感神經(jīng)興奮來降低心臟循環(huán)血量，起到逆轉(zhuǎn)心肌重構及代償性心臟保護作用，有效改善患者的心功能[5]。但ALH患者伴有不同程度的肺循環(huán)淤血，氣道阻力可進行性增加，肺部過度充氣可形成內(nèi)源性呼氣末正壓，增加呼吸做功引起的呼吸肌疲勞，單純實施注射用重組人腦利鈉肽治療往往無法達到預期的改善肺循環(huán)障礙的效果，需尋求有效的輔助治療措施。有研究表明，有創(chuàng)機械通氣是治療ALHF患者的有效措施，能降低患者呼吸做功，改善其肺通氣功能[6]。本研究結(jié)果顯示，治療7 d后，試驗組PaO2高于對照組，PaCO2低于對照組，試驗組LVEF均高于對照組，表明有創(chuàng)呼吸機聯(lián)合注射用重組人腦利鈉肽治療ALHF患者能有效改善其血氣分析指標及心功能。分析其原因為，有創(chuàng)機械通氣能通過增加肺泡內(nèi)壓，減少肺水腫時液體的外滲，迅速改善氧彌散，起到糾正低氧血癥和酸中毒及減少呼吸做功的作用；聯(lián)合注射用重組人腦利鈉肽治療可顯著的減輕呼吸肌疲勞，緩解肺循環(huán)障礙，利于改善患者的血氣分析指標；且合理使用PEEP能不斷增加胸腔內(nèi)壓力，降低靜脈回流血量，提高心輸出量，聯(lián)合注射用重組人腦利鈉肽治療能更好的減輕左心室前負荷，改善衰竭左心室的充盈程度，從而改善患者的心功能[7]。

綜上所述，有創(chuàng)呼吸機聯(lián)合注射用重組人腦利鈉肽治療可調(diào)節(jié)ALHF患者的血氣分析指標，改善其心功能。