劉劍，李躍祥

天津市西青醫(yī)院 (天津 300380)

硬膜外麻醉又被稱為硬膜外間隙阻滯麻醉，指將局部麻醉藥物注入硬膜外腔，發(fā)揮脊神經(jīng)根阻滯作用，使其支配區(qū)域暫時麻痹[1]。目前，臨床麻醉常選用的藥物為羅哌卡因等長效酰胺類局部麻醉藥物，該類藥物在硬膜外麻醉手術(shù)中的應(yīng)用效果較好。既往研究及臨床實踐顯示，單純使用羅哌卡因時的麻醉效果存在明顯不足，藥物起效相對較慢，對硬膜外麻醉手術(shù)產(chǎn)生一定影響[2-3]。本研究旨在探討羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼行硬膜外麻醉的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2019年5月在我院擇期行硬膜外麻醉手術(shù)治療的90例患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和試驗組，每組45例。對照組男25例，女20例；年齡21～65歲，平均(43.4±4.5)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists，ASA)分級[4]，Ⅰ級25例，Ⅱ級20例；手術(shù)方式，胃腸道手術(shù)15例，肝膽手術(shù)13例，泌尿系統(tǒng)手術(shù)9例，婦科手術(shù)8例。試驗組男26例，女19例；年齡20～64歲，平均(43.1±4.8)歲；ASA分級，Ⅰ級27例，Ⅱ級18例；手術(shù)方式，胃腸道手術(shù)16例，肝膽手術(shù)12例，泌尿系統(tǒng)手術(shù)10例，婦科手術(shù)7例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：選用硬膜外麻醉；ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；自愿參與本研究，患者及家屬均對研究知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有研究所用藥物禁忌證或過敏史；伴有嚴(yán)重心腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病、糖尿?。淮嬖谥匾K器(肺、心、肝等)功能障礙；伴有認(rèn)知障礙、精神性疾病，無法良好配合治療。

1.2 方法

兩組麻醉方式均為硬膜外麻醉。麻醉前0.5 h給予患者0.1g苯巴比妥鈉(天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020381，規(guī)格 0.1 g/支)、0.5 mg阿托品(天方藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H41020291，規(guī)格 1 ml︰0.5 mg)肌內(nèi)注射，患者進入手術(shù)室后，建立靜脈通道，并靜脈注射乳酸格林氏液(安徽環(huán)球藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20043020，規(guī)格 500 ml)劑量為5～10ml/(kg·h)，密切觀察患者生命體征相關(guān)指標(biāo)變化情況?；颊弑３诌m當(dāng)手術(shù)體位，于L1～2間隙行直入法硬膜穿刺，硬膜外給予3ml利多卡因(國藥集團容生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20043676，規(guī)格 5 ml︰0.1 mg)；等待300s后仔細(xì)觀察患者是否出現(xiàn)全脊麻等異常，若無異常保持原體位硬膜外腔注射利多卡因0.5 ml，追加量≤10ml。

在上述基礎(chǔ)上，對照組再給予羅哌卡因(齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052716，規(guī)格 10 ml︰75 mg)麻醉：將10 ml羅哌卡因加入1 ml的0.9%氯化鈉注射液中，作為后期追加藥物。試驗組給予羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054256，規(guī)格 5 ml︰250 μg)麻醉：羅哌卡因劑量、用法與對照組相同，舒芬太尼追加劑量為10 μg。

手術(shù)過程中嚴(yán)密觀察兩組的心率、血壓水平變化，若患者心率<55次/min時給予阿托品；血壓水平<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時靜脈注射麻黃堿6 mg(成都倍特藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H32021530，規(guī)格 30 mg/支)。

1.3 臨床評價

比較兩組麻醉效果、不同時間點疼痛程度、術(shù)后心率和血壓水平，以及麻醉總有效率和不良反應(yīng)發(fā)生率。(1)通過針刺法觀察并記錄患者疼痛消失平面，評估感覺阻滯效果：給藥后0.5 h使用鎮(zhèn)靜程度警覺/鎮(zhèn)靜評分(the observer′s assessment ofalertness/sedation scale，OAA/S評分)≥4分為完全清醒，<4分為應(yīng)答反應(yīng)遲鈍，評估鎮(zhèn)靜效果。使用改良分娩鎮(zhèn)痛評分(Bromage評分[6])≤2分為不能彎曲踝關(guān)節(jié)，>2分為不能抬腿，行運動阻滯評估；硬膜外使用藥物后0.5 h內(nèi)，每隔2 min測定1次感覺阻滯平面，主要記錄患者感覺阻滯平面達T12(麻醉起效時間)、T10(麻醉平面達到第10胸椎高度水平)的時間以及平面達第6胸椎高度水平時間；鎮(zhèn)痛持續(xù)時間(給藥至術(shù)后傷口開始有疼痛感時間)。(2)選取視覺模擬評分法(visual analogue scale/score，VAS)[7]評估患者麻醉后5、10、15、20 min時疼痛程度，0分為無疼痛感；≤3分為存在輕微疼痛感，可忍受；4～6分為存在明顯疼痛感，睡眠受到影響，尚可忍受；>6分為存在強烈疼痛，無法忍受。(3)觀察患者術(shù)后心率、血壓水平。(4)麻醉總體效果評估[8]：肌肉大致或完全松弛，鎮(zhèn)痛良好，術(shù)中行肌肉牽拉無疼痛感，手術(shù)順利進行為顯效；肌肉松弛狀態(tài)及鎮(zhèn)痛效果良好，肌肉牽拉疼痛程度減少50%～90%，患者可忍受，手術(shù)可順利進行為有效；鎮(zhèn)痛效果未能達到上述標(biāo)準(zhǔn)，肌肉牽拉疼痛明顯，無法忍受，手術(shù)實施受影響為無效；總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(5)觀察患者麻醉藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較

試驗組感覺阻滯達T12、T10及最高平面時間均短于對照組，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組給藥0.5h時OAA/S評分、Bromage評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組麻醉效果評估相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組不同時間點疼痛程度及術(shù)后心率、血壓水平比較

麻醉5、10、15、20 min時，試驗組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗組術(shù)后心率及舒張壓、收縮壓水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組不同麻醉時間點VAS評分、術(shù)后心率及血壓比較

2.3 兩組麻醉總有效率及不良反應(yīng)比較

試驗組麻醉總有效率明顯高于對照組，瘙癢、惡心嘔吐等不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3、表4。

表3 兩組麻醉總有效率比較

表4 兩組不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

硬膜外麻醉是在下肢、泌尿、婦產(chǎn)等手術(shù)中普遍應(yīng)用的麻醉方式。在麻醉過程中，注入藥物5～10 min后，穿刺處上下2～3級段支配區(qū)域皮膚可出現(xiàn)感覺遲鈍，20 min后阻滯范圍逐漸擴大，可有效發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，進而保證手術(shù)順利進行[9]。既往研究顯示，選用硬膜外麻醉方式時需聯(lián)合多種麻醉藥物才能獲得理想的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果[10]。

羅哌卡因與舒芬太尼均為目前手術(shù)治療中普遍應(yīng)用的麻醉藥物。羅哌卡因為近年來逐漸被廣泛應(yīng)用的一種新型長效酰胺類局部麻醉藥物，該藥物在應(yīng)用過程中藥效持續(xù)時間相對較長，表現(xiàn)出良好的運動、感覺分離阻滯特性，在發(fā)揮麻醉效果的同時可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，且不會對心血管、中樞神經(jīng)造成明顯損傷，在硬膜外麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛中逐漸被廣泛應(yīng)用[11]。臨床研究結(jié)果顯示，羅哌卡因使用濃度不同，獲得的麻醉效果也存在明顯差異，低濃度藥物可獲得運動、感覺神經(jīng)分離阻滯效果，高濃度藥物可獲得運動、感覺神經(jīng)深度阻滯效果[12]；且無論選用高濃度還是低濃度藥物，均不會對患者內(nèi)臟神經(jīng)產(chǎn)生完全阻滯，但該藥物單獨使用時起效速度相對較慢，鎮(zhèn)痛效果有待進一步提高。Li等[13]報道指出，硬膜外麻醉中羅哌卡因與其他麻醉藥物聯(lián)合使用可獲得更理想的麻醉效果，且不會增加麻醉藥物不良反應(yīng)。舒芬太尼是臨床中應(yīng)用廣泛的嗎啡類中樞鎮(zhèn)痛藥，在芬太尼家族中，其鎮(zhèn)痛效果最強。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛機制主要表現(xiàn)為激活C傳入末梢阿片受體，對電壓-門控性鈣內(nèi)流產(chǎn)生有效抑制，進而促進谷氨酸、P物質(zhì)等初級傳入神經(jīng)末梢興奮性遞質(zhì)的釋放明顯減少，最終產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[14]。本研究中，試驗組在硬膜外麻醉中同時使用羅哌卡因、舒芬太尼，結(jié)果顯示，試驗組感覺阻滯到達T12、T10及最高平面時間均短于對照組，鎮(zhèn)痛持續(xù)平長于對照組；兩組OAA/S評分、Bromage評分無顯著差異；試驗組麻醉5、10、15、20 min時，VAS評分均低于對照組；該結(jié)果表明羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼使用可有效提高麻醉效果，降低患者疼痛程度。究其原因可能是，舒芬太尼作為一種μ受體激動藥，具有較高脂溶性，應(yīng)用過程中極易通過血腦屏障及神經(jīng)細(xì)胞膜，在鞘內(nèi)作用于脊髓表面阿片受體發(fā)揮顯著鎮(zhèn)痛作用，獲得理想麻醉效果；該藥物可對神經(jīng)細(xì)胞、血腦屏障產(chǎn)生有效抑制作用，明顯減少內(nèi)臟遭受刺激；羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼使用時可發(fā)揮協(xié)同增效作用，不僅有效增強神經(jīng)阻滯效果，還可顯著提高麻醉效果，加快藥物起效速度，延長鎮(zhèn)痛時間，提高總體麻醉效果。本研究結(jié)果顯示，試驗組麻醉總有效率高于對照組，術(shù)后心率、血壓均更低，與馮定祥等[15]研究結(jié)果相似。該結(jié)果進一步表明，羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼行硬膜外麻醉可獲得更理想的麻醉及鎮(zhèn)痛效果，有效減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。試驗組麻醉藥物相關(guān)不良反應(yīng)低于對照組，表明兩種藥物聯(lián)合使用能減少藥物不良作用，對患者術(shù)后總體康復(fù)效果具有重要意義。分析原因可能是，使用常規(guī)劑量的舒芬太尼不會對患者心血管系統(tǒng)造成嚴(yán)重影響，不會引發(fā)呼吸抑制；同時使用兩種藥物可明顯減少血管活性藥物、麻醉藥物的使用劑量，因此可減輕藥物毒副作用。

綜上所述，硬膜外麻醉中聯(lián)合使用羅哌卡因、舒芬太尼，可有效提高麻醉、鎮(zhèn)痛效果，減少藥物不良反應(yīng)，麻醉有效性及安全性明顯提高。