葉舫航

成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610075

麻杏甘石湯載于《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第62條“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”，以及第162條“下后不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯”。一般認(rèn)為麻杏甘石湯主治太陽病汗下之后，邪熱雍肺所生之咳喘，功能清宣肺熱、肅肺平喘。艾華等［1］的統(tǒng)計(jì)分析顯示，應(yīng)用麻杏甘石湯的367例醫(yī)案中，出現(xiàn)了34種中醫(yī)病名及37個(gè)西醫(yī)病種，麻杏石甘湯證或不能僅從邪熱壅肺理解。筆者跟診期間梁師談及麻杏甘石湯證實(shí)屬陽明，麻杏甘石湯證內(nèi)涵實(shí)可進(jìn)一步探索。筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)，試討論麻杏甘石湯主治陽明證一說。

1 “無大熱”的提示

麻杏石甘湯兩條文相列，除了起病是由于用汗、下二法的不同，余文大體相類，主要描述的證候是“汗出而喘”以及“無大熱”。自仲景起各注家醫(yī)家對“無大熱”的解釋有所不同，大體上有如下幾類意見：

其一認(rèn)為，“無大熱”是邪熱在里而無表熱。明代醫(yī)著《傷寒論條辨》云：“無大熱者，郁伏而不顯見也”［2］。尤在涇也在《傷寒貫珠集》中說到：“邪不在肌腠”［3］。另如陳慎吾《傷寒方證藥證指要》中云：“無大熱者，言表無大熱”［4］。

其二認(rèn)為，“無大熱”為表邪仍盛而里無大熱。如成無己言：“有大熱者，內(nèi)熱氣盛；無大熱者，表邪必甚”［5］。清代喻嘉言云：“其表邪實(shí)盛可知”［6］。

其三認(rèn)為，“無大熱”用于區(qū)別陽明腑實(shí)證。如明代醫(yī)家盧之頤提出應(yīng)當(dāng)“謂之無痞滿燥實(shí)堅(jiān)之大熱”。他認(rèn)為，麻杏甘石湯的汗出而喘但無大熱與白虎湯之喘渴大汗相類同，但又“無煩渴”之證［7］。

筆者贊同上文第三種觀點(diǎn)。“無大熱”，并非是表熱已無或表熱為甚，而是用于鑒別陽明腑實(shí)證的蒸蒸發(fā)熱、身熱、惡熱、潮熱等“有大熱”。根據(jù)劉渡舟臨床觀察，麻杏石甘湯所治喘常有發(fā)熱，甚至是高熱難退，不能簡單地按在表有熱無熱概括［8］。曹穎甫《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》中記載該方醫(yī)案中，患者的臨床表現(xiàn)有不出現(xiàn)惡風(fēng)寒的患者，也有出現(xiàn)的患者，并認(rèn)為是“由郁而發(fā)”。由此來看，用有無表熱理解“無大熱”較為偏頗［9］。那么仲景寫“無大熱”，其實(shí)是言在陽明中未出現(xiàn)化燥成實(shí)、里熱亢盛的局面。較為直觀地將其與陽明腑實(shí)證中燥屎阻滯氣機(jī)，上迫于肺的咳喘區(qū)分開來，如承氣湯類所治的腹?jié)M而喘、直視微喘、喘冒、喘滿等。此外又參照盧氏所說，麻杏甘石湯與白虎湯所治咳喘類似而又不同。

2 太陽太陰為開，陽明為闔

陰陽是萬物之始。陳無擇云：“天有六氣，人以三陰三陽而上奉之”（《三因極一病證方論·三因論》），“陰陽四時(shí)者……逆之則災(zāi)害生，從之則苛疾不起”（《素問·四氣調(diào)神大論》）。人體陰陽協(xié)系功能的正常維持與否與疾病的發(fā)生關(guān)系密切?！端貑枴り庩栯x合論》中載：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞……”太陽、陽明、少陽分別為外門的閂、扇、軸，而太陰、厥陰、少陰分別為內(nèi)門的閂、扇、軸［10］。這是人體陰陽氣化功能體現(xiàn)的取象比類的概括。人體三陰三陽升降出入功能的變化對于理解為何麻杏甘石湯可從陽明論治咳喘有著指導(dǎo)意義。

2.1 太陽開機(jī)“開”是指氣盛從而離前位而出。從陰出，至于陽；或由陽出，而至于陰。太陽即巨陽，太陰即至陰。《素問·陰陽離合論》曰：“太陰根起于隱白，名曰陰中之陰”，其氣盛至極則開，陰陽氣的運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)［11］。

人體生理狀態(tài)之下，太陽作為三陽外門的門閂，必須保證外門開啟而發(fā)揮其“開”的功能?！巴庹邽殛枺瑑?nèi)者為陰”（《素問·陰陽離合論》）。陽出為太陽之開，門閂打開，衛(wèi)氣便能夠從里而出表，從陰走陽，發(fā)揮衛(wèi)外、溫分肉、司腠理開合以及氣化的功能。若太陽開機(jī)功能失調(diào)，開的功能低下，則會門閂反鎖，衛(wèi)陽外出的趨勢郁遏，陽氣郁表，出現(xiàn)太陽表實(shí)證。開機(jī)受限，氣化功能失司，水液代謝失常，出現(xiàn)《傷寒論》太陽病篇中的水、飲等證。若門閂常開不鎖，腠理須合不合，汗液外泄，則陰液陽氣外散勢高，可見虛證或虛實(shí)夾雜。

2.2 陽明闔機(jī)“闔”是閉合、收攏的意思?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分姓f“兩陽合明”。此陽氣最盛，陽極陰生，陰陽交感，陽入為陽明之闔。陽明后承太陰行使開機(jī)，陽氣開始斂藏。正如清代石壽棠云“陽明合于二陽之間……收納陽氣，故為闔”［12］。陽明主持門扇的關(guān)閉，影響氣機(jī)的收降，而后隨著收降，陽氣的運(yùn)動(dòng)逐漸減弱，門扇“闔”的程度決定陽氣收降的程度。陽明之位屬胃與大腸，如《靈樞·根結(jié)》中“闔折氣無所止息……邪氣居之也”，其病理特點(diǎn)是不降與不收。陽明闔機(jī)太過、門扇閉合過密，陽明之氣不降，有形物質(zhì)結(jié)聚，可成陽明實(shí)證；陽明之氣不收，陽氣驁張，陽熱過盛，可成陽明熱證。畢偉博等［13］研究發(fā)現(xiàn)，肺亦為“闔”藏，其病機(jī)與前述相一致。肺象陽明燥金，病發(fā)于不闔，治節(jié)無主，清肅失司，宣降失職。

2.3 太陰開機(jī)太陰是三陰內(nèi)門的門閂?！疤幹埃魂柮鳌保ā端貑枴り庩栯x合論》）。在陽明的正常功能下，入陰為太陰之開，陽氣至太陰入陰分而生陰，化生營氣。只有太陰處于保持正?！伴_”的功能，營氣才能按經(jīng)序正常偱行，“營周不休，五十而復(fù)大會”?！爸猩矶厦粡V明，廣明之下名曰太陰”（《素問·陰陽離合論》）。人體軀干中部以上前面屬陽的部位即為廣明，即胸肺宗氣之居所，其下屬太陰。陽明胃游溢精氣在前，輸精上至脾在后，水谷下傳至腸腑，按解剖部位及小腸“受盛之官，化物出焉”的功能來看，此處腸腑應(yīng)以小腸為主［13］，而陽明又在太陰之前，故脾、小腸舉太陰開機(jī)。太陰開機(jī)功能失調(diào)，門閂不開，則從三陽入于陰的陽氣受限，陽氣衰少，出現(xiàn)太陰虛弱、運(yùn)化失司的表現(xiàn)。如“開折則倉廩無所輸膈洞”（《靈樞·根結(jié)》），出現(xiàn)飲食格拒、洞泄，隨后可導(dǎo)致陽明闔機(jī)功能也相對減弱，下降不利，出現(xiàn)陽明的積滯甚或化熱。而門閂常開不閉鎖時(shí)，亦有其病理意義。此需與太陰之前陽明失闔相關(guān)聯(lián)，系太陰開機(jī)在陽明影響下的相對功能失調(diào)，陽明闔機(jī)太過，陽氣收降不利，太陰未鎖，故注入太陰之氣升散之勢較甚，包括麻杏甘石湯所治的陽明咳喘，“實(shí)則陽明，虛則太陰”可參。

3 太陽陽明合病咳喘，麻黃湯主之

3.1 方證區(qū)別《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第36條寫道：“太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯?！眱山?jīng)及以上的證候出現(xiàn)，謂之合病。麻黃湯證有無汗而喘，陽明發(fā)病也可見咳喘，如腹?jié)M而喘。胡希恕認(rèn)為，腹?jié)M而喘的本質(zhì)是胃腸蓄滿擠壓橫膈膜所致［14］。但該條原文言“喘而胸滿者，不可下”，說明此陽明病異于腑實(shí)證用下法，若是白虎陽明熱證，麻黃湯則如同抱薪救火。

3.2 開闔分析依照前文討論的開闔思路，梳理此二陽咳喘在身體里的氣化演變。太陽之為病，方用麻黃湯，可見有太陽表實(shí)證。風(fēng)寒襲表，太陽失開，門閂閉鎖，陽氣不得出外，衛(wèi)陽郁遏在表；津氣不能蒸化為汗，必有所歸。陳潮祖［15］認(rèn)為，表衛(wèi)郁閉，津氣不能正常輸皮毛，在外津氣不得泄越，津氣便從食管上端夾層內(nèi)歸胃腸。內(nèi)歸的津氣太過是陽明變化的起因。太陽受邪的同時(shí)陽明失闔，陽氣不得收降，胃中津氣滯留，經(jīng)胃游溢輸于脾。陽明失闔，太陰仍開未閉，脾順接的陽氣升散勢更盛，津氣沖逆，上入于肺。肺合皮毛，太陽受邪，肺難獨(dú)安，肺失宣降，治節(jié)功能降低，致肺津氣不能完全下布。明代張遂辰闡釋為心下滿為實(shí)，陽氣壅而逆［16］，胡希恕提出“胸部內(nèi)壓增高”而出現(xiàn)胸滿［14］。另外，津氣若下傳腸腑過多，腸腑傳導(dǎo)轉(zhuǎn)化失司，也能出現(xiàn)非葛根湯的下利。范中林就記錄了太陽陽明合病泄瀉，治以麻黃湯的醫(yī)案［17］。圖例分析見圖1。

圖1 麻黃湯方證分析

若要從陽明論治咳喘，筆者認(rèn)為太陽病第37條的地位非常關(guān)鍵，借此可反映麻杏甘石湯所治之喘?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中言第36條咳喘“證兼陽明”。今人若遇此等證時(shí)，由于“稟賦薄弱，嗜好日多”，往往陽盛，麻黃湯不宜用，應(yīng)易方中桂枝為薄荷，熱稍劇、大便不通者“加生石膏”［18］。曹穎甫也在《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》中說：“麻杏甘石湯為麻黃湯之反面”［9］。

4 麻杏甘石湯走陽明開闔分析

根據(jù)張錫純的闡述，治陽明咳喘時(shí)，麻杏甘石湯可由麻黃湯裁變而來。曹穎甫另提到“攻實(shí)雖同，寒熱不一”［9］。李小波等［19］認(rèn)為麻杏甘石湯方證是太陽過后、陽明里大熱大實(shí)形成之前的階段，對麻杏甘石湯走陽明的分析需要以上文麻黃湯治太陽陽明合病咳喘為基礎(chǔ)，發(fā)展至從陽明論咳喘。

4.1 證候分析太陽失開，陽明失闔，喘而胸滿，麻黃湯主之。一般的醫(yī)家不識陽明尚未結(jié)實(shí)，遵照仲景一貫的治法，先解表后攻里，為防傷津，先用桂枝湯解表，后用承氣湯攻里［20］；或忽略太陽而認(rèn)為里結(jié)已成，直接攻下，于是便有了發(fā)汗或下后麻杏甘石湯證的變化。而后太陽開機(jī)不同程度的恢復(fù)，陽明不闔益甚，陽氣更加不能收降，氣化功能失司。陽明陽氣扈張，津氣滯留陽明，受盛陽的作用，化熱漸成，但胃中燥熱不盛，尚且不能成實(shí)，津氣變得濁厚。尤在涇道：“飲水多，必喘”［3］。陽明失闔，胃不降濁，胃游溢精氣上輸于脾，太陰門閂未鎖，順接陽明盛陽，轉(zhuǎn)入于陰的部分有限，在太陰為陽偏亢陰偏弱，太陰經(jīng)氣以升為順，脾氣散精上歸于肺，而陽氣升散過旺，津氣沖逆上肺，輸達(dá)于肺的濁厚津氣超過肺正常程度通調(diào)水道的功能，為太過。津氣壅盛，變?yōu)樗嫴±懋a(chǎn)物，郁而化熱。如《溫病條辨·下焦》曰“喘咳息促，吐稀涎……是為熱飲，麻杏甘石湯主之”。陳潮祖也認(rèn)為系津壅在肺，變化為熱［15］。肺藏失闔，氣機(jī)不降不收，逆亂發(fā)為咳喘，正如“喘咳者，是水氣并于陽明也”（《素問·示從容論》）。飲熱壅肺，肺在表合皮毛，熱勢外發(fā)，其人發(fā)熱，太陽為開，腠理開放，陽加于陰，汗外泄，若風(fēng)寒新客或余邪為盡，太陽失開，腠理閉塞，陽不出表，衛(wèi)陽郁遏，肌表失溫，可見惡風(fēng)寒、無汗。太陽門閂的開放取決于里熱和外寒影響毛竅閉郁的程度。濁厚津氣下傳小腸，小腸行使太陰開機(jī)，小腸主液，泌別清濁，因陽明失闔，陽氣升散，小腸分清的功能相對加強(qiáng)，吸收過多的水液，為有余，隨后傳入陽明大腸的糟粕乏津，又因大腸失闔，氣機(jī)不降，肺與大腸相表里，肺中邪熱移于大腸，大腸不降，反致肺氣壅塞更甚。如此循環(huán)，三種因素同時(shí)作用，無水舟停、無風(fēng)舟停，故常出現(xiàn)大便秘結(jié)不通。陽明失闔是麻杏甘石湯證發(fā)展背后的關(guān)鍵病機(jī)，不僅占胃、肺和大腸三個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)，而且涉及到脾、小腸的功能。

4.2 方藥分析麻杏甘石湯的組成為“麻黃四兩、杏仁五十個(gè)、甘草二兩、石膏半斤”，與麻黃湯僅有一味之別?！奥辄S湯為寒實(shí)，麻杏甘石湯為熱實(shí)”［9］。

麻黃辛溫微苦，有疏風(fēng)散寒、止咳平喘、利水消腫之功。《本草正義》云：“麻黃清輕上浮，專疏肺郁，宣泄氣機(jī)，雖曰解表，實(shí)為開肺，雖曰散寒，實(shí)為泄邪……溫?zé)嵋酂o不賴之宜通”［21］。雖藥性與病性不符，但麻黃宣泄氣機(jī)，恢復(fù)肺功能，使治節(jié)有主，水道通調(diào)，水津不郁，津氣得泄不再壅滯于肺?！侗静萸笳妗酚涊d麻黃可以“散肺經(jīng)火郁之邪”［22］，恢復(fù)肺藏闔機(jī)，止咳逆上氣，發(fā)揮理肺行滯利水的作用［15］。若太陽有余邪或新客邪氣，太陽失開者，麻黃亦能恢復(fù)太陽開機(jī)。

杏仁味甘，苦微溫，方用五十枚?！端貑枴げ貧夥〞r(shí)論》云桂枝：“肺苦氣上逆，急食苦以瀉之?！笨辔督敌?，有助于津氣順降?！堕L沙藥解》中提到，杏仁可降沖逆、瀉壅阻：“種種功效，緣其降濁消郁之能事也”［23］，其質(zhì)多脂，可潤腸通便。李中梓認(rèn)為，杏仁可治“胸中氣逆而喘嗽，大腸氣秘而難便……大腸則共肺為傳送者也”［24］。桂枝兼降肺與大腸之闔機(jī)，其味甘，稟地中正之土味，可入太陰［25］，苦以抑太陰氣機(jī)升散，調(diào)節(jié)太陰開機(jī)，作用在津氣上傳的中間路徑，減輕肺中津氣壅滯。

甘草味甘平?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言甘草：“主治五臟六腑寒熱之氣”［26］。姚球謂之可入肺，且“氣平，稟天秋涼之金氣……氣平可以清熱……氣平益肺”，以秋涼之金氣平肺之金氣［25］，有一定的止咳平喘的作用，并能入脾胃安固胃氣，調(diào)和諸藥，緩和麻黃的溫散和石膏的寒涼。

石膏辛寒。在《本草經(jīng)解》中記載其作用部位“得地西方燥金之味”而入于肺、胃、大腸，且“氣味降多于升，陰也”［25］?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載石膏主“心下逆氣驚喘”［26］。心下逆氣是謂邪在心下陽明，陽明之氣本該下行，但闔機(jī)已失，其氣上逆乘肺?！侗静萁?jīng)集注》有石膏專除腸胃中郁滯熱邪的描述［27］?！侗窘?jīng)逢原》言：“此藥能散陽明之邪熱，陽明邪熱下降，則太陰肺氣自寧”［28］。麻黃配石膏是本方配伍特點(diǎn)之一，《傷寒論》中有黃芩、黃連、桑白皮、梔子等清瀉肺熱的藥物。仲景在此不選其他而用石膏，恰是緣于石膏能瀉陽明熱邪，作用于胃、肺、大腸的闔機(jī)，順降胃腑郁滯津氣、肅降肺臟壅逆氣機(jī)、通降大腸秘結(jié)糟粕。圖例分析見圖2。

圖2 麻杏甘石湯方證分析

5 討論

《靈樞·經(jīng)脈》云手太陰肺經(jīng)，起于中焦，向下絡(luò)大腸，還循于胃口，上膈屬肺，肺經(jīng)經(jīng)氣又交于手陽明大腸，而足陽明胃經(jīng)下走行喉嚨后，入缺盆，下膈屬胃，形成了經(jīng)脈上的關(guān)系鏈條?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩疲骸瓣柮髡弑硪玻迮K六腑之海也，亦為之行氣于三陽。臟腑各因其經(jīng)而受氣于陽明。”“此皆聚于胃，關(guān)于肺”。陽明功能失調(diào)或病邪上傳，上干于肺，肺氣不降，發(fā)為咳喘。

原條文中“無大熱”將麻杏甘石湯證與陽明實(shí)證、陽明熱證相鑒別，同時(shí)又提示關(guān)系陽明。運(yùn)用“開闔樞”理論剖析理解，第36條麻黃湯所致太陽陽明合病的咳喘在乎于太陽開機(jī)與陽明闔機(jī)的失常，病變?yōu)楸硇l(wèi)津氣不能泄越，留滯胃腸。進(jìn)一步地，病變重心轉(zhuǎn)變?yōu)殛柮魇шH，體現(xiàn)在肺、胃、大腸，發(fā)展成麻杏甘石湯證，以胃腑津氣郁滯漸熱，肺津化熱，氣機(jī)壅逆，大腸腑氣不降為病變特點(diǎn)。在遣方用藥上，麻杏甘石湯緊密圍繞著恢復(fù)陽明闔機(jī)。麻黃宣肺行滯利水；配伍苦降質(zhì)潤的杏仁、辛寒清瀉的石膏，升降相因，清散相成；甘草調(diào)和諸藥，緩和偏性。四味并用，陽明闔機(jī)得降，諸證向愈。

在臨床上也已有麻杏甘石湯治療相關(guān)疾病的運(yùn)用?？禃造o［29］運(yùn)用麻杏甘石湯配合中藥貼敷治療咳嗽變異性哮喘，有效降低了其復(fù)發(fā)率。季紅英等［30］將麻杏甘石湯加味后用于治療痰飲伏肺化熱的小兒喘息性支氣管炎，也獲得了較好的治愈率。王燕青等［31］從陽明和少陰論治COPD合并Ⅱ型呼衰30例，運(yùn)用麻杏甘石湯合真武湯治療，取得80%的有效率。滿國玉［32］運(yùn)用麻杏甘石湯合真武湯，從陽明和少陰辨證治療COPD合并Ⅱ型呼衰，總有效率為96.77%。新冠肺炎診療方案（試行第七版）中病理觀察與尸檢顯示，肺泡腔內(nèi)見漿液、纖維蛋白滲出物，肺泡膈血管水腫，支氣管腔黏液及黏液栓形成［33］，這些征象或可提示陽明不闔，肺藏津氣壅滯。王傳池等［34］統(tǒng)計(jì)分析各地區(qū)新冠肺炎中醫(yī)藥診療方案得出結(jié)論，麻杏甘石湯出現(xiàn)頻次居多。韓晶巖［35］研究發(fā)現(xiàn)，麻杏甘石湯能有效降低肺微血管的滲出，改善肺間質(zhì)水腫，并認(rèn)為該方可能在新冠肺炎的治療中發(fā)揮積極的作用。從恢復(fù)陽明闔機(jī)方面認(rèn)識并使用麻杏甘石湯治療咳喘，可以深入挖掘經(jīng)方內(nèi)涵，分析咳喘病理病機(jī)改變，拓展經(jīng)方臨床應(yīng)用范圍，對于提高臨床療效有一定意義。

（感謝梁超教授在本文討論方向上的點(diǎn)撥以及建議）