羅卉 阮云洲 趙阿利 袁榮 何小謀 李仁忠

痰結(jié)核分枝桿菌檢查是利福平耐藥肺結(jié)核(RR-PTB)診斷和制定化療方案的重要依據(jù)，也是評(píng)價(jià)治療效果和治療結(jié)局的可靠指標(biāo)[1-2]。WHO推薦在RR-TB患者中采用痰分枝桿菌培養(yǎng)和涂片來(lái)監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)，痰培養(yǎng)監(jiān)測(cè)以每月1次為宜[3]?！吨袊?guó)結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范(2020年版)》[1]推薦RR-TB患者進(jìn)行隨訪(fǎng)痰抗酸桿菌涂片和痰分枝桿菌培養(yǎng)強(qiáng)化期應(yīng)每月1次，繼續(xù)期應(yīng)每2個(gè)月1次。近幾年，即使越來(lái)越多的醫(yī)生意識(shí)到需要依賴(lài)更加敏感的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)結(jié)果對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，RR-PTB患者隨訪(fǎng)痰的采集和監(jiān)測(cè)仍然遇到很多障礙。隨著治療的進(jìn)展，RR-PTB患者咳嗽、咳痰的癥狀逐漸消失，門(mén)診隨訪(fǎng)患者很難留取出高質(zhì)量的痰標(biāo)本甚至無(wú)法獲取痰標(biāo)本。因此，需要更多的關(guān)注痰標(biāo)本的獲取并關(guān)注痰的質(zhì)量，才可以提高RR-PTB治療的評(píng)價(jià)效率[4]。西安市胸科醫(yī)院耐藥結(jié)核科于2019年3月組建了患者關(guān)懷工作小組，通過(guò)分析門(mén)診隨訪(fǎng)RR-PTB患者未送檢痰標(biāo)本的原因，制定門(mén)診隨訪(fǎng)患者的關(guān)懷措施，以期提高門(mén)診RR-PTB患者隨訪(fǎng)痰標(biāo)本送檢率，取得了良好效果。

資料和方法

一、研究資料

1.研究對(duì)象：2019—2020年西安市胸科醫(yī)院耐藥結(jié)核科門(mén)診隨訪(fǎng)的RR-PTB患者。

2.納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》[5]標(biāo)準(zhǔn)診斷為肺結(jié)核的患者；符合RR-PTB診斷的患者；已開(kāi)始治療但距離完成全療程至少還需3個(gè)月以上的患者；出院后在門(mén)診隨訪(fǎng)的患者。臨床診斷和治療療程標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[5-6]。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重精神疾病的患者；因咯血等原因不能用力咳嗽的患者；拒絕接受關(guān)懷服務(wù)的患者。

二、干預(yù)方法

在常規(guī)門(mén)診診療的基礎(chǔ)上，實(shí)施以門(mén)診隨訪(fǎng)患者為中心的關(guān)懷服務(wù)，分兩個(gè)階段進(jìn)行。

1.第1階段：成立由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、3名咨詢(xún)員和主診醫(yī)生組成的患者關(guān)懷工作小組。采用頭腦風(fēng)暴法對(duì)門(mén)診隨訪(fǎng)的RR-PTB患者沒(méi)有送檢痰標(biāo)本的原因進(jìn)行討論，確定“痰檢頻率的相關(guān)規(guī)范不明確”“患者不知曉留痰的意義”和“未實(shí)施痰誘導(dǎo)技術(shù)”為主要原因并分別擬定3項(xiàng)關(guān)懷服務(wù)措施，包括培訓(xùn)每一位醫(yī)生和護(hù)士了解RR-PTB患者門(mén)診隨訪(fǎng)痰檢的時(shí)機(jī)和頻率，開(kāi)展門(mén)診隨訪(fǎng)患者咨詢(xún)服務(wù)，制定痰誘導(dǎo)技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范并培訓(xùn)咨詢(xún)員和護(hù)士。第一階段于2019年4—6月完成培訓(xùn)和預(yù)實(shí)驗(yàn)，2019年7—9月開(kāi)始具體實(shí)施。實(shí)施期間，門(mén)診患者需每月隨訪(fǎng)取藥1次，但是否應(yīng)進(jìn)行痰檢查則視療程而定。對(duì)當(dāng)月應(yīng)進(jìn)行痰檢查的納入患者，關(guān)懷工作小組提供3項(xiàng)關(guān)懷服務(wù)。

2.第2階段：根據(jù)第一階段2019年7—9月間門(mén)診患者隨訪(fǎng)痰標(biāo)本送檢情況，患者關(guān)懷工作小組對(duì)仍未送檢隨訪(fǎng)痰標(biāo)本的原因展開(kāi)進(jìn)一步的分析，確定“醫(yī)生沒(méi)有轉(zhuǎn)介咨詢(xún)”“特殊情況導(dǎo)致復(fù)診時(shí)間緊迫”和“門(mén)診咨詢(xún)時(shí)間短”為主要原因，并擬定了新增的3項(xiàng)關(guān)懷服務(wù)，包括門(mén)診隨訪(fǎng)患者預(yù)約和醫(yī)生轉(zhuǎn)介咨詢(xún)服務(wù)、患者離院前發(fā)放痰盒并輔以留痰指導(dǎo)、將隨訪(fǎng)檢查作為住院患者的重點(diǎn)咨詢(xún)內(nèi)容并建立以“出院患者復(fù)診率”作為住院咨詢(xún)員的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)。第2階段在繼續(xù)實(shí)施第1階段3項(xiàng)關(guān)懷服務(wù)的基礎(chǔ)上，新增了3項(xiàng)關(guān)懷服務(wù)，于2019年10—12月完成培訓(xùn)和預(yù)實(shí)驗(yàn)，受新型冠狀病毒肺炎疫情影響，2020年7月開(kāi)始具體實(shí)施。實(shí)施期間，門(mén)診患者需每月隨訪(fǎng)取藥1次，對(duì)當(dāng)月應(yīng)進(jìn)行痰檢查的納入患者，關(guān)懷工作小組提供6項(xiàng)關(guān)懷服務(wù)。

三、評(píng)價(jià)方法和指標(biāo)

(一)評(píng)價(jià)方法

采用干預(yù)前后對(duì)照的方法進(jìn)行比較分析。以關(guān)懷服務(wù)實(shí)施前(即采用常規(guī)門(mén)診痰標(biāo)本送檢的指導(dǎo))的2018年同期(2018年7—9月)與研究對(duì)象相同的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的患者作為對(duì)照組(127例)。關(guān)懷第1階段(2019年7—9月)接受3項(xiàng)關(guān)懷服務(wù)的患者作為觀(guān)察組1(249例)，關(guān)懷第2階段(2020年7—9月)接受6項(xiàng)關(guān)懷服務(wù)的患者作為觀(guān)察組2(239例)。分析3組患者的痰標(biāo)本送檢水平。

(二)評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.痰標(biāo)本送檢率：同期實(shí)際送檢痰標(biāo)本次數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)應(yīng)送檢痰標(biāo)本的次數(shù)×100%。

2.實(shí)際送檢痰標(biāo)本次數(shù)：成功采集到肉眼觀(guān)察質(zhì)、量均合格的痰液并送檢的次數(shù)。每月無(wú)論送檢的痰培養(yǎng)和痰涂片的標(biāo)本數(shù)量多少個(gè)，均視為1次標(biāo)本送檢。

3.應(yīng)送檢痰標(biāo)本次數(shù)：治療強(qiáng)化期每月為1個(gè)應(yīng)送檢次數(shù)，治療繼續(xù)期每2個(gè)月為1個(gè)應(yīng)送檢次數(shù)[1]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用“頻數(shù)”和“率(%)或構(gòu)成比(%)”進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩兩比較時(shí)，對(duì)α進(jìn)行卡方分割，以P<0.017為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者基本情況

對(duì)照組納入所有應(yīng)送檢痰的門(mén)診隨訪(fǎng)RR-PTB患者135例，排除7例咯血、1例有嚴(yán)重精神疾患，實(shí)際納入127例。觀(guān)察組1納入所有應(yīng)送檢痰的門(mén)診隨訪(fǎng)RR-PTB患者257例，排除3例咯血、1例有嚴(yán)重精神疾患、4例拒絕接受關(guān)懷，實(shí)際納入249例。觀(guān)察組2納入所有應(yīng)送檢痰的門(mén)診隨訪(fǎng)RR-PTB 患者244例，排除2例咯血、1例有嚴(yán)重精神疾患、2例拒絕接受關(guān)懷，實(shí)際納入239例。3組患者的一般資料見(jiàn)表1。

表1 三組患者的一般特征分布情況 [例(構(gòu)成比，%)]

二、關(guān)懷前后3組患者痰標(biāo)本送檢情況

1.總體痰標(biāo)本送檢情況：2018年7—9月期間，對(duì)照組納入患者共127例，其中應(yīng)接受1次痰檢、2次痰檢和3次痰檢的患者分別為58例(45.7%)、50例(39.4%)、19例(15.0%)，應(yīng)送檢總次數(shù)為215次，實(shí)際送檢77次，痰標(biāo)本送檢率為35.8%。觀(guān)察組1的患者共計(jì)249例，其中應(yīng)接受1次痰檢、2次痰檢和3次痰檢的患者分別為113例(45.4%)、117例(47.0%)和19例(7.6%)，應(yīng)送檢總次數(shù)為404次，實(shí)際送檢209次，痰標(biāo)本送檢率為51.7%。觀(guān)察組2患者共計(jì)239例，其中應(yīng)接受1次痰檢、2次和3次痰檢的患者分別為127例(53.1%)、112例(46.9%)和0例，應(yīng)送檢總次數(shù)為351次，實(shí)際送檢276次，痰標(biāo)本送檢率為78.6%。3組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=111.249，P<0.001)(表2)。

表2 三組患者總體痰標(biāo)本送檢情況

2.第1次接受關(guān)懷服務(wù)患者的痰標(biāo)本送檢情況：與未接受關(guān)懷服務(wù)的對(duì)照組相比(29.2%，38/127)，觀(guān)察組1和觀(guān)察組2中接受第1次關(guān)懷服務(wù)患者的痰標(biāo)本送檢率均有了明顯的提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為10.110和65.278，P值均<0.017)。同時(shí)，觀(guān)察組2的痰標(biāo)本送檢率比觀(guān)察組1有更進(jìn)一步的提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=36.106，P<0.001)(表3)。

表3 三組第1次接受關(guān)懷服務(wù)患者痰標(biāo)本送檢情況

三、重復(fù)關(guān)懷對(duì)痰標(biāo)本送檢水平的影響

表4 不同階段重復(fù)關(guān)懷后痰標(biāo)本送檢情況

討 論

痰標(biāo)本的采集和檢測(cè)對(duì)于結(jié)核病患者治療和管理的重要性已被廣泛關(guān)注，目前關(guān)于痰標(biāo)本的研究較多關(guān)注于痰結(jié)核分枝桿菌的檢測(cè)對(duì)于疾病的診斷價(jià)值。很少研究關(guān)注RR-PTB患者長(zhǎng)期隨訪(fǎng)過(guò)程中痰標(biāo)本采集率低、治療效果和結(jié)局評(píng)價(jià)困難的問(wèn)題，并基于患者的需求采取措施。及時(shí)隨訪(fǎng)患者治療過(guò)程中痰檢結(jié)果，不僅可以對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，還可以間接了解患者居家服藥期間的治療持續(xù)性。目前，隨訪(fǎng)痰標(biāo)本監(jiān)測(cè)的挑戰(zhàn)主要是患者沒(méi)有檢測(cè)痰標(biāo)本的意愿以及未能收集足夠的痰液[7]。本研究實(shí)施以患者為中心的關(guān)懷措施來(lái)提高痰標(biāo)本的送檢率，保證了治療效果評(píng)價(jià)的有效性和隨訪(fǎng)患者管理的質(zhì)量。

一、患者關(guān)懷可以提高門(mén)診隨訪(fǎng)RR-PTB患者痰標(biāo)本送檢率，第2階段關(guān)懷效果優(yōu)于第1階段

患者關(guān)懷是基于依從性評(píng)估結(jié)果而采取的健康教育和咨詢(xún)、治療管理、隨訪(fǎng)追蹤等綜合性干預(yù)措施，以達(dá)到提高患者依從性的目的[8]。對(duì)痰檢的認(rèn)知程度和咳痰技術(shù)的掌握直接影響了患者痰檢的依從性[9]。表2結(jié)果顯示，第1階段的關(guān)懷干預(yù)提供的門(mén)診隨訪(fǎng)患者咨詢(xún)服務(wù)、實(shí)施痰誘導(dǎo)技術(shù)等患者關(guān)懷措施可以使門(mén)診患者痰檢的依從性提高從而顯著提高痰標(biāo)本送檢率。Mathebula等[10]的研究亦表明，對(duì)患者提供現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)收集痰液、痰檢重要性和輔助咳痰方法的健康教育、痰誘導(dǎo)技術(shù)和痰檢結(jié)果追蹤等支持干預(yù)，是努力提高痰標(biāo)本采集率的關(guān)鍵因素，并且可以提高痰標(biāo)本的收集質(zhì)量。

同時(shí)，研究表明第2階段接受6項(xiàng)關(guān)懷措施的患者痰標(biāo)本送檢率明顯高于第1階段接受3項(xiàng)關(guān)懷措施的患者。新增的3項(xiàng)關(guān)懷措施中，對(duì)門(mén)診隨訪(fǎng)患者進(jìn)行預(yù)約復(fù)診并由醫(yī)生向患者轉(zhuǎn)介咨詢(xún)服務(wù)，不僅增加接受咨詢(xún)關(guān)懷的患者人數(shù)，而且使患者能夠信任并認(rèn)真對(duì)待咨詢(xún)員的建議，這有利于咨詢(xún)員及時(shí)有效地實(shí)施咨詢(xún)關(guān)懷?；颊咿D(zhuǎn)介是基于患者的個(gè)體化管理，醫(yī)生協(xié)調(diào)咨詢(xún)員與患者之間關(guān)系的過(guò)程依賴(lài)于醫(yī)生對(duì)咨詢(xún)員的知識(shí)和技能的信任[11]。另一方面，咨詢(xún)員將對(duì)患者評(píng)估和干預(yù)的結(jié)果反饋給醫(yī)生，便于醫(yī)生向隨訪(fǎng)患者進(jìn)行健康評(píng)估和療效評(píng)價(jià)。轉(zhuǎn)介過(guò)程不僅體現(xiàn)在醫(yī)生和咨詢(xún)員之間面對(duì)面的交流，還包括定期會(huì)議協(xié)調(diào)和個(gè)案討論，這可以使醫(yī)生和咨詢(xún)員獲取更多的患者治療信息并共享決策，從而改善患者的評(píng)估質(zhì)量，進(jìn)而促進(jìn)患者管理的連續(xù)性和專(zhuān)業(yè)的實(shí)踐改進(jìn)[12]?；颊唠x院前發(fā)放痰盒并輔以留痰指導(dǎo)也是根據(jù)患者需求而制定的一項(xiàng)關(guān)懷措施，便于可以咳出晨痰的患者在家留取痰并送檢，縮短門(mén)診患者的留痰干預(yù)時(shí)間，有利于提高患者配合的意愿。將隨訪(fǎng)檢查作為住院患者的重點(diǎn)咨詢(xún)內(nèi)容，主要是利用住院期間充足的時(shí)間，咨詢(xún)員和患者之間進(jìn)行充分的溝通，使患者理解定期痰檢的意義并掌握咳痰技巧，從而提高患者的痰檢意愿。

需要強(qiáng)調(diào)的是，第1階段的患者關(guān)懷措施中，設(shè)立門(mén)診咨詢(xún)員崗位，對(duì)門(mén)診患者提供咨詢(xún)服務(wù)并直視下協(xié)助患者留取痰標(biāo)本是幫助患者采集痰標(biāo)本的最基本要素。只有在保證這些措施有效實(shí)施的基礎(chǔ)上才能開(kāi)展醫(yī)生轉(zhuǎn)介、調(diào)整痰標(biāo)本采集流程以提前發(fā)放痰盒等第2階段的患者關(guān)懷措施。

二、重復(fù)關(guān)懷可以顯著提高關(guān)懷的實(shí)施效果

表4的結(jié)果表明，觀(guān)察組1和觀(guān)察組2的患者隨著接受關(guān)懷次數(shù)的增加，患者痰標(biāo)本送檢率均有提高，這說(shuō)明通過(guò)2次或3次的重復(fù)關(guān)懷可以提高痰標(biāo)本送檢率。反復(fù)的強(qiáng)化指導(dǎo)，提供持續(xù)性的關(guān)懷支持，更有利于患者掌握知識(shí)和技能，提高患者的依從性[13]。對(duì)于前次未送檢痰的患者，咨詢(xún)員需要從痰檢的必要性、咳痰知識(shí)和技巧方面強(qiáng)化關(guān)懷措施；而對(duì)于已有留痰經(jīng)歷的患者，由于對(duì)咳痰方法掌握較好，對(duì)上次送檢痰的行為有了積極的認(rèn)可，對(duì)本次良好的檢查結(jié)果有了積極的期待和更好的痰檢意愿[14]，因此，可以從正性強(qiáng)化上次的痰檢經(jīng)歷并及時(shí)反饋痰檢結(jié)果方面強(qiáng)化關(guān)懷措施。這也提示患者關(guān)懷是一項(xiàng)長(zhǎng)期的持續(xù)性的工作，多次強(qiáng)化患者關(guān)懷的措施應(yīng)根據(jù)門(mén)診隨訪(fǎng)患者需求，從而提高患者痰標(biāo)本送檢率。

必須注意的是，以上實(shí)施的門(mén)診患者關(guān)懷措施是在我院工作實(shí)際的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，這種方法的推廣需要結(jié)合自身的具體情況調(diào)整這些關(guān)懷措施。另一方面，為每一例門(mén)診患者提供一致的所有服務(wù)也是不切合實(shí)際的，所提供的患者關(guān)懷措施應(yīng)最大化的滿(mǎn)足患者的個(gè)人需求，這一點(diǎn)至關(guān)重要。本研究中僅對(duì)痰標(biāo)本的送檢率進(jìn)行評(píng)價(jià)，而未對(duì)痰標(biāo)本的合格情況進(jìn)行評(píng)估，也是本研究的不足之處。

綜上所述，實(shí)施患者關(guān)懷的措施，對(duì)提高門(mén)診RR-PTB患者隨訪(fǎng)痰標(biāo)本的送檢率具有良好的效果，且重復(fù)關(guān)懷的效果更佳。在患者關(guān)懷過(guò)程中，應(yīng)針對(duì)患者的需求提供個(gè)性化的關(guān)懷措施，且加強(qiáng)咨詢(xún)員與醫(yī)生的協(xié)調(diào)合作具有積極的促進(jìn)作用。本研究雖是針對(duì)門(mén)診隨訪(fǎng)RR-PTB患者痰標(biāo)本送檢的干預(yù)研究，但是對(duì)住院患者及普通的結(jié)核病患者治療管理同樣具有參考意義。

志謝感謝耐多藥結(jié)核病預(yù)防與管理項(xiàng)目(CAP-TB)為本研究中患者關(guān)懷服務(wù)提供的技術(shù)和資金支持！